Educação Médica: três gerações de reformas
COMENTÁRIOS
Educação Médica: três gerações de reformas
Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1
1Universidade Fernando Pessoa
As mudanças na Saúde obrigam a indispensáveis ajustamentos nos projetos
educativos. E se é certo que as unidades de saúde devem estar sujeitas a
processos de acreditação e certificação, também na área da educação é
indispensável averiguar se os profissionais estão a ser adequadamente formados
e são competentes para os seus desempenhos. Trata-se de um sector onde a
acreditação das organizações apresenta muita variabilidade, podendo dizer-se
que o modo como os profissionais são educados e procuram manter as competências
que entretanto adquiriram está sujeito a uma miríade de estruturas e processos
de supervisão, alguns voluntários e outros obrigatórios. Embora a sociedade e
os profissionais concordem que a manutenção da competência é um objetivo
desejável, há ainda grandes discordâncias e debate acerca do significado da
evidência da competência, quem a deve assegurar e quantas vezes isso deve ser
demonstrado.
Como medir a competência é ainda um desafio que só o tempo e a investigação
poderão melhorar visivelmente. Se a definição de competência é difícil,
previsivelmente a sua avaliação não poderá furtar-se a estas limitações. Dado
que é uma área onde, apesar de tudo, se têm registado sensíveis avanços,
dedicar-lhe-emos a atenção devida noutro documento, procurando sucintamente
esclarecer as múltiplas alternativas de que vamos dispondo, com a noção clara
de que não há um só método de avaliação que permita objetivamente medir a
competência. Nesta altura referiremos apenas a questão dos diversos graus de
competências desde noviço até expert,passando por fases intermédias, matéria a
necessitar também de aprofundada reflexão.
Vivemos uma época em que os efeitos da globalização se fazem também sentir,
como é natural, na área da saúde. Estamos, efetivamente, no limiar de uma nova
era, tendo de enfrentar desafios cada vez mais complexos (novas infeções,
subnutrição, aumento de doenças não comunicáveis, obesidade, tabagismo e
alterações climáticas e sociais). Estas ameaças evoluem num contexto
multifacetado e dinâmico, caracterizado por grande diversidade e desigualdades
na distribuição de riscos e recursos1.
Nestes novos cenários ressalta a necessidade de iniciativas conducentes ao
atingimento de objectivos para que se registem avanços visíveis e, por isso,
foi constituída uma comissão que elaborou um notável documento onde apontou uma
série de recomendações2: necessidade de uma linguagem comum de modo a obter
consensos mais fáceis, organização de meetings, medidas dos processos e de
resultados através de diversos instrumentos e em momentos diversos das
carreiras, e criação de estruturas que facilitem o atingimento de muitos desses
objectivos, e permitam a criação de projetos de investigação que conduzam a
ações de liderança essenciais. Deve ainda salientar-se que a enorme ambição de
construir uma ponte na brecha da qualidade dos cuidados de Saúde não pode
limitar-se a iniciativas avulsas, antes exige esforços concertados e de acordo
com a índole holística do que estamos a tratar. Na parte final do documento a
comissão tratou da visão e das estratégias e ações num conjunto selecionado de
áreas: desenvolver uma linguagem comum e competências nucleares; integrar
competências nucleares nos processos de supervisão; motivar e apoiar líderes e
monitorizar os esforços para progredir nas reformas; desenvolver curricula
baseados na evidência e iniciativas de formação; desenvolver corpos docentes
com expertsno ensino e na aprendizagem.
A íntima relação entre a saúde e a formação dos seus profissionais tem, pois,
de acompanhar as complexas e profundas transformações a que no seu âmbito vamos
assistindo. Podemos até dizer que os extraordinários avanços científicos e
tecnológicos na área da saúde vieram criar o caos, obrigando a ajustamentos
organizacionais imperiosos3. Não surpreende que se tenha constituído uma
iniciativa abrangente e independente, apoiando-se em vinte líderes de diversas
origens e afiliações institucionais que trabalharam em conjunto para definir
uma nova visão e recomendar renovadas ações. Apesar dos constrangimentos
orçamentais e de tempo, o grupo produziu um documento de notável qualidade,
provocando o debate e apontando para a necessidade de novos sistemas de
pensamento.
