Verificação do volume residual gástrico em unidade de terapia intensiva
Verificação do volume residual gástrico em unidade de terapia intensiva
Verificación del volumen residual gástrico en una unidad de terapia intensiva
Verification of gastric residual volumes by the nursing staff in an intensive
care unit
Satomi MoriI; Cláudia Satiko Takemura MatsubaII; Iveth Yamaguchi WhitakerIII
IEnfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São Paulo - UNIFESP
IIAluna do Mestrado de Saúde do Adulto da UNIFESP, Enfermeira da UTI do
Hospital do Coração - São Paulo
IIIEnfermeira, Docente do Departamento de Enfermagem da UNIFESP. E-mail do
autor:morisat@yahoo.com
1 Introdução
A avaliação do estado nutricional de quatro mil doentes internados em hospitais
da rede pública do Brasil, realizada pela Sociedade Brasileira de Nutrição
Parenteral e Enteral(1) em 1996, mostrou que 48,12% foram classificados como
desnutridos. O estudo salientou ainda que à medida que o período de internação
prolonga-se, aumentam os riscos para a desnutrição.
Os pacientes graves internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) merecem
uma atenção especial em relação ao estado nutricional. Tal precaução deve-se ao
fato de estarem totalmente dependentes para se alimentarem, por apresentarem
maior consumo das reservas energéticas e nutricionais em razão da própria
condição clínica e resposta a tratamento mais agressivo.
Vários fatores interferem na manutenção de uma nutrição adequada e podem estar
relacionados ao paciente, àdoença, ao tratamento e à terapia nutricional.
Aqueles que se referem ao paciente e à doença, mencionam a presença de náuseas,
vômitos, íleo paralítico, diarréia e mudança de hábitos alimentares. A
necessidade de longos períodos de jejum e maior consumo calórico-protéico para
realização de procedimentos são considerados fatores relacionados ao
tratamento. Quanto aos fatores sobre a terapia nutricional, encontram-se os que
prejudicam a sua continuidade como, por exemplo, a falha na comunicação entre
os profissionais que prestam assistência ao paciente grave(1,2).
Quando o paciente não consegue alimentar-se, adequadamente, por via oral,
outras vias alternativas podem ser utilizadas, se o trato digestivo estiver
íntegro poderá ser utilizada a via gástrica ou enteral para administrar a dieta
por sonda.
Na terapia nutricional gástrica ou enteral, a atuação da enfermeira é
fundamental e envolve vários aspectos do cuidado. Além do controle da infusão
das dietas e dos complementos, a enfermeira é responsável pelo estabelecimento
de acesso gástrico ou enteral, pela via oral ou nasal (1,3,4), incluindo, a
avaliação, o seguimento diário da evolução do estado nutricional dos pacientes.
O funcionamento e a manutenção dos equipamentos usados na terapia nutricional
também devem ser verificados pela enfermeira (5).
A observação do volume residual gástrico (VRG), antes de infundir a dieta, é
uma medida importante que possibilita conferir a posição da sonda, o volume e
características como: coloração, odor e textura que são fundamentais para a
tomada de decisão sobre a infusão da dieta. Volume residual alto tem sido
considerado um marcador de intolerância gástrica à terapia nutricional. Assim,
um dos fatores que interferem na oferta energética é a existência de débito
elevado do VRG(6).
Na prática diária em cuidados intensivos, percebe-se que a tomada de decisão
para a infusão da dieta, mediante a avaliação do VRG aspirado pela SNG, varia
de uma equipe de enfermagem para outra. As condutas modificam-se desde a
interrupção temporária da infusão da dieta, manutenção da SNG aberta ou
fechada, até a infusão da mesma em diferentes quantidades obtidas de VRG, o que
indica, aparentemente, a inexistência de um critério claramente estabelecido. A
falha na determinação desses critérios pode levar ao aproveitamento inadequado
da dieta, dos eletrólitos presentes na estase gástrica, colaborando para o
aumento dos índices de desnutrição hospitalar pelo fato dos pacientes graves
apresentarem-se em condições de intenso catabolismo.
Diante dessa prática e considerando os motivos, que podem favorecer o
surgimento de distúrbios gastrointestinais, realizou-se este estudo, com a
finalidade de analisar as condutas da equipe de enfermagem relacionadas à
verificação do VRG em pacientes internados na UTI e oferecer subsídios para uma
prática segura quanto à infusão da dieta pela SNG.
