Erotonomia: Revisão bibliográfica a propósito de um caso clínico
REVISÃO DA LITERATURA
EVOLUÇÃO HISTÓRICA
As manifestações da doença mental nos relacionamentos interpessoais de carácter
amoroso sempre suscitaram interesse na história da humanidade, nomeadamente na
Psiquiatria.
Desde os tempos de Hipócrates, Plutarco e Galeno até à actualidade foram usados
diferentes termos para descrever essas manifestações. São exemplo: furor
uterinus (ninfomania), melancolia eróticae amor insanus (erotomania).1
Entre os autores dos séculos XVI-XVIII que mais contribuíram para a evolução da
definição de Erotomania, salientam-se De Ferrand (1575-1623), Bartholomy
Pardoux (1545-1611) e Esquirol (1772-1840).2 Este último autor criou o conceito
de monomania erótica e definiu a Erotomania como um delírio de amor excessivo.3
Identificam-se quatro fases distintas na evolução histórica do entendimento da
doença.3
Desde a era clássica até finais do século XVII, a Erotomania era vista como
umadoença do estado geral causada por um amor não correspondido.Numa segunda
fase, a Erotomania caracterizou-se pela prática excessiva de amor físico sendo
a ninfomania o protótipo da doença. Em 1820, Zeiler definiu a Erotomania como
uma loucura parcial e marcou a terceira fase na história da doença- a
Erotomania enquanto manifestação de doença mental resultante de um amor não
correspondido. Esta visão permaneceu durante cerca de um século, sendo
progressivamente desenvolvida e actualizada até à quarta fase da história da
Erotomania na qual vigora a actual definição de Erotomania- convicção delirante
de que se é amado por outra pessoa.
Destacam-se os autores Emil Kraepelin, em Maniac-Depressive Insanity and
Paranoia, que considerou a Erotomania um subtipo da paranoia,4 Sigmund Freud,
que denominou a Erotomania por amor em excesso5 e Bernard Hart (1921) que
aplicou o termo old maid's insanitypara descrever o quadro erotomaníaco em
mulheres idosas e solteiras com marcadas características persecutórias.6,7
Apesar dos importantes contributos destes autores, importa referir que foi a
partir do psiquiatra francês Gatian de Clérambault (1872-1934) que se desenhou
o conceito de Psicose Passional, enquanto quadro de psicose distinto do delírio
interpretativo, baseado em processos ideativos precisos (o Postulado) com
conceito director únicoe com características comuns entre si: afecto
exaltado, predomínio dos sentimentos, poder emocional e paixão mórbida. A
Erotomania foi considerada, pelo autor, uma psicose passional, assim como os
delírios de reivindicação e de ciúme.8 Em 1921, Clérambault descreveu, pela
primeira vez, o postulado essencial da doença- convicção delirante de união
amorosa com outra pessoa de estatuto superior a qual foi a primeira a
apaixonar-se e a tentar a aproximação- e delineou as características associadas
a esta premissa fundamental (temas derivados). Segundo o autor, a Erotomania
podia ser um síndrome clínico sobreposto a outro, um síndrome prodrómico ou uma
entidade autónoma.8 Desde então, a Erotomania ficou conhecida, na literatura
francesa, por Síndrome de Clérambault.
Importa distingui-lo do Síndrome Kandinsky-Clerambault, muitas vezes confundido
com o primeiro, apesar de diferentes e independentes.9
A existência do quadro como entidade nosológica autónoma, tal como defendido
por Clérambault, foi sempre controversa. Henry Ey, a partir da classificação de
Psicose Delirante Crónica, aproximou-se de Clérambault, distinguindo o delírio
passional, enquanto psicose delirante crónica bem sistematizada, do qual a
Erotomania seria um subtipo.10
Nas classificações actuais, inicialmente denominada por psicose atípica na DSM-
III, surge como subtipo da perturbação delirante crónica ou paranóia na DSM-
III-R, aproximando-se da visão Kraepeliniana. Actualmente, a condição está
inserida na CID-1010 e no DSM-IV-TR11 entre as Perturbações Delirantes
crónicas, neste último, como o subtipo erotomaníaco.
ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICO
A Erotomania é considerada uma condição rara mas desconhece-se a sua incidência
exacta. Acredita-se que o seu diagnóstico possa ser subestimado, sendo a doença
erroneamente classificada dentro de patologias psicóticas mais
abrangentes.2,5,12 De acordo com Pearce, a revolução sociocultural da última
metade do século e a maior liberdade de expressão fará da Erotomania uma
psicose ainda menos frequente no futuro.2
A Erotomania pode manifestar-se em qualquer idade desde a adolescência até à
idade avançada13 e predomina no sexo feminino, excepto em amostras forenses, em
que o sexo masculino é o predominante.14 Não se associa a nenhuma faixa etária,
raça, cultura ou estado sócio-económico específicos, existindo, na literatura,
relatos de casos em todos os continentes terrestres.2
A ocorrência intra-familiar é rara e o objecto de amor é geralmente do sexo
oposto. Alguns casos de Erotomania entre homens e mulheres homossexuais já
foram relatados.15,16
Está descrita a presença de associação familiar da doença, não existindo,
contudo, evidência de causa genética.7
Apesar da evidência de uma variabilidade intercultural do modo de apresentação,
a Erotomania destaca-se por apresentar um quadro clínico transcultural.17
Parafraseando Enoch e Ball, a Erotomania de Clérambault trata fundamentalmente
de ser amado e não de amar.18
Partindo do postulado inicial de Clérambault- C'est l'Objet qui a commencé et
qui aime le plus ou qui aime seul,definem-se os temas derivados do
síndrome15: o objecto não pode ser feliz sem ele, o objecto não pode ter um
valor completo sem ele, a convicção de que o objecto está livre pois o seu
casamento não é válido, o estabelecimento de uma vigilância ou de uma protecção
contínuas do objecto, conversação indirecta com o objecto, ausência de
impedimentos de qualquer ordem para o relacionamento, pelo contrário,
consentimento universal do romance e o denominado comportamento paradoxal ou
contraditório do objecto. Este último, o comportamento paradoxal, é essencial e
está sempre presente no quadro. Constitui uma interpretação delirante do doente
em relação aos comportamentos de rejeição por parte do objecto, sentindo-os
como tentativas para pôr à prova o seu amor, como resultado da abulia do
objecto ou da influência de pessoas que o tentam separar deste.
Clérambault demonstrou uma evolução sistematizada do delírio ao longo de 3
estados afectivos: estado de esperança, ressentimento e rancor, sendo este
último o mais importante e, de facto, o gerador do síndrome. As características
do quadro são parcialmente influenciadas por factores individuais. Segundo o
autor, quanto maior a componente imaginativa do delírio, mais fraca é a sua
componente afectiva.15
Tal como já referido, Clérambault considerou que a Erotomania podia ser uma
entidade autónoma ou uma condição associada a outra doença mental.8 Neste
sentido, Clérambault descreveu duas formas da psicose: a forma pura ou primária
e a forma secundária. Na forma primária, o delírio erotomaníaco é a única
manifestação psicótica, não existem alucinações e o início é abrupto. A doença
é bem definida e com evolução crónica. A forma secundária está associada a
outras psicoses, geralmente a Esquizofrenia Paranóide, sendo frequentes as
ideias de grandeza, misticismo e persecutórias. O início é gradual, a doença é
difusa e mal definida. Existe a possibilidade de substituição do objecto de
amor.5
Seeman identificou duas formas distintas da psicose- a forma fixa e a forma
recorrente. Na forma fixa, o objecto do amor é um indivíduo anónimo com quem o
doente nunca teve nenhum contacto. O delírio permanece imutável e tem um curso
crónico. São doentes dependentes dos pais, sem vida sexual activa, submissos e
sem auto-estima; são frequentemente diagnosticados como esquizofrénicos. Na
forma recorrente, o objecto do amor é um indivíduo poderoso e reconhecido,
sendo frequente a existência de um contacto fortuito prévio. Após as investidas
amorosas sem sucesso, o doente aceita a impossibilidade do seu amor e repete
outro ciclo com outro objecto. São doentes mais independentes, com uma vida
sexual mais activa mas insatisfeita, mais impulsivos, ambiciosos e com melhor
auto-estima. Está, geralmente, associada à doença bipolar e perturbações da
personalidade.19
Embora tradicionalmente tidas como ausentes na forma primária da Erotomania, as
alucinações tácteis de ser-se tocado pelo objecto do delírio amoroso foram
descritas por Krafft-Ebing e, posteriormente, denominadas por Kraepelin de
dreamy hallucinations.7,20
O quadro clínico da Erotomania pode persistir silencioso durante anos17 sendo
detectado apenas quando o doente apresenta comportamento violento ou de
perseguição do objecto do seu delírio que culmina num processo criminal. A
Erotomania tem sido cada vez mais relatada e estudada pela ciência forense,
enquanto forma de perseguição obsessiva. Na sua investigação forense, Meloy
(1989) identificou a denominada Erotomania borderline16,21 que difere da
Erotomania pela ausência do delírio- o doente é capaz de reconhecer que não é
correspondido mas apresenta uma perturbação grave dos afectos que resulta na
perseguição potencialmente violenta do outro. Esta condição assemelha-se à
obsessão simples,uma das formas de perseguição obsessiva de Zona et al.
