O cuidar de enfermagem em situação adversa
PESQUISA
O cuidar de enfermagem em situação adversa
Nursing care in an adverse situation
El cuidado de la enfermería en situación adversa
Márcia Valéria Rosa LimaI; Maria José CoelhoII
IEnfermeira. Mestre em Enfermagem. Enfermeira da CCIH/HMSF. Professora da UGF.
Doutoranda em Enfermagem Hospitalar/UFRJ/EEAN - Núcleo de Pesquisa Cuidar/
Cuidados de Enfermagem
IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora Adjunto do Departamento de
Enfermagem Médico Cirúrgica - UFRJ/EEAN - Núcleo de Pesquisa Cuidar/Cuidados de
Enfermagem
E-maildo autor: marciavrlima@uol.com.br
1 Introdução
Os clientes de emergência, com freqüência são expostos a fatores que poderão
acarretar agravos à condição física debilitada que os levou ao serviço de
emergência, colocando-os face a face com os riscos macro e microscópios das
infecções hospitalares.
O mundo microscópio, com os seus habitantes naturais, sempre foi motivo de
curiosidade e desafio para o homem. A indagação surgia a partir daquilo que não
se podia ver e, conseqüentemente, controlar. Durante muito tempo vários
estudiosos indagaram como poderia ser este universo e qual a sua conseqüência
em relação ao homem. Sabia-se, de antemão que em alguns momentos essa relação
não se dava de forma harmoniosa, pois o homem sofria as conseqüências dessa
invasão. Mas por quê? Questionavam-se os pesquisadores - Como? De que forma? E
quais os seus danos? Eram e são ainda várias as indagações, assim como as
possíveis investigações para a tentativa de respondê-las.
A partir desses questionamentos iniciais, resolvemos aprofundar e direcionar
nosso olhar investigativo para esse Estudo. A infecção hospitalar, pode-se
dizer, é um agravo infeccioso comprovadamente adquirido durante a internação
porque não estava presente e nem em incubação no hospedeiro, isso é no cliente
emergencial por ocasião da sua admissão no estabelecimento hospitalar.
A preocupação com as doenças infecciosas, não é um problema atual, pois desde
os tempos remotos e imemoriais, a humanidade vem fazendo grandes esforços para
promover a saúde e prevenir as doenças(1).
Ao longo dos tempos, muitos se destacaram nessa trajetória árdua de combate às
doenças infecciosas. No universo da enfermagem, Florence Nigthingale foi
precursora. Em seu livro Notes of Nursing: What is it, and what it is not há
136 anos, quando menciona a relação direta entre as más condições higiênicas e
os riscos de infecções, mostrando detalhado embasamento científico
epidemiológico da assistência, que deve ser prestada a qualquer enfermo,
descrevendo uma série de cuidados e estratégias relacionadas aos clientes e ao
meio ambiente, com o objetivo de diminuir os riscos de infecção e o combate das
mesmas.
Na interligação com as instituições de emergência, a infecção hospitalar tem
sido um dos maiores problemas de saúde e a sua ocorrência representa um
paradoxo difícil de entender. Assim, pode-se formular essa questão:
[...] que poderá haver de mais contraditório em si do que uma
infecção hospitalar, doença contraída em que se veio procurar a cura
de uma outra perturbação? Essa é a conseqüência da nossa incapacidade
em tornar salutares, apesar de todos os esforços empreendidos,
hospitais monstruosamente grandes [...] (2:01).
Os serviços de emergência estão cada dia mais sobrecarregados e, com isso, o
tempo de permanência freqüentemente ultrapassa o preconizado. Nesse aspecto,
a partir de 1980, a crise econômica revela-se com profundidade. A
crise econômica e política tem seus ecos no setor saúde, redução do
número de leitos, longas filas, dificuldades de internação,
sucateamento da rede hospitalar, abandono de equipamentos
sofisticados, falta de medicamentos essenciais, instalações
obsoletas, falta de elementos da equipe enfermagem, são notícias em
todos os meios de comunicação do país(3:17).
Essa realidade pode ser observada em alguns serviços de emergência dos
hospitais públicos do Brasil. Ainda hoje, há oito anos dessa citação, a cada
dia tem aumentado o quantitativo de clientes que recorrem aos hospitais
públicos em busca de atendimento, serviço esse que se absorvido pelo sistema
básico de saúde, não sobrecarregaria as emergências. Sobre esse aspecto,
afirma-se que:
o hospital brasileiro continua centralizando a prestação de cuidados
de saúde - o hospitalocentrismo - enfrenta o grave problema da
ampliação da demanda social, aliada à magnitude da recessão econômica
e da progressiva carência quantitativa de recursos humanos(4:48).