2 Objetivos
- Verificar se o VRG é avaliado pela equipe de enfermagem da UTI, antes de
administrar a dieta por SNG.
- Verificar a conduta da equipe de enfermagem da UTI para infundir a dieta por
SNG na presença do VRG.
3 Material e método
Este estudo descritivo sobre VRG e a conduta da equipe de enfermagem antes de
infundir a dieta por SNG foi realizado na UTI geral de um Hospital
Universitário de porte extra-grande, localizado no Município de São Paulo. No
período da coleta de dados, a UTI possuía 14 leitos ativos.
A população constituiu-se de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem
que prestavam assistência direta aos pacientes. Entre os 16 enfermeiros foram
incluídos 14, visto que dois exerciam função, essencialmente, gerencial, sem o
caráter de assistência direta ao paciente. Todos os técnicos (7) e auxiliares
de enfermagem (43) foram incluídos.
A coleta de dados foi realizada, após a obtenção da autorização da Chefia de
Enfermagem e Médica da UTI e da aprovação do Comitê de Ética da Instituição. O
Termo de Consentimento Livre e esclarecido foi obtido de todos os que
participaram do estudo.
O procedimento de coleta de dados envolveu duas etapas, descritas a seguir:
Etapa_I: Nesta fase, a rotina diária da equipe de enfermagem para administração
da dieta em pacientes que possuíam SNG, foi observada com base em roteiro
estruturado. As observações foram realizadas em todos os períodos de trabalho
das equipes, de 14 de outubro a 24 de novembro de 2001. A observação abrangeu
desde o momento em que cada enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem obteve
o frasco da dieta, proveniente do serviço de nutrição e dietética, para
administrar ao paciente até o término da infusão ou do tempo de infusão da
dieta (1h30min). Cada membro da equipe de enfermagem foi observado uma única
vez.
Etapa_II: De 28 de novembro a 09 de dezembro de 2001, após o período de
observação da rotina, foi aplicado um formulário à população do estudo com
questões relacionadas aos itens da observação. As questões relacionaram-se à
ação primária do profissional que presta assistência ao paciente com SNG, antes
da infusão da dieta (se o VRG é verificado ou não) e diante da presença do VRG
(manutenção da SNG aberta, interrupção da dieta e destino do VRG).
Os dados foram analisados baseados em estatística descritiva.
4 Resultados
4.1 Observação da prática diária para infusão da dieta por SNG:
No período de observação da rotina diária da equipe de enfermagem para
administração da dieta por SNG, notou-se que do total de 14 enfermeiros somente
1 (7,14%) realizou o procedimento. No grupo de técnicos e auxiliares de
enfermagem (téc./aux.), a observação abrangeu 48 (96%) do total de 50
funcionários.
A etapa de observação revelou que 76,56 % da população do estudo não
verificaram o VRG, antes da administração da dieta por SNG. Esta prática foi
constatada em todos os períodos de trabalho da equipe de enfermagem.
Diante do resultado obtido na primeira etapa do estudo, os demais itens não
puderam ser observados. Os aspectos que seriam observados relacionava-se ao
volume do conteúdo residual gástrico, à conduta de enfermagem diante do VRG
( SNG aberta ou fechada) e ao destino do VRG (re-introdução ao paciente ou
eliminada).
Em relação ao volume de dieta presente em cada frasco e o volume infundido,
verificou-se que, do total de 49 observações, em 19 (38,8%) a dieta não foi
totalmente infundida. O volume de dieta a ser infundido variava de 50 a 250 ml.
Do total de 49 funcionários observados, 61,2% administraram o volume total
prescrito; 30,6% infundiram um volume menor que o prescrito e em 8,2% dos casos
a dieta prescrita não foi administrada.
4.2 Conduta da equipe de enfermagem para infundir a dieta por SNG
Na segunda etapa do estudo, 14 enfermeiros (100%) e 48 téc./aux. (96%)
responderam às questões do formulário sobre a conduta da equipe de enfermagem
para infundir a dieta por SNG.
Do total de membros da equipe de enfermagem, 90,63% afirmaram verificar o VRG
antes de infundir a dieta por SNG. A totalidade dos enfermeiros e 88% dos téc.
e aux. de enfermagem afirmaram aspirar a SNG, antes de infundirem a dieta.
Em relação à freqüência da verificação do VRG antes de infundir a dieta,
constatou-se que 33 (51,56%) dos membros da equipe de enfermagem responderam
que sempre realizavam a verificação; quatro (6,25%) entre téc./aux. responderam
que nunca verificavam o VRG, antes de infundirem a dieta.
