Depressão e acidente vascular cerebral: Causa ou consequência?
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) representa a principal causa de morte e
incapacidade prolongada no adulto a nível mundial, constituindo um importante
problema de saúde pública com graves repercussões a nível pessoal, familiar,
social e económico. As suas consequências extravasam o próprio individuo
afetado, traduzindo o forte impacto desta patologia.1
Em Portugal poucos são os estudos epidemiológicos sobre doença vascular
cerebral e acidente vascular cerebral em particular. Correia et al2determinou
uma incidência anual de 2,79 por 1000 habitantes nas áreas rurais e urbanas da
região Norte do país. Contudo, pelo envelhecimento da população é de prever que
o número absoluto de doentes com AVC venha a aumentar. A elevada prevalência e
incidência desta doença é o reflexo da alta prevalência de outras patologias
que aumentam o risco de se vir a sofrer de doença vascular, de que são exemplos
a hipertensão arterial (HTA), o tabagismo e a diabetes mellitus (DM). Portanto,
pode ser considerada uma doença neurológica potencialmente prevenível, tendo em
conta a prevenção dos seus fatores de risco bem como as suas nefastas
consequências.1
De acordo com a Organização Mundial de saúde, o acidente vascular cerebral
corresponde a uma síndrome de instalação súbita caracterizada pelo
desenvolvimento de sintomas e/ou sinais neurológicos focais (de duração
superior a 24h ou levando à morte), que são a evidência clínica de lesão numa
área localizada do cérebro e consequentemente da perda de função.3
Por outro lado, a depressão é a perturbação psiquiátrica mais vezes reportada
após AVC e surge mais frequentemente nesta patologia do que noutras doenças
médicas com incapacidade, efeitos adversos e reabilitação comparáveis.4por
definição, a depressão pós-AVC é aquela que ocorre no contexto de um acidente
vascular cerebral clinicamente aparente, o que difere da chamada depressão
vascular associada a doença cerebrovascular silenciosa.4É uma entidade bem
conhecida com referência na DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders), onde a depressão surge como consequência fisiopatológica direta
dessa condição física.5
A depressão pode ser assim uma consequência do AVC mas muitos são os estudos
que a apontam também como causa do AVC e portanto como possível fator de
risco.6
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Uma revisão sistemática de Hackett et al7reporta uma frequência de sintomas
depressivos em 33% de todos os doentes pós-AVC durante o follow-up, com uma
variação entre 14 e 41%. O pico de incidência da depressão estabelece-se nos 3
a 6 meses após o AVC, com uma variação entre 9 a 34% dos doentes. O risco
mantém-se alto mesmo 1 a 3 anos depois, pelo que a prevalência da depressão
pós-AVC pode ser ainda mais elevada, 25 a 79%.7Após 2 anos do evento, o risco
de depressão é cerca de 6 vezes superior comparativamente a controlos
emparelhados para a idade.8
Em Portugal, num estudo prospetivo de Caeiro et al9com 218 doentes, a
prevalência de sintomas depressivos nos primeiros 4 dias após o AVC foi de 46%
(n=178). Num estudo longitudinal restrospetivo de barbosa et al10em doentes com
o diagnóstico de AVC de novo internados numa unidade de reabilitação (n=56), a
prevalência de depressão foi de 44,6%.