2 Situação problema
Na década de oitenta, quando fomos designadas para atuar na Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) de um hospital de grande porte mantido
pela Prefeitura do Rio de Janeiro, desde o início de nossas atividades nessa
comissão, passamos a vivenciar mais de perto o problema das infecções.
Com o olhar dividido entre a prevenção e o controle, mas preocupadas, apesar da
atuação direta na CCIH com a qualificação prestada na assistência de
enfermagem.
Apesar de saber que os riscos de adquirir infecções está aumentando para os
clientes que são atendidos em situações caracterizadas como de emergência,
sempre relutamos em concordar com a afirmativa de alguns profissionais da
equipe de enfermagem e de outras categorias quando diziam:
diante do atendimento de emergência, tudo pode ser aceito para se
tirar o cliente do risco iminente de vida; e um bom antibiótico pode
perfeitamente tratar qualquer infecção hospitalar.
É necessário registrar que há algum tempo o trabalho de vigilância
epidemiológica das infecções hospitalares da CCIH do hospital escolhido vem
apontando para o aumento das infecções do trato respiratório inferior dos
clientes procedentes da própria emergência.
Sendo assim a relevância desta pesquisa é a de poder contribuir com os
profissionais que atuam ou que atuaram em um hospital de emergência realizando
ações de prevenção e controle. Para tanto, elaboramos os seguintes objetivos:
1. Identificar as atividades que foram desenvolvidas em hospital geral pela
CCIH durante o ano de 2002; 2. Analisar junto à equipe de enfermagem dos
setores cirúrgicos os fatores de risco para as infecções hospitalares, assim
como as intervenções preventivas.
3 Fundamentação teórico metodológica
Trata-se de pesquisa quanti-qualitativa realizada através de um estudo
exploratório voltado para a vigilância que é realizada no cotidiano das ações
de controle e prevenção de uma CCIH e sua interação com a equipe de enfermagem
dos diversos setores que recebem clientes procedentes da emergência.
A natureza da pesquisa e o modelo de estudo, assim como o estabelecimento dos
critérios relacionados à inclusão e à análise dos dados para a construção dos
indicadores epidemiológicos voltados para os procedimentos / cuidados de
enfermagem e sua relação com a instalação da infecção hospitalar, baseados no
compromisso ético-legal formulado na Resolução n. 196(5) do Ministério da
Educação de 10 de outubro de 1996.
No que diz respeito à abordagem legal para as infecções hospitalares existe a
Lei Federal n. 9431(6) que considera infecção hospitalar institucional ou
nosocomial como:
qualquer infecção adquirida após a internação de um paciente em
hospital e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a
alta, quando puder ser relacionada com a hospitalização(6).
Ainda neste aspecto legal são consideradas hospitalares conforme a Portaria n.
2616(7) do Ministério da Saúde de 12 de maio de 1998:
[...] aquelas infecções manifestadas antes de 72 horas da internação
quando associada a procedimentos terapêuticos e/ou diagnósticos,
realizados após a internação [...](7).
Quanto à causa das infecções,
hoje já se sabe que a maioria das infecções hospitalares é causada
pela microbiota normal do indivíduo, isto é, pelos microorganismos
que normalmente colonizam sua pele, mucosas e trato digestivo,
respiratório ou geniturinário, sem lhe causar danos quando seu
organismo está saudável(8:10).
Ainda, ao ocorrer um desequilíbrio na resistência do hospedeiro, qualquer
agente infeccioso pode tornar-se patogênico provocando alterações orgânicas de
difícil controle devido ao comprometimento dos mecanismos de defesa.
Isso pode ocorrer devido à baixa resistência do organismo, tornando-o também
mais vulnerável à infecção por agentes provenientes desde artigos de uso
hospitalar até da própria equipe.
Em relação aos sítios de instalação das infecções, o Centro de Controle de
Doenças (CDC/EUA)(9) aponta as de trato urinário; infecção de ferida
operatória; pneumonia; infecção de corrente sangüínea; óssea e articular, do
sistema nervoso central, do sistema cardio vascular, olhos, ouvidos, nariz,
garganta ou boca, sistema gastrointestinal, do trato respiratório inferior, do
aparelho reprodutor, da pele e de tecido mole e as infecções sistêmicas.
