Obesidade e imunodepressão: Factos e números
Introdução
A obesidade é um problema de saúde a nível mundial, atingindo cerca de 500
milhões de adultos e quase 43 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade.
Em 2015, estima-se que estes valores aumentem para números próximos dos 700
milhões. Define-se como um excesso de adiposidade de causa multifatorial,
primariamente devido a um balanço energético positivo prolongado (ingestão
calórica excessiva associada a estilo de vida sedentário). Caracteriza-se por
um estado de inflamação crónica, com níveis perturbados de nutrientes em
circulação e hormonas metabólicas, mas que não confere vantagem no combate a
infeções.1,2,3Várias comorbilidades estão associadas à obesidade, nomeadamente
a disfunção imunitária. Há evidência de associação entre o tecido adiposo e as
células imunocompetentes, na qual a relação entre a obesidade e uma função
imunitária diminuída tem sido descrita em humanos. Uma possível explicação está
nas adipocinas pró-inflamatórias induzirem stress oxidativo e resistência à
leptina, com disfunção quer na imunidade inata quer na adquirida.1,4,5Com este
trabalho pretendemos clarificar a influência da obesidade nas alterações do
sistema imune. Evidenciamos a resposta às infeções respiratórias, vacinas e
durante a gravidez, explicando os mecanismos imunológicos implicados.
Materiais e métodos
Foi efetuada uma revisão de artigos publicados na pubmed, relacionados com o
tema Obesidade e Imunodepressão. Os nossos critérios de inclusão foram que o
seu propósito fosse o estudo da função imunitária na obesidade, escritos em
inglês e disponibilidade de texto completo. Excluímos os estudos sem referência
a obesidade e imunidade, com foco central em inflamação crónica na obesidade ou
que estudassem apenas os efeitos no sistema imune de certas comorbilidades
frequentes em indivíduos obesos. Inicialmente, pesquisámos pela querie
obesity [mesH Terms] Or obesity[All Fields]) AND immunodepression[All
Fields], tendo sido obtidos 5 resultados, dos quais nenhum cumpria os critérios
de inclusão. Para contornar o problema decidimos utilizar várias queries
específicas para os diversos subtemas que pretendíamos abordar e que se
encontram referenciadas na Tabela_1 (em anexo).
A seleção dos artigos incluiu duas fases. Numa fase inicial foram lidos os
títulos e resumos dos 59 obtidos tendo aplicado aos mesmos os critérios de
inclusão e exclusão. Passaram para a fase seguinte 16 artigos, os quais foram
divididos pelos elementos do grupo que procederam à leitura completa do artigo.
Na fase de leitura completa foram aprovados 14. Este grupo inclui estudos
experimentais, revisões e estudos observacionais, entre os quais estudos
transversais e caso-controlo. Os tipos de estudos, os seus objetivos e os
principais resultados encontram-se descritos na Tabela_2 (em anexo). Após a
análise crítica dos artigos e discussão dos principais achados pelo grupo,
redigiu-se esta revisão.
Resultados / Discussão
Alterações no Balanço Nutricional na Obesidade
Os processos imunitários envolvidos na defesa do organismo são afetados pelo
estado nutricional, tanto por défice como por excesso. Assim, um balanço
energético positivo e a qualidade dos nutrientes ingeridos na obesidade poderão
influenciar as respostas imunológicas inatas e adquiridas. Na obesidade é comum
um aporte excessivo de determinados nutrientes em detrimento de outros que são
ingeridos de forma deficitária. A ingestão excessiva de certos nutrientes
poderá estar relacionada com o aumento da imunocompetência mas poderá também
induzir imunodepressão. Esta redução de função também se verifica quando há
menor ingestão de outros micronutrientes.4
Alterações da Imunidade inata e adquirida na Obesidade
O tecido adiposo produz proteínas relacionadas com o sistema imune como a
adipsina, adiponectina, TNF-α (fator de necrose tumoral, do inglês tumor
necrosis factor-α), IL (interleucina) 6, IL-1ß e leptina.1,6
A adiponectina encontra-se diminuída num estado de obesidade, o que se pensa
estar associado a alterações da citotoxicidade das células NK e produção de
citocinas. Por outro lado, a produção de TNF-α, IL-6 e IL-1ß encontra-se
bastante aumentada no tecido adiposo branco. Coloca-se a hipótese de que estas
alterações dessensibilizem as células imunitárias na resposta inflamatória. No
entanto, o seu impacto precisa de ser melhor estudado.1
A adipsina (aumentada nos obesos), por sua vez, tem atividade fator complemento
D, estando relacionada com a via alternativa do complemento.6Os PPARγ
(recetores γ ativados pela proliferação de peroxissomas, do inglês peroxisome
proliferatoractivated receptors γ), altamente expressos nos adipócitos, parecem