A prevalência da depressão pós-AVC varia ao longo dos estudos publicados, o que
se prende com algumas limitações metodológicas. A heterogeneidade das amostras
selecionadas nos diferentes estudos, quanto ao tamanho, aos critérios de
inclusão e de exclusão, aos grupos controlo, à diversidade relativamente às
variáveis sociodemográficas e ao tipo de AVC. Muitos deles não explicitam os
métodos usados para o diagnóstico de depressão, nomeadamente quem o faz, os
critérios e as escalas que utiliza, assim como o momento em que é feita essa
avaliação.4,7Amostras provenientes de diferentes populações pós-AVC
(hospitalares, ambulatório, comunidade ou centros de reabilitação) originam
diferentes taxas de prevalência de depressão, sendo as mais elevadas as das
populações hospitalares comparativamente às populações comunitárias. este facto
pode dever-se à concentração em unidades hospitalares e de reabilitação, de
doentes com AVC clinicamente mais graves.10
Nalguns estudos não é tido em consideração a existência ou não de patologias
psiquiátricas prévias ao AVC, nomeadamente, de perturbação depressiva. Nestes
casos, o AVC poderia ser um fator de agravamento de uma perturbação já
existente ou mesmo perpetuar um estado depressivo de base. Portanto, a inclusão
de doentes com antecedentes de patologia psiquiátrica prévia ao AVC pode ser um
fator confundidor na análise da fisiopatologia, dos aspetos epidemiológicos e
psicológicos da depressão pós-AVC. Por outro lado, integrar na mesma análise
perturbações psiquiátricas diferentes (depressão secundária ao AVC e depressão
recorrente) pode originar uma superestimação da depressão pós-AVC e distorcer
aspetos específicos da depressão pós-AVC.11
De forma semelhante, a existência de défices cognitivos ou de sinais
neurológicos prévios ou sequelares ao AVC podem condicionar a colaboração de
alguns doentes no estudo (atenção, memória, linguagem) levando à exclusão de
indivíduos por questões de comunicação. O paradigma desta situação é a
avaliação de sintomas depressivos em indivíduos afásicos pós-AVC.12
A maioria dos estudos existentes são retrospetivos, pelo que o desconhecimento
da personalidade prémórbida é uma limitação importante.13
MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS
As principais teorias etiopatogénicas da depressão assentam em pressupostos
biológicos e fisiológicos (hereditabilidade, alterações nos neurotransmissores,
fatores endócrinos), psicológicos (personalidade, eventos de vida) e sociais
(contexto sociofamiliar), que nalgum momento interagem entre si. A realidade
clínica não confirma nem desmente cada um dos intervenientes, uma vez que a
depressão na sua individualidade tem diversas formas de apresentação.14
Alguns dos fatores apontados como estando associados ao desenvolvimento de
depressão pós-AVC são: o grau de dependência para as atividades diárias; a
incapacidade física; o fraco suporte sociofamiliar (viver só); a idade
avançada; acontecimentos devida adversos antes do AVC (por exemplo, o luto);
história familiar de patologia ansiosa ou do humor; neuroticismo elevado
(pessimismo); perturbação do sono; género feminino; episódios prévios de
depressão e de outros acidentes vasculares cerebrais; gravidade do AVC; défice
cognitivo e atrofia cerebral (no follow-upaos 3 anos).7, 15
Os jovens com incapacidade grave e limitação para o trabalho podem estar
igualmente predispostos, pelo que devem ser vigiados pelo risco de depressão a
longo prazo e depressão persistente.16
Ao longo dos tempos, a depressão pós-AVC foi sendo vista como uma reação
psicológica expectável do indivíduo face à incapacidade física resultante do
AVC. Contudo, em 1977, Folstein et al17descreveu a depressão como sendo mais
frequente em indivíduos após AVC do que naqueles com limitações ortopédicas e
níveis de incapacidade física semelhantes, levantando a hipótese da perturbação
do humor ser uma consequência mais específica de um evento isquémico do que uma
mera resposta à incapacidade motora, sugerindo assim que a lesão cerebral por
si só poderia influenciar o humor.18 O debate relativamente à localização da
lesão cerebral e a ocorrência de depressão tem sido longo, com resultados
contraditórios baseados em diferentes metodologias.12, 19 No entanto, já foram
descritas algumas regiões cerebrais como estando potencialmente relacionadas
com o desenvolvimento de depressão, tais como: lobo frontal esquerdo, córtex
pré-frontal bilateral, córtex occipital direito, lesões esquerdas nos gânglios
da base e lesões do hemisfério esquerdo, sobretudo lesões subcorticais.18, 19
Va taja et al20 num estudo de RM cerebral, relatou que a depressão após AVC era