A CCIH do hospital pesquisado utiliza a vigilância epidemiológica prospectiva
como método de escolha para a prevenção e o controle das infecções
hospitalares.
Em relação aos sítios de infecção, destacamos que nesse Estudo utilizamos a
prevalência momentânea para as infecções de sítio cirúrgico.
Para isso, procedemos a duas etapas visando a análise e interpretação dos dados
que foram detectadas como se segue:
1ª etapa - Levantamento realizado no ano de 2002
1. Pareceres sobre uso de antimicrobianos
Foram respondidos 314 pareceres com média mensal de 26, sendo que as clínicas
que solicitaram em ordem decrescente foram: Neurocirurgia (86); Ortopedia (81);
Cardiologia (52); Cirurgia Geral (35); Cirurgia Vascular (22); Clínica Médica
(17); Unicor (15); e em menor nas clínicas da Neuropediatria, Pediatria, UI/CTI
e Emergência.
Em relação aos pareceres de ordem geral foram 20 respondidos com
aproximadamente uma média de dois por mês.
2. Vigilância de pacientes submetidos à hemodiálise
Foram 132 pacientes acompanhados diariamente e apresentaram uma taxa de 13% de
infecção hospitalar relacionada a cateter de dupla luz.
3. Atividades de ensino
Ministradas palestras para profissionais e estagiários (1º, 2º e 3º graus)
sobre temas tais como: Precauções Padrão, Prevenção e Cuidados com Feridas,
Esterilização e Desinfecção Química Líquida, Biossegurança Hospitalar, etc.
Foram realizados dois cursos sobre Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar
(PCIH), um para acadêmicos bolsistas de diversas categorias da saúde e
residentes de Medicina, Odontologia, Enfermagem, Farmácia e Nutrição.
4. Atividades externas
Participação na Organização e Moderação do VI Encontro Estadual de
Profissionais de Controle de Infecção Hospitalar. Participação em Reuniões na
Secretaria Municipal de Saúde, como membro do Grupo Técnico em Controle de
Infecção Hospitalar.
5. Reuniões internas
Participação nas convocadas pela Direção, semanalmente, junto com assessores e
coordenadores, durante todo ano. Reuniões ordinárias mensais, às vezes
semanais, com supervisores da companhia de limpeza, além da enfermeira
responsável pela limpeza hospitalar.
6. Vigilância epidemiológica dos acidentes com material biológico
Acompanhamos 106 acidentes entre funcionários do hospital e funcionários
externos.
7. Prevalência momentânea de infecções hospitalares cirúrgicas
Cirurgia geral - 178 pacientes avaliados, desses 127 estavam cirurgiados no
momento do estudo. A taxa de infecção hospitalar cirúrgica foi de 7,8% e a taxa
de infecção comunitária foi de 21%.
Neurocirurgia - 109 pacientes avaliados e todos estavam cirurgiados no momento
do estudo. A taxa de infecção hospitalar cirúrgica foi de 10% e a taxa de
infecção comunitária foi de 32%.
Ortopedia - 74 pacientes avaliados desses 38 estavam cirurgiados no momento do
estudo. A taxa de infecção hospitalar cirúrgica foi de 47% (60% foram
classificadas como potencialmente contaminas e infectadas) e a taxa de infecção
comunitária foi de 23%.
2ª etapa - Instrumento de Coleta de Dados
Construção de um Instrumento com uma pergunta abertana qual a equipe de
enfermagem estabelece critérios para expor os fatores de risco que podem
contribuir para a instalação das infecções hospitalares nos setores cirúrgicos,
ou seja, ortopedia, cirurgia geral, cirurgia vascular, ginecologia e
neurocirurgia.
Participaram 22 (vinte e dois) auxiliares de enfermagem e 11 (onze)
enfermeiros, distribuídos entre os plantões diurnos e noturnos. Dos
participantes se obteve o consentimento livre e informado.
4 Análise e discussão dos dados
Para a efetivação desse Estudo, partimos para a análise dos dados condensados
durante a vigilância epidemiológica realizada no ano de 2002.
Destacamos entre outros, vários fatores que foram considerados de risco para as
taxas de infecção hospitalar cirúrgica.
No entanto, gostaríamos de destacar alguns aspectos relevantes nessa análise,
principalmente, considerando o momento peculiar que atravessa o hospital,
cenário desse Estudo, devido à realização de obras nas dependências da
emergência.
A irregularidade no abastecimento de soluções germicidas prejudicou e
interferiu negativamente no processamento químico dos artigos de uso odonto-
médico-hospitalar.