também estar relacionados com o sistema imune, estando envolvidos na função
macrofágica.4
A leptina tem mostrado particularmente um papel importante na regulação da
função imune, nomeadamente efeitos pleiotrópicos na função linfocitária,
regulação da apoptose, desenvolvimento do timo, proliferação e maturação de
células T, na modulação da expressão de marcadores ativados nas células T CD4+
e CD8+ e na produção de citocinas. Desempenha também um papel relevante na
regulação de apoptose de monócitos, proliferação de células mielóides, no
restabelecimento da depressão da imunocompetência induzida pelo jejum e na
regulação da atividade dos neutrófilos e macrófagos.1,4,7 As células NK são
também bastante influenciadas pela leptina, quer na sua diferenciação e
proliferação, quer na sua ativação e funcionalidade.1 A leptina aumenta a
produção de IL-2 (promove a proliferação e diferenciação de células T
citotóxicas e estimula as células NK) e a resposta dos Th1 (T helper 1),
aumentando a produção de interferão γ (estimula a resposta fagocitária dos
macrófagos) e TGF-ß (fator transformador de crescimento ß, do inglês
transforming growth factor-ß), enquanto inibe a resposta pelas Th2 (T helper
2), ou seja, vai diminuir a produção de IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13.1,3,4,8
Indivíduos obesos têm hiperleptinemia e estudos em ratinhos obesos demonstraram
que células NK, monócitos e células T desenvolvem resistência à leptina. A
leptina, através da via JAK/STAT, vai provocar a ativação da transcrição de
SOCS1 e 3 (gene supressor de sinalização das citocinas 1 e 3). Os SOCS têm um
efeito de feedback negativo na via de sinalização JAK/STAT, pelo que os seus
níveis elevados, encontrados nos obesos, vão resultar numa dessensibilização à
leptina, contribuindo para a resistência central e periférica.1,8,9 Em relação
ao efeito da leptina nas células T, tem sido sugerido que as alterações nos
linfócitos se encontram implicadas no efeito da obesidade nas respostas
inflamatória e imunitária. A obesidade também foi associada a alterações na
frequência de subpopulações linfocitárias no sangue periférico. Foi observado
um aumento de células T CD4+ em indivíduos obesos com diferença média de 11,9%
para os não obesos; um decréscimo das células T CD8+ em obesos com diferença
média de 9,4% e uma elevação nas células T CD8+CD95+ com diferença média de
13,3%. Uma grande percentagem de células T CD8+ expressa CD95 (recetor Fas que
leva à apoptose). Este aumento poderá explicar a predisposição das células T
CD8+ à apoptose nos obesos.7
Em ratinhos obesos com mutações no gene da leptina ou no recetor da leptina
(OB-rb) tem sido também observada linfopenia em todos os tipos de células T,
uma diminuição de células B, decréscimo da resposta linfocitária a mitogénios e
uma menor produção de IL-2, o que explica uma diminuição da capacidade das
células T proliferarem. Um decréscimo na captação de glicose pelos linfócitos
poderá também explicar este facto. Para além disso, a produção de TNF-α pelo
Tecido adiposo em ratinhos geneticamente obesos tem-se verificado aumentada, o
que afeta o desenvolvimento do tecido linfóide, induzindo apoptose. Tem-se
reportado também que a produção deste fator se encontra amplificada em
indivíduos obesos, o que poderá explicar a linfopenia de células T também
observada em humanos.6
Adicionalmente, em ratinhos Zucker obesos, a atividade das células NK tem sido
encontrada diminuída, bem como o burst oxidativo (61,93±2,89% em ratinhos
obesos e 75,52±4,47% em ratinhos controlo) relacionado com o aumento dos níveis
de mRNA de UCP2 (proteínas desacopladoras mitocondriais 2, do inglês
mitochondrial uncoupling proteins 2) no baço (1,25±0,23% em ratinhos obesos e
0,61±0,09% em ratinhos controlo). sabe-se que na presença de UCP2 a capacidade
de os macrófagos gerarem rOs (espécies reativas de oxigénio, do in glês
reactive oxigen species) diminui. A menor atividade fagocítica verificada
também poderá estar associada aos níveis aumentados de TNF-α.6
No entanto, como já foi referido, não tem havido concordância entre os vários
estudos realizados. Uns apontam para um aumento do número de linfócitos na
obesidade, outros referem não haver diferença nas células circulantes.7 Outros
estudos referem que há um número elevado de leucócitos sem alteração no número
de células NK e uma reduzida proliferação de linfócitos acompanhada de uma
maior atividade fagocítica e burst oxidativo. Todavia, é de salientar que
vários estudos conseguiram estabelecer uma correlação positiva entre tecido
adiposo e o número total de leucócitos, neutrófilos, monócitos e linfócitos.