A razão mais citada, para aspirarem a SNG antes de infundirem a dieta, foi a
necessidade de avaliar o VRG (41), seguida da verificação da localização da
sonda (25). Outras razões menos citadas incluíam a verificação da perviedade da
SNG (3), a profilaxia da broncoaspiração (2) e a avaliação da distensão
gástrica (1).
Constatou-se uma variedade de respostas quanto à quantidade do VRG, à partir da
qual a SNG seria mantida aberta, antes de infundir a dieta. O volume total
considerado para a tomada de decisão, variou de 2 a 300 ml. Entre os
enfermeiros, 4 (28,58%) responderam abrir a SNG quando o VRG aspirado for
superior a 50% do volume da dieta a ser infundida. No grupo de téc./aux.,
verificou-se que o porcentual mais elevado (20%) correspondeu a 100 ml do VRG
aspirado.
As respostas sobre o tempo em que a SNG é mantida aberta, na vigência de VRG
foram variadas. Na população estudada, 21 (32,82%) disseram aguardar três horas
para infusão da próxima dieta, seguida de 13 (20,32%) que relataram aguardar o
término do refluxo do VRG; apenas 4,69% afirmaram não abrir a SNG.
Embora não tenha sido possível observar, na primeira fase do estudo, o destino
que a equipe de enfermagem dava ao VRG aspirado pela SNG antes de infundir a
dieta, na segunda etapa, as necessidades apontaram uma prática freqüente. Do
total, 50 (78,13%) responderam desprezar o conteúdo aspirado e 8 (12,5%)
afirmaram devolver o conteúdo aspirado pela SNG ao paciente.
Quando questionados a respeito do volume da dieta, que infundem no paciente,
após a verificação do VRG, 37 (57,81%) citaram administrar 100% do volume
prescrito pelo médico e 10 (15,62%) responderam infundir 50% do volume
prescrito. Só no grupo de téc./aux., verificou-se uma resposta que afirmava
descontar o VRG aspirado do volume de dieta prescrito.
5 Discussão
O emprego precoce da terapia nutricional apresenta benefícios consideráveis na
recuperação do paciente grave. Assim, entre os objetivos terapêuticos de
primeira ordem em pacientes críticos encontra-se a nutrição. Ainda que
fracionada e em pequenos volumes, a infusão da dieta pode prevenir a atrofia da
mucosa gástrica(7) e diminuir a translocação bacteriana(8).
A enfermeira desempenha um importante papel na prevenção das complicações
sérias relacionadas à administração da dieta por sondas. "A equipe de
enfermagem deve conhecer a importância do suporte nutricional e deve ser capaz
de reconhecer complicações potenciais e intervir, imediatamente, quando estas
acontecem(5:485)".
As complicações mais comuns são a diarréia, náusea e a broncoaspiração.
Adiarréia é um indicativo de sobrecarga osmolar, sua prevenção consiste em
infundir a dieta lentamente. A náusea durante a administração da dieta indica o
esvaziamento gástrico lentificado, resultante do uso de sedativos nos pacientes
de UTI. Nessa situação, a infusão da dieta deve ser interrompida por uma ou
duas horas ou reduzir o gotejamento até aliviar o sintoma, e a enfermeira deve
pesquisar a causa. Outra complicação séria e potencial é a pneumonia
aspirativa.A existência de VRG elevado é risco para vômitos e aspiração. Nesse
caso, a verificação do VRG antes da infusão da dieta pode evitar seu acúmulo e
conseqüente broncoaspiração.
A avaliação do VRG deve ser realizada aspirando-se a SNG com o auxílio de uma
seringa de 20 ml(9) ou mais e é feita sempre nos momentos que antecedem a
administração da dieta intermitente ou de 4/4 horas quando a dieta é contínua
(10). O conteúdo gástrico aspirado deve ser avaliado quanto a seu aspecto e
volume(11). A observação do VRG auxilia a equipe multiprofissional na tomada de
decisão quanto à conduta no suporte nutricional.
Na primeira etapa deste estudo, a verificação do VRG não foi realizada por
76,56% dos membros da equipe de enfermagem. Entretanto diferentemente da
primeira, na segunda etapa, constatou-se que a grande maioria (90,63%) apontou
sua importância e afirmou realizar o procedimento sempre (51,56%) e, às, vezes
(39,07%) antes de cada infusão da dieta.