mais significativa quando existiam lesões isquémicas no circuito préfronto
subcortical sobretudo do hemisfério esquerdo. A investigação das regiões
neuroanatómicas atingidas pelo AVC pode facilitar a generalização dos resulta
dos entre estudos e levar a um maior conhecimento sobre a fisiopatologia da
depressão pós-AVC.11 A depressão tem sido fortemente associada também à doença
coronária,21, 22 bem como a outras doenças crónicas como HTA 23, 24 e DM,25 que
são fatores de risco partilhados com a doença cerebro vascular. A elevada
incidência de depressão após acidente vascular cerebral e após enfarte agudo do
miocárdio pode refletir esta partilha de fatores de risco ou sugerir a
existência de um outro mecanismo vascular em que a lesão isquémica poderá
desregular os processos cerebrais envolvidos no humor.6, 18 Por outro lado, os
mecanismos subjacentes a esta associação poderão estar relacionados com estilos
de vida pouco saudáveis, como o excesso de peso, tabagismo, diminuição do
exercício físico, consumo de álcool, tão comuns entre os indivíduos
deprimidos.23,26 A disfunção do sistema nervoso autónomo, a desregulação do
eixo hipotálamo-hi pófise-adrenal, processos inflamatórios27 e ateros
cleróticos, lesões da substância branca cerebral28 e o aumento da atividade
plaquetária têm sido descritos como podendo estar envolvidos.21, 29 Vários
modelos patogénicos têm sido propostos para explicar a elevada prevalência de
depressão pós-AVC. Por um lado, a vulnerabilidade psicos social onde a
depressão é considerada uma reação compreensível à doença cerebrovascular face
à limitação de quem perceciona a sua nova condição, nomeadamente em termos de
dependência, grau de incapacidade e suporte social.30 por outro lado, as
agressões isquémicas podem afetar diretamente os mecanismos neuronais,
provocando uma alteração nos circuitos fronto-subcorticais, a nível dos
gânglios da base e do sistema límbico, originandouma hiporregulação
serotoninérgica e monoaminérgica.4, 30
As hipóteses das aminas biogénicas e das citoquinas são as principais teorias
relacionadas com a origem biológica da depressão pós-AVC. segundo a hipótese
das aminas biogénicas, as lesões isquémicas poderão levar à interrupção do
transporte axonal das aminas nas vias ascendentes do tronco para o córtex
cerebral, levando à diminuição de serotonina e noradrenalina nas estruturas
límbicas e núcleos da base, originando os sintomas depressivos. O líquido
cefalorraquidiano de doentes pós-AVC possui níveis mais baixos de ácido
hidroxi-indolacético, um metabólito da serotonina.30, 31
A hipótese das citoquinas pressupõe que algumas das citoquinas pró-
inflamatórias, como a IL-1, TNF-a, IL-6; IL-8 e IL-18, que estão envolvidas na
iniciação e amplificação da resposta inflamatória à isquemia cerebral aguda,
tenham também propriedades depressivogénicas uma vez que a lesão cerebral pode
desregular esta atividade pro-inflamatória e levar ao aumento dos mecanismos de
perda neuronal, sobretudo nas áreas límbicas. A ativação destas citoquinas
despoleta os sintomas depressivos pelo aumento da atividade do eixo
hipotálamohipófise-adrenal e do metabolismo dos neurotransmissores como a
dopamina, norepinefrina e serotonina.31, 32, 33
Assim, do conhecimento atual sabe-se que não existe uma única causa para a
depressão pós-AVC e que esta é uma condição de origem multifatorial sob
influência da localização, extensão do dano cerebral e de outras comorbilidades
vasculares entre a complexidade dos eventos de vida, mecanismos de copinge
personalidade prévia bem como uma multiplicidade de eventos neuronais
estruturai se funcionais em resposta à nova condição de incapacidade.26
IMPACTO E PROGNÓSTICO DA DEPRESSÃO PÓS-AVC
A depressão tem um forte impacto na recuperação funcional pós-AVC,34bem como na
mortalidade a longo prazo.4, 12Segundo Willey et al,35os doentes com humor
deprimido na primeira semana pós-AVC evidenciam maior incapacidade aos 24
meses, facto este independente da gravidade do AVC, de fatores
sociodemográficos e de outras comorbilidades médicas. Torna-se assim necessário
um diagnóstico precoce e um tratamento atempado de forma a permitir uma melhor
reabilitação física e emocional destes doentes.
O risco de morte na década seguinte ao AVC nos indivíduos deprimidos é de 50%,
três vezes mais elevado comparativamente aos indivíduos não deprimidos.36De
acordo com May et al,37o risco de desenvolver um AVC fatal era 3,36 vezes
superior nos indivíduos que se encontravam deprimidos, enquanto segundo larson
et al,38esse risco relativo foi de2,67após controlar variáveis como HTA,DM e
tabagismo.