O recolhimento do lixo hospitalar nos finais de semana e feriados pela COMLURB
ainda tem flutuações, apesar de pedidos frequentes para a regularização mais
constante.
Tivemos um caso de intoxicação por glutaraldeído de uma profissional de
enfermagem de nível médio lotada no Centro de Tratamento Intensivo, o que
exigiu um acompanhamento rigoroso quanto ao respeito das normas de
biossegurança realizadas nessa Unidade.
Essa preocupação por parte da CCIH vem crescendo, uma vez que profissionais de
outros setores também têm referido queixas similares em relação ao produto.
Conseguimos junto à administração a compra de alguns Equipamentos de Proteção
Individual (EPI) para permitir a manipulação do citado produto.
Porém, vem se tornando de fundamental importância a adequação da área própria
para esterilização química nesse cenário.
Após diversos encaminhamentos de pareceres técnicos, conseguimos junto à
companhia de limpeza a substituição do sabonete líquido fornecido, bem como o
modelo das saboneteiras. Isso facilitou a adesão dos funcionários à lavagem das
mãos antes e depois da realização dos procedimentos hospitalares.
Nos meses de maio e junho ocorreu um surto de diarréia em pacientes internados
no serviço de pediatria, que foi resolvido após tomadas algumas medidas de
controle e vigilância epidemiológica.
O acompanhamento desse se transformou em um trabalho voltado para a
implementação de medidas direcionadas ao surto e que serão objeto de um
trabalho de pesquisa.
Em relação ao Centro Cirúrgico e Central de Material e Esterilização, suas
dependências foram submetidas a temperaturas ambientes bastante inadequadas,
com comprometimento sério da refrigeração durante alguns meses, aumentando
sensivelmente os riscos das Infecções Hospitalares, apesar dos esforços
desenvolvidos pela Direção, Administração e esta Comissão.
Ainda nessa análise, no entanto, algumas atividades foram consideradas
importantes por parte da equipe pesquisada. Destacamos as mais mencionadas:
- Palestras para Acompanhantes/Usuários dos pacientes internados e
que foram realizadas semanalmente, com duração de cerca de uma hora,
no período da tarde;
- Curso de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar para
profissionais de nível médio e superior;
- Reuniões mensais com Chefias e de Apoio Técnico;
Finalmente, em relação à avaliação microbiológica, foram solicitadas 383
hemoculturas com 20,88% de positividade em 80 culturas dos pacientes internados
fora da emergência.
5 Conclusão
O cliente em risco de vida ao ser atendido em um serviço de emergência busca a
preservação da vida, portanto não deve ter um segundo risco que é o das
complicações infecciosas hospitalares.
Os cuidados de enfermagem são feitos para prevenir a ocorrência das infecções
hospitalares. No entanto, evidencia-se que as condições gerais em que o cliente
é admitido e atendido nesse cenário contribui para a ocorrência da referida
infecção, embora tenhamos detectado a existência por parte da equipe de
enfermagem, uma preocupação quanto à execução dos procedimentos objetivando
evitar essas infecções.
A possibilidade do risco de infecção surge a partir do momento em que
improvisações de materiais e/ou falhas técnicas acontecem durante a execução do
cuidado de enfermagem.
O espaço físico como ambiente terapêutico não foi constante, pois deixava na
maioria das vezes de oferecer condições adequadas para o exercício seguro e
confortável das atividades dos profissionais de enfermagem que nele se
encontravam, assim como não proporcionava aos clientes satisfação durante sua
hospitalização e nem promovia a sua recuperação.
Quanto às superfícies inanimadas e à potencialização dos riscos para as
infecções hospitalares, essas podem atuar como vetores diretos ou indiretos de
transmissão de microorganismos no ambiente. Nesse aspecto, constatamos que no
hospital havia uma empresa responsável pela manutenção da higiene dessas
superfícies.
Porém, a regularidade da realização dos procedimentos de limpeza e desinfecção
ficam dependentes das solicitações das enfermeiras dos setores.
Concluímos que o cuidar/cuidados de enfermagem devem ser executados de forma
participativa, objetivando contribuir para a prevenção das infecções.
O êxito para isso ocorre quando cada profissional consegue discernir as
conseqüências imediatas de suas ações, associado a um ambiente adequado para o
desenvolvimento das mesmas.
Apesar disso, a CCIH consegue manter uma vigilância baseada principalmente na
cooperação da equipe de enfermagem quanto ao entendimento das conseqüências que
essa instalação pode ocasionar para os clientes e para a própria equipe.