(1993).21,22 Meloy (1999) descreveu, ainda, a existência do fenómeno de
triangulação na perseguição patológica- transferência da energia inicialmente
dirigida ao objecto amoroso para uma terceira pessoa que o doente considera um
obstáculo ao seu amor.16
Foram identificados como preditores do risco de violência associada à
Erotomania: o sexo masculino, baixo nível socio-económico e a presença de
ciúme. Outros autores como Menzies et al. acrescentaram os seguintes factores:
existência de múltiplos objectos de amor e comportamento anti-social prévio à
doença.14
Encontram-se, na literatura, referências a casos de comportamentos predatórios
dirigidos a profissionais de saúde e professores. Alguns autores defendem que
estes grupos profissionais apresentam maior risco de serem envolvidos nos
delírios de Erotomania.16
Estão descritas as combinações do Síndrome de Clérambault com o de Capgras2,
12, 13, 16, 23 o de Folie à deux2,12, 23 e de Fregoli.16
O conceito de Erotomania foi, desde sempre, alvo de tentativas de
conceptualização e incluído em diferentes diagnósticos e não existem, de facto,
guidelines específicas de diagnóstico.24
Taylor et al. (1983) apresentaram os seguintes critérios de diagnóstico:
convicção delirante de que o indivíduo, geralmente uma mulher, é amada por um
homem; contacto mínimo ou inexistente com o objecto do seu amor; este é
inatingível; os comportamentos do homem são interpretados como protectores ou
persecutórios e, apesar do delírio erótico, a mulher permanece casta.5
Para os autores Ellis & Mellsop (1985), o diagnóstico de Erotomania pura
constitui-se por: convicção delirante de comunicação amorosa; o objecto do amor
delirante é de estatuto superior; foi o primeiro a apaixonar-se; foi o primeiro
a tentar aproximar-se e permanece fixo; curso crónico da doença; início súbito,
isto é, num período inferior a 7 dias; o doente racionaliza o comportamento
paradoxal do seu objecto do amor e ausência de alucinações.25
Revendo a literatura até então, os autores constataram que nenhum dos casos
clínicos relatados satisfazia a totalidade dos seus critérios.
Gillet et al. adicionaram o critério de diagnóstico de que a convicção
delirante ocorre sem obnubilação da consciência (inclear consciousness). A
partir do estudo de 11 doentes aos quais foram aplicados os critérios de Ellis
& Mellsop, os autores evidenciaram a raridade do síndrome já que nenhum
doente apresentou um score de Erotomania pura superior a 80%. Os autores
sugeriram que o diagnóstico de Erotomania pode ser feito apenas com base na
presença de uma convicção delirante de comunicação amorosa (um dos critérios de
Ellis & Mellsop), após a exclusão de outras perturbações psiquiátricas ou
orgânicas.25
Finalmente, a DSM-III-R incluiu a Erotomania dentro dos critérios diagnósticos
estandardizados de perturbação delirante crónica. Apesar da existência destes
critérios, os critérios de Ellis & Mellsop continuam a suscitar interesse
na actualidade. Numa revisão de 15 casos de Erotomania, Kennedy et al
verificaram que estes critérios mantêm-se válidos na avaliação dos doentes com
Erotomania.17
ETIOLOGIA
Tal como defendido por De Clérambault, a Erotomania pode ser secundária a
psicoses primárias, sobretudo a Esquizofrenia e doença bipolar, ou a estados
orgânicos agudos ou crónicos. Existem relatos de casos de Erotomania
resultantes de depressão major mas também de infecção pelo HIV,traumatismo
cranioencefálico, atraso mental, gravidez e alterações endocrinológicas (doença
de Cushing e uso de contraceptivos orais), uso de anfetaminas e abuso de
álcool.26 Outros casos de demência de Alzheimer27, convulsões e hemorragia
subaracnóidea6 também foram associados a quadros de Erotomania.