A reforma que Flexner implementou em 1910 constituiu um valioso contributo para
demonstrar o poder da ciência na transformação da educação em saúde. A sua
importância fez-se sentir durante dezenas de anos e espantosamente só em meados
do século XX se começou a falar num ensino baseado na resolução de problemas. E
mesmo esta reforma, cuja pertinência parecia evidente, entre nós tardou em ser
implementada. E assim chegamos a um novo século em que foi necessário repensar
as reformas para revitalizar a educação dos profissionais de saúde, melhorando
os respetivos sistemas neste nosso mundo crescentemente interdependente.
Estamos, então, a assistir, na área da educação, à emergência de uma outra
geração de reformas, esta última baseada em conceitos e organizações para
melhorar o desempenho dos sistemas de saúde, adaptando e/ ou criando
competências profissionais de enorme importância para contextos diferentes,
conforme se resume na Figura_1.
As novas tecnologias têm demonstrado enormes potencialidades para a desejável
transformação do modo de ensinar e de aprender. A maneira diferente de encarar
o mundo e as recentes perspectivas da vida do dia-a-dia criaram uma nova
realidade que necessariamente exige uma interpretação adequada. Quando falamos
numa 3ª geração de reformas na educação para a saúde não queremos significar
que nada das anteriores gerações (a de Flexner e a da resolução de problemas)
possa ser aproveitado. Bem pelo contrário, devemos ser todos mobilizados para
uma gestão moderna dos conhecimentos, comprometendo-nos com o raciocínio
crítico e as condutas éticas e assim sermos competentes para participar em
sistemas de saúde, especialmente voltados para os doentes e para as populações.
Esta visão2requer uma série de reformas instrucionais e institucionais que
devem ser orientadas por dois outcomes: aprendizagem alternativa e
interdependência da educação -Figura_2.
No fundo temos um processo global movendose do informativo para o formativo e
finalmente o transformativo. O nível informativo tem como finalidade a
aquisição de conhecimentos e de aptidões e a sua finalidade é produzir experts-
Figura_3.
O nível formativo tende a concentrar os estudantes ao redor de valores e a sua
finalidade é criar profissionais. E, finalmente, o nível transformativo tem a
intenção de desenvolver atributos de liderança e como finalidade produzir
agentes de mudança, esclarecidos e instruídos para que possam ganhar os
importantes desafios com que se defrontam. Isto é, em linhas gerais, aquilo que
vem consagrado no já referido documento. Nele se reconhece que os níveis estão
interligados e que a aprendizagem transformativa envolve 3 mudanças ' da
memorização dos factos até à pesquisa, análise e síntese de informação para a
tomada de decisões; do procurar competências profissionais essenciais a um
profícuo trabalho de equipa nos sistemas de saúde; da adoção de modelos
educacionais até à adaptação criativa de recursos globais para tratar as
prioridades locais.
A aprendizagem transformativa implica pressupostos diferentes e é caracterizada
por influências diversas. Segundo o modelo de aprendizagem transformativa, o
indivíduo cria significados a partir de estruturas já existentes. Quando
reconhecemos a inadequação dos nossos quadros de referência estamos a
introduzir a necessidade de uma aprendizagem transformativa, o que envolve uma
sequência de actividades de aprendizagem constituída por várias fases. Para o
processo de transformação de perspectivas é muito importante o discurso
racional, devendo destacarse que a autorreflexão crítica contribui para a
emancipação do conhecimento. Em qualquer processo educativo, nomeadamente no
dirigido especialmente aos adultos, a aprendizagem transformativa tem uma
importância reconhecida, mas não pode ser entendida isoladamente nem significa
que consiga só por si trazer a excelência.