Os doentes com depressão são mais difíceis de avaliar e de tratar, e
consequentemente têm pior qualidade de vida. Por sua vez, o distress, a
incapacidade funcional e as alterações fisiológicas associadas às doenças
médicas crónicas tornam o curso da depressão mais desfavorável.4Contudo,
segundo Astrom et al,1560% dos doentes com depressão precoce recuperam,
enquanto os restantes apresentam maior risco de desenvolvimento de depressão
crónica. Assim, os episódios depressivos com remissão precoce (1-2 anos após
AVC) poderão representar um conjunto de reações transitórias ao evento, com
remissão mais provável baseada na regeneração neuronal e em mecanismos
bioquímicos. Por sua vez, a depressão mais prolongada poderá corresponder a
alterações neuropatológicas com impacto duradouro no humor.39Portanto, o
prognóstico da depressão parece estar dependente da altura em que surge no
processo de reabilitação após o AVC, sendo de salientar que os fatores
predisponentes podem variar ao longo de todo o processo, de que são exemplos o
apoio social e o nível de deterioração cognitiva.8, 15, 40
CONCEITO DE DEPRESSÃO VASCULAR
Ainda a favor da importância dos fatores biológicos na depressão no contexto de
doença vascular cerebral, está o conceito de depressão vascular. Esta entidade
surge na presença de fatores de risco vasculares e acompanha-se de défice
neuropsicológico e patologia vascular cerebral detetada em exames de imagem.
Refere-se à depressão de início tardio, após os 50 anos, em que os sintomas
depressivos resultam de processos neurobiológicos que se seguem à lesão
vascular dos circuitos fronto-subcorticais e portanto à disrupção progressiva e
sequencial das conexões envolvidas na regulação do humor e das funções
executivas. Daí a depressão vascular também poder estar associada ao
desenvolvimento de quadros demenciais.4, 28, 41Este tipo de depressão associa-
se a maior número de anomalias neurorradiológicas, maior défice cognitivo,
maior incapacidade funcional, ausência de história familiar de patologia de
humor e menor desadequação prévia da personalidade. Smith et al42demonstrou que
os fatores de risco cerebrovasculares elevados estão relacionados com a maior
prevalência de hiperintensidades cerebrais em indivíduos mais velhos (> 55
anos) com perturbação depressiva major, o que está de acordo com a já conhecida
relação entre fatores de risco cerebrovasculares e hiperintensidades cerebrais
em indivíduos deprimidos.28A hipótese da depressão vascular defende uma
correlação bidirecional entre fatores de risco cerebrovasculares e depressão,
que se confirma com a existência de hiperintensidades da substância branca nos
indivíduos com depressão de início tardio e no aumento do risco de AVC e
demência.43As lesões vasculares poderão ou não ser clinicamente evidentes antes
do aparecimento dos sintomas depressivos. Estas lesões cerebrais
assintomáticas poderão de facto não o ser, daí surgir o termo silencioso: na
realidade são lesões cerebrais que podem causar sintomas psiquiátricos, como
depressão, de forma independente dos mecanismos psicológicos.44
Assim, o risco de depressão poderá encontrar-se no final de um continuum, pelo
que o tratamento dos fatores de risco vascular poderão ajudar a prevenir a
ocorrência de depressão nas idades mais tardias, com implicações óbvias nas
estratégias de tratamento destes indivíduos em risco.42
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO PÓS-AVC
Os antidepressivos no geral são benéficos através de duas vias: 1) ação nos
núcleos monoaminérgicos (núcleos da rafe, locus coeruleus e área tegmentar
ventral) que modulam as vias cortico-estriado-pálido-tálamo-corticais, que se
iniciam no córtex préfrontal e se propagam para o globo pálido, substância
nigrae tálamo, e estão envolvidas nas funções executivas e na regulação
afetiva;452) promoção da secreção de neurotrofinas que favorecem a recuperação
neuronal, da qual é exemplo paradigmático o BDNF (Brain Derived Neurotrophic
Factor) que aumenta durante o tratamento com antidepressivos.46
Vários estudos suportam a eficácia da medicação antidepressiva na depressão
pós-AVC, nomeadamente com o citalopram, a nortriptilina e a
fluoxetina,47contudo, muitos destes estudos não mencionam a dose ou a duração
da utilização do antidepressivo.26Num estudo com dupla ocultação realizado por
Robinson et al,48a nortriptilina mostrou ser superior ao placebo e à fluoxetina
quanto à remissão da sintomatologia depressiva. Noutro estudo, a sertralina