Em pacientes críticos a ocorrência de refluxo gástrico elevado é freqüente e a
SNG favorece o seu evento(12). Um VRG de 100 a 150 ml é considerado uma
evidência de retardo no esvaziamento gástrico(5,10). Volumes acima de 140 ml
podem causar o refluxo em pacientes com diminuição do tônus do esfíncter
esofágico, potencializando o risco para a aspiração(13).
Além dos fatores já descritos, a seleção da sonda é um aspecto importante na
ocorrência de refluxo gástrico. Em pacientes internados na UTI, é possível
observar o uso de SNG para drenar o conteúdo gástrico ou infundir a dieta. Por
serem constituídas de material menos flexível e mais calibroso, as sondas de
polietileno não são indicadas para o uso prolongado e podem provocar
complicações mecânicas com maior freqüência(10). Estes podem diminuir a
competência do esfíncter esofagogástrico, favorecendo o risco de refluxo, além
de promover desconforto, interferir na tosse e na respiração espontânea(14).
Na etapa de observação deste estudo, percebeu-se que a dieta administrada era
controlada inadequadamente, resultando em infusão incompleta, correspondendo em
média a 134 ml do volume médio prescrito (184 ml). A perda de parte da dieta
pode estar relacionada ao controle do gotejamento da infusão, que era realizada
de forma gravitacional.
Nota-se ser freqüente o paciente internado em uma UTI apresentar fatores que
podem levar a desnutrição hospitalar como gasto energético, catabolismo,
diarréia, vômitos, retardo na indicação da terapia nutricional entre outros(1).
A falha na suplementação das necessidades calóricas e nutricionais dos
pacientes só contribui para o aumento da desnutrição hospitalar.
A manutenção da SNG aberta após a constatação da presença de VRG não é relatada
nas referências consultadas. No entanto, essa conduta é observada com
freqüência na UTI estudada, o que levou a incluí-la como um dos itens da coleta
de dados. Constatou-se que um grupo significativo (37,52%) abriria a SNG com
volumes muito baixos (2 a 80 ml) aspirados pela SNG, outros (20,31%) afirmaram
abrir a SNG a partir de 100 ml e a manteriam aberta, em média 3 horas; houve os
que conservariam a SNG aberta até o refluxo gástrico parar e poucos a abririam.
Neste estudo, 78,13% dos membros da equipe de enfermagem responderam que
desprezam o VRG. Além disso, 57,81% afirmaram infundir 100% da dieta prescrita,
independente do VRG aspirado pela SNG. Diante das condições nutricionais do
paciente crítico e associado ao fato de desprezar o VRG pode propiciar ou
agravar o desequilíbrio hidroeletrolítico e as alterações do balanço
nutricional(15).
A velocidade de esvaziamento gástrico é controlada por vários fatores e se dá
de 1 a 4 h, entre elas: o peristaltismo da musculatura do estômago; o diâmetro
da luz do piloro que sofre alterações, de acordo com sinais nervosos e humorais
provenientes do estômago e do duodeno; a quantidade de quimo que o intestino
delgado pode processar. O desequilíbrio entre esses fatores pode ocasionar
distúrbios digestivos que se manifestam pelo acúmulo de volume gástrico(16).
O volume médio produzido endogenamente pela secreção da saliva e do suco
gástrico é em torno de 188 ml/h(17). Em condições de intolerância gástrica,
somando-se a este valor o volume da dieta que o paciente deve receber, haverá o
risco para ocorrência de alguma complicação.
O VRG é considerado como um indicador de intolerância gástrica, no entanto, não
há consenso a respeito do VRG mínimo para prevenir a pneumonia aspirativa. As
opiniões a respeito variam conforme o autor. Alguns consideram o VRG alto em
adultos, quando o volume aspirado é em torno de 100 a 150ml(9,10); outros o
consideram como sendo um conteúdo maior que 50% do volume da última dieta
administrada(18). Mas, volumes acima de 200ml são considerados excessivos
(19,20).
Poucos estudos relatam condutas a serem tomadas na vigência de VRG elevado em
pacientes com SNG e com infusão de dieta intermitente. Atualmente a maioria das
condutas verificadas na literatura, referem-se à dieta enteral em infusão
contínua.
Casos em que o VRG atingir até 150ml, o conteúdo aspirado deve ser devolvido e
a dieta infundida, quando a administração é feita de forma intermitente. Se o
VRG aspirado for maior que 150ml, recomenda-se devolvê-lo e a dieta
temporariamente suspensa. A infusão da dieta dependerá da reavaliação do VRG,
que se estiver acima de 150ml, este deve ser desprezado e a dieta suspensa(6).