Está identificada a importância da criação e aplicação do conhecimento médico
para resolver os problemas dos doentes, sendo fundamental organizar planos mais
efetivos e eficientes para a tarefa de criar um melhor sistema de prestação de
cuidados. Como é sabido, um sistema de saúde integra vários componentes:
conhecimentos, processos, profissionais e organizações, nos quais, nestes
últimos anos, ocorreram importantes alterações, umas resultantes de decisões
deliberadas, outras de acontecimentos fortuitos. A prática clínica é a
operacionalização dos conhecimentos médicos, e a influência destes nos outros
componentes do sistema é muito marcada.4A criação de novos conhecimentos tem,
pois, um papel central nos sistemas operativos. Na área da saúde cada vez mais
se destaca a existência do conhecimento científico, do organizacional, e do
ligado à experiência individual (este último encarado como tácito). A conversão
do conhecimento tácito para conhecimento explícito ajuda a explicar a relação
entre conhecimento científico, organizacional e experiencial e explica a
conexão dinâmica entre processos iterativos e sequenciais. Nos processos
iterativos aprende-se fazendo, testando múltiplos ciclos de hipóteses, cada
ciclo apoiando-se num ciclo anterior. Em problemas altamente estruturados
empregamos testes pré-especificados com clara sequência. Estes conceitos têm
importantes implicações na gestão das unidades de saúde mas, para que tudo
fique mais complexo, num mesmo doente pode ter de recorrer-se a processos
iterativos e sequenciais. Digamos em linguagem simples que os processos
iterativos são da área da arte da medicina, e os sequenciais da ciência da
medicina. Subjacente a todos estes conceitos está a necessidade de
investigação.
As reformas instrucionais devem adotar iniciativas que privilegiem as
competências, adaptar estas às mudanças rápidas do sector, promover uma
educação inter e transprofissional que ultrapasse os silos profissionais,
fortalecer um relacionamento colaborativo e não hierárquico em equipas
efetivas, explorar o poder das tecnologias de informação e incrementar os
recursos educacionais enfatizando o desenvolvimento dos docentes, e promovendo
um novo tipo de profissionalismo que use as competências como critério objetivo
para classificar os profissionais e desenvolver um conjunto de valores sociais
-Figura_4.
Por seu turno, as reformas institucionais estabelecem um planeamento em que
juntam educação e saúde e atendem à origem social, distribuição etária,
composição do género das forças de trabalho. Estas reformas passam ainda pela
expansão dos centros académicos para sistemas académicos que englobem hospitais
e unidades dos cuidados primários assim fortalecendo o funcionamento em rede e
fusões, estimulando uma cultura de pensamento crítico. Como é compreensível,
estas reformas encontram barreiras, pelo que a comissão acima referida2sugere o
recurso a certos antídotos -o compromisso dos líderes a todos os níveis,
investimentos adequados, acreditações, avaliação e investigação -para que as
inovações se possam consolidar. A complacência só servirá para atrasar o
encontro dos caminhos certos em processos de tão grande envergadura. A
confiança ganha-se com uma conjugação de especial competência técnica,
orientação de serviço, compromisso ético e accountability.
Vimos portanto que em termos de educação na saúde não há uma sucessão linear de
reformas, antes existe um processo dinâmico e complexo de mudança. Esta
dinâmica está a ser criada em alguns países, mas infelizmente muitos outros
mantêm-se estacionários.
Nas reformas de terceira geração enfatizase a importância de centrar nos
doentes e nas populações os cuidados prestados, os curricula são baseados nas
competências, os processos educativos têm um forte cariz interprofissional e em
grupos, tendo-se procurado o apoio das tecnologias de informação para a
aprendizagem e destacado as aptidões de liderança na política e na gestão da
saúde. As competências a ser desenvolvidas contemplam especialmente as áreas
emergentes deque temos falado 'gestão de conhecimento, cuidados centrados nos
doentes, trabalho em equipa, prática baseada na evidência, melhoria contínua da
qualidade, recurso à informática, integração de cuidados. Ganham natural
importância as áreas de investigação relativas às competências em política,
leis, gestão e liderança. Como pano de fundo a preocupação permanente para que
os formandos mostrem capacidade e gosto para a prenderem ao longo da vida.