demonstrou superioridade em relação ao placebo na prevenção da ocorrência de
depressão pós-AVC.8 O estudo de Mikami et al49 em indivíduos não deprimidos
após AVC revelou que a descontinuação da terapêutica com escitalopram ao fim de
12 meses estaria associada ao desenvolvimento de sintomas depressivos. Contudo,
Hacket et al,50 em 2005, numa revisão sistemática não encontrou uma evidência
sólida relativamente ao uso dos antidepressivos na remissão ou prevenção da
depressão pós-AVC. Alguns estudos sugeriram mesmo um risco aumentado de AVC com
o tratamento antidepressivo. No estudo de Smoller et al51realizado em mulheres
pós-menopausa, mais propensas a eventos vasculares, verificou-se um risco
superior de AVC de 45% com o uso de ssris (Selective Serotonine Reuptake
Inhibitors), comparativamente a mulheres não medicadas com antidepressivos. No
entanto, isto deve ser analisado com cautela, uma vez que o uso de
antidepressivos pode ser um marcador da gravidade da depressão pelo que o
aumento de enfartes poderá ser atribuído à gravidade da depressão e não apenas
ao efeito do antidepressivo.52
Narushima et al53 demonstraram que 12 semanas de tratamento com antidepressivo
após um AVC, iniciado nos primeiros 6 meses após o evento, melhorava a função
executiva avaliada 21 meses após o tratamento, efeito esse independente da
melhoria da depressão.
Os doentes deprimidos pós-AVC podem apresentar uma recuperação semelhante aos
não deprimidos mas, com a alta e sem a assistência hospitalar intensiva, tendem
a apresentar uma queda significativa em termos de recuperação funcional.54 Os
efeitos negativos da depressão não se esgotam nos primeiros meses após o evento
vascular, daí ser imperativo uma intervenção consistente e duradoura. Vários
estudos têm demonstrado a eficácia da intervenção psicossocial na depressão
fora do contexto de AVC,55 sugerindo a possibilidade de um efeito igualmente
benéfico entre a população pós-AVC deprimida. Mitchell et al56 verificou que
uma intervenção comportamental e psicossocial juntamente com a terapêutica
antidepressiva seria mais vantajosa do que o uso isolado de antidepressivos na
depressão pós-AVC, sobretudo na remissão a longo prazo. Nesse estudo, a
intervenção consistiu numa maior acessibilidade a material informativo sobre e
recuperação após um AVC e sobre a depressão no geral; na facilitação de
medicação antidepressiva diária nas primeiras semanas de tratamento; no
contacto telefónico semanal realizado por enfermeiras especializadas; e no
incentivo a uma maior participação das famílias e cuidadores em todo o processo
de reabilitação. A entrevista motivacional, o treino de resolução de problemas
e a modificação comportamental são componentes essenciais na intervenção
psicoterapêutica ao doente deprimido pós-AVC uma vez que as limitações
cognitivas e físicas que lhe são impostas obrigam-no a desenvolver novas
estratégias de adaptação à sua condição, numa fase em que o pessimismo domina
toda a vida psíquica.57
Neste sentido a psicoterapia de suporte é fundamental para o individuo afetado
bem como para os que o rodeiam, sobretudo quando dirigida à reação à doença, à
incapacidade funcional e ao grau de dependência, às sequelas e ao autoconceito.
CONCLUSÕES
Se a depressão na população geral é multicausal, os estudos de depressão na
população com AVC devem ser vistos também como tal, não devendo ser descurados
fatores como a incapacidade funcional, a localização da lesão, a dependência
social e o prognóstico do AVC em termos de reabilitação. A depressão pós-AVC
tem origem multifatorial, com contribuição de fatores psicológicos e orgânicos;
no entanto, parecem existir processos disfuncionais de base orgânica que apesar
de subtis podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas depressivos,
mesmo que não sejam valorizáveis em termos neurológicos.
O campo da farmacoterapia é ainda pautado por controvérsia, o que impõe a
necessidade de levar a cabo mais estudos para esclarecimento das dúvidas
existentes. No entanto, a prática clínica tem contribuído para a noção de que a
utilização de antidepressivos é uma mais-valia no tratamento destes doentes.
A depressão é uma importante complicação do AVC que dificulta a reabilitação e
a recuperação, comprometendo a qualidade de vida do doente. Reconhece-se a
importância de homogeneizar a metodologia dos diferentes estudos sobre esta
temática muito provavelmente sub-reconhecida, subdiagnosticada e sub-tratada.