As recomendações relacionadas ao VRG apresentadas na literatura, para as
situações em que a dieta é administrada de forma contínua diferem daquelas
verificadas para a infusão intermitente. A devolução do VRG não é consenso
quando a infusão é contínua. A administração de medicação procinética é
recomendada nos casos em que o VRG aspirado é acima de 150ml em duas
verificações consecutivas(21). A recomendação sobre a redução do volume da
dieta enteral a ser infundida na presença de VRG, também, varia entre os
autores. Há aqueles que recomendam redução do volume da dieta enteral quando o
VRG aspirado, pela segunda vez, é acima de 200ml(19,22) e, aqueles que a
recomendam a partir da terceira vez que se aspirar um VRG elevado. A suspensão
da infusão da dieta é recomendada quando o VRG é maior que 500ml ou quando o
VRG aspirado for maior que 150ml pela quarta vez consecutiva. Na infusão
contínua da nutrição enteral o esquema de avaliação do VRG deve ser realizada
de 4/4h desde o primeiro dia de administrar da dieta até o quinto dia. A partir
do sexto dia a verificação poderá ser feita em intervalos de 12/12h(21).
Não existe um consenso no que diz respeito ao valor do VRG que determine a
falência alimentar, mesmo com a presença de um VRG alto. Porém, não deve haver
a interrupção imediata da alimentação, pois esta pode favorecer complicações
funcionais do trato gastrointestinal e metabólicas. Tal cuidado permite ao
sistema digestivo se adaptar ao aporte nutricional(20). Assim, o VRG elevado
deve ser analisado juntamente com outros dados clínicos do paciente, tais como
a distensão abdominal, a qualidade dos ruídos hidroaéreos e ainda do raios-
X abdominal(15).
Diante dos resultados do estudo torna-se evidente a importância de um controle
adequado da infusão da dieta ao paciente. A equipe de enfermagem desempenha
papel fundamental na promoção e manutenção dessa terapêutica, visto que é a
responsável pela execução do procedimento.
6 Considerações finais
Os resultados do estudo permitiram as seguintes conclusões:
A maioria (76,56%) dos membros da equipe de enfermagem não verificou o VRG
antes de infundir a dieta por SNG, embora (90,63%) tenham afirmado que realizam
o procedimento. Do total de membros da equipe de enfermagem, 20,31% afirmaram
abrir a SNG à partir de 100ml de VRG, 78,13% citaram desprezar o VRG aspirado,
32,82% afirmaram manter a SNG aberta por 3 horas na presença de VRG e 57,81%
mencioram administrar 100% do volume prescrito para o paciente independente do
VRG aspirado pela SNG.
Os resultados deste estudo não permitem afirmar que a prática para a
administração da dieta por SNG seja realizada com freqüência conforme o
observado, pois este estudo apresenta como fatores limitantes o fato de ter
sido realizada somente em uma Unidade de Terapia Intensiva e a observação de
cada funcionário ter sido programada para uma única vez. Mas, este estudo
permitiu verificar que, além da supervisão, há necessidade de realizar
orientações freqüentes para a equipe de enfermagem sobre os cuidados que lhe
são pertinentes para infusão da dieta por SNG, visto que as opiniões e a
prática dos cuidados em relação a muitos aspectos do cuidado nutricional são
divergentes ao que realmente é o ideal.
Verificou-se que muitos sabem que o procedimento de aspirar a SNG, antes de
administrar a dieta deve ser realizado, porém, ao observar as razões para a
verificação do VRG só duas pessoas responderam aspirar a SNG para evitar a
broncoaspiração, uma das complicações mais importantes. Desse modo, tão
importante quanto as orientações é o acompanhamento diário dos procedimentos
realizados pela equipe, pois só assim será possível detectar as falhas na
assistência prestada e planejar ações educativas que visem a melhoria da
prática assistencial.
Nota-se que embora existam inúmeros estudos referentes ao suporte nutricional e
às variáveis sobre o tema, não há consenso em relação ao valor do VRG que
poderia ser considerado como intolerável. Mesmo frente a estas variáveis, é
necessário que exista uniformidade no processo da ação prestada pelos membros
da equipe, para reduzir as possíveis falhas na assistência ao suporte
nutricional adequado. Isto é possível por meio da elaboração e implantação de
protocolos e de orientações sobre a prática da assistência de enfermagem no
suporte nutricional.