Mas por outro lado, não encontraram relação com a fagocitose, apesar do burst
oxidativo se encontrar aumentado.4 Põe-se a hipótese de os altos níveis de
colesterol, de triglicerídeos e de glicose associados a um índice de massa
corporal elevado sejam um dos motivos pelo qual se pensa haver discrepância dos
resultados entre os vá rios estudos já realizados -a obesidade está associada a
múltiplas comorbilidades. Para além do mais, o facto de os indivíduos
precisarem de tomar várias medicações, o envolvimento do SNC e do sistema
endócrino, as diferenças de IMC (índice de massa corporal), de idade, de
comportamentos e dieta são outros fatores de confundimento.
Adicionalmente, ainda muito poucos estudos foram feitos comparando as respostas
imunes entre indivíduos obesosenão obesos e os que foram feitos incluem um
número muito limitado de indivíduos e de determinações imunológicas.1,4,6,7
Obesidade e infeções
Diversos estudos referem que os obesos hospitalizados estão mais suscetíveis a
desenvolver infeções secundárias e complicações como infeções relacionadas com
cateteres, bacteremias, sépsis e pneumonias. Na população obesa geral, as
infeções são maioritariamente causadas pelos seguintes patogénios:
Mycobacterium tuberculosis, coxsackievirus, Helicobacter pylori, vírus da
encefalomiocardite e vírus Influenza.10As infeções respiratórias são as mais
frequentemente associadas ao estado de imunodepressão da obesidade. Como tal,
os mecanismos subjacentes a este fenómeno serão detalhados de seguida.
Infeções Respiratórias nos Obesos
Em 2009, com a pandemia do vírus H1N1, a obesidade foi reportada, pela primeira
vez, como fator de risco independente para um aumento da severidade do vírus
Influenza.11Este aspeto abriu precedentes e surgiram estudos sobre a forma como
a obesidade afeta a resposta imunológica inata e adquirida em caso de infeção
respiratória vírica primária e secundária.
No caso de infeção pelo vírus da influenza A, a primeira linha de defesa
(imunidade inata) passa pela ativação de células NK que vão destruir as células
infetadas e recrutar, por libertação de IFN (interferão, do inglês interferon)
γ, macrófagos e células dendríticas. Estas vão produzir IFN-α e ß e apresentar
antigénios para ativar linfócitos T naïve, fazendo a ligação para a imunidade
adquirida.
No entanto, em estudos com ratinhos DIO (obesidade induzida pela dieta)
demonstrou-se uma menor produção nos pulmões de IFN-α/ß e IL-10 e um atraso na
expressão de IL-6 e TNF-α (aos 3 dias após infeção por Influenza A), ainda que
depois se mantenham em níveis elevados durante mais tempo.5,11Há ainda uma
capacidade funcional das células dendríticas alterada e uma menor percentagem e
citotoxicidade das células NK, apesar de nos obesos pré-infetados o número de
NK nos pulmões ser igual ao dos não obesos. Esta menor toxicidade referida pode
dever-se ao défice de IFN-α/ß e à resistência à leptina dos obesos, como se viu
anteriormente. um número reduzido de células dendríticas nos pulmões também se
verifica mas tal não acontece nos nódulos linfáticos (onde há mais do que nos
não obesos) sugerindo que a obesidade não afeta a migração das células
dendríticas.11
Ora, tal ocorre com as infeções respiratórias víricas, mas relativamente à
suscetibilidade dos obesos às bacterianas, ainda pouco foi descrito e este é um
problema sério visto que o Influenza está muitas vezes associado a pneumonias
bacterianas secundárias.