Ellis & Mellsop (1985) aplicaram a sua definição operacional de Erotomania
e constataram que a Erotomania na sua forma pura é demasiado rara aproximando-
se da opinião de Lehman (1980) que a negava como síndrome independente.
Concluíram que a maioria dos casos de Erotomania diziam respeito a formas
secundárias a outras patologias psiquiátricas, sendo a Esquizofrenia a mais
frequente.25
Aliás, Hollender & Callahan (1975) já tinham sugerido que a Erotomania
primária era um subtipo de paranóia e a Erotomania secundária um subtipo da
Esquizofrenia Paranóide.12
Apesar de geralmente associada à Esquizofrenia e doença bipolar, encontra-se,
na literatura, referência à depressão como a causa mais frequente da Erotomania
secundária (Ghaziuddin 1991).16
Neste sentido, os autores Signer & Cummings (1987) defenderam que uma
perturbação do humor está invariavelmente presente na Erotomania. Tal posição
está de acordo com a constatação de Signer da presença de indicadores de
perturbação afectiva com predomínio de estados hipomaníacos nos casos descritos
por Clérambault.15
Atendendo à Erotomania pura ou primária, tal como Clérambault defendia,
encontra-se uma multiplicidade de explicações etiopatogénicas.
Tradicionalmente, a Erotomania foi explicada com base em factores
psicodinâmicos, como a homossexualidade, heterossexualidade e narcisismo. Freud
encarava a Erotomania como uma manifestação de um centro de conflito da
paranóia resultante de processos de negação, deslocamento e projecção.5 Seeman,
relativamente à forma recorrente da doença descrita por si, aproximou-se da
interpretação freudiana que implica a defesa contra desejos homossexuais e a
tentativa de conferir poder e sucesso à própria imagem corporal. Já na forma
fixa da psicose, defendeu que o doente procurava uma defesa contra impulsos
heterossexuais agressivos pois, inconscientemente, sabia da inatingibilidade de
uma relação sexual.19 Outros autores implicaram, também, o processo de
afastamento de impulsos homossexuais nas causas da Erotomania. São exemplos
Enoch et al. que defenderam a procura de uma figura paterna erotizada segura,
estável e inatingível associada à necessidade de o doente afastar de si os
impulsos homossexuais.2
Estando a Erotomania tipicamente associada a doentes pouco atraentes
fisicamente e sexualmente inexperientes, Segal considerou a existência de uma
tentativa de diminuição da inferioridade por compensações psicológicas,
projectando construções delirantes narcísicas em pessoas mais valorizadas
socialmente.1
Similarmente, atendendo à vida solitária e carente de afectos dos doentes,
Kraepelin e Clérambault encararam a Erotomania como um mecanismo compensatório
de frustrações (Kraepelin) ou uma resposta ao orgulho sexual (Clérambault).1
Hollender & Callahan também enfatizaram o papel de uma procura narcísica de
alento para um ego, segundo os autores, deficitário devido a experiências
vivenciais traumáticas.
Raskin & Sullivan sugeriram que a psicose constitui uma função adaptativa,
protectora da depressão e solidão do doente após uma perda significativa,
conferindo segurança e controlo face à perda ou ameaças de perdas sucessivas.28
Por sua vez, outros autores colocaram a hipótese de a Erotomania resultar de um
amor-próprio negado por um doente com personalidade narcísica e projectado
noutra pessoa.2, 15 Esta posição não foi consensualmente aceite, acreditando-se
ser pouco provável um indivíduo narcísico negar o amor a si mesmo. Aliás,
Jordan2 acrescenta que o amor-próprio está muito poucas vezes implicado nos
casos descritos na literatura.