Assim, estudos indicam que os indivíduos obesos têm um maior risco de
desenvolver pneumonias da comunidade (que são a maioria das vezes bacterianas),
embora outros estudos mostrem que a mortalidade é menor, sugerindo uma
potencial proteção pela obesidade. Esta poderá ser explicada pelo facto de um
baixo ImC se relacionar com doenças crónicas que aumentam a mortalidade por
pneumonia.5
No que toca a obesidade e pneumonias nosocomiais, que são sobretudo
bacterianas, a informação existente não é clara. Certos estudos admitem que
doentes obesos admitidos no hospital para serem sujeitos a cirurgias não têm
risco acrescido de terem pneumonia nosocomial, enquanto outros estudos referem
que obesos politraumatizados têm maior risco.5
Perante isto, não há ainda conclusões claras quanto à associação entre
obesidade e pneumonias bacterianas. Sabe-se apenas que a resistência à leptina
típica da obesidade leva a menor produção macrofágica de leucotrienos, com
consequente decréscimo da função imunológica perante pneumonias bacterianas.5
Outros dados contraditórios prendem-se com a adiponectina e a lipocalina 2.
Enquanto a primeira está diminuída nos obesos, o que leva a menor ativação dos
macrófagos alveolares, a segunda está aumentada e isso potencia a proteção
contra E.Coli pneumoniaee Klebsiella.
Alteração da função das células T memória e vacinação
Antes pensava-se que a alteração da resposta à vacinação nos indivíduos obesos
estava unicamente relacionada com fatores mecânicos, tais como as diferenças na
concentração e volume de distribuição em comparação com indivíduos de peso
normal. Além disso, algumas vacinas têm recomendação de administração por via
intramuscular, o que em indivíduos obesos pode resultar numa administração no
tecido adiposo que culminará numa menor absorção. Mais tarde começou-se a
atribuir essa resposta alterada ao estado inflamatório crónico característico
da obesidade, expresso por um aumento de citocinas, como a IL-6 e TNF-α. Hoje
em dia fala-se em alterações da função do sistema imune.12
Em 2006 realizou-se um estudo sobre a influência do excesso de peso e obesidade
na vacinação do tétano em crianças. Verificou-se que os marcadores anti-tétano
(IgG anti-tétano) estavam diminuídos de forma estatisticamente significativa em
comparação com indivíduos não obesos [anti-tétano IgG (Iu/ml):4,2±0,5 em
indivíduoscomImC<percentil 85 ajustado para a idade; 2,6±0,5 em indivíduos com
ImC> percentil 85 ajustado para a idade], sem que se alterassem as
concentrações de imunoglobulinas globais. No entanto, estas concentrações
mantêm-se bem acima das recomendadas (>0,1Iu/ ml), pelo que não há evidência de
aumento da prevalência de tétano nos indivíduos obesos.12
Além dos efeitos dos fatores mecânicos, os autores referem ainda como
explicação possível para os níveis de IgG diminuídos um aumento de IL-
6 produzida ao nível do tecido adiposo, que contribui para o estado
inflamatório crónico.12Avançou-se com a possibilidade das citocinas
inflamatórias também reduzirem a reposta celular imune, possivelmente através
da alteração da função das células T memória. Isto foi demonstrado pela
resposta blastogénica linfocitária diminuída, principalmente por redução das
células CD45rO+ (presente em células T memória), à concanavalina A e à
fitohemaglutinina.12
Mais tarde foi realizado um estudo sobre a influência da obesidade na vacinação
da hepatite B, desta vez em ratinhos WNIN/Ob, que apresentam ImC elevado,
hiperfagia, elevada razão de eficiência na alimentação, atividade locomotora
reduzida, polidipsia, poliúria, proteinúria, euglicemia, hiperinsulinemia,
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hiperleptinemia. Os ratinhos obesos
vacinados apresentaram marcada diminuição da resposta proliferativa
linfocitária no baço em resposta ao HBsAg (antigéniode superfície do vírus da
Hepatite B, do inglês Hepatitis B surface Antigen), que leva a diminuição de
resposta IgG específica. Este facto tem implicações na manutenção da proteção e
memória imunológica. referem ainda que as percentagens de células Beníveis
totais de IgG no soro eram comparáveis entre ratinhos obesos e de peso normal
mas que foram encontradas alterações a nível das percentagens das diferentes
células T (diferentes em ratinhos macho e fêmea e, por vezes, contraditórios
com estudos anteriores).13
De acrescentar que estados hormonais e metabólicos alterados, característicos
da obesidade, parecem estar relacionados com diferentes alterações da função
imune, o que pode explicar diferenças encontradas entre estudos que utilizam
modelos de ratinhos diferentes. por exemplo, os ratinhos WNIN/ Ob têm ainda
elevados níveis de corticosterona, conhecido supressor da função imune. Já
tanto estes como a maioria dos indivíduos obesos têm hiperinsulinemia e
hiperlipidemia, que diminuem a resposta celular imune por alteração das células
NK e da proliferação de linfócitos a nível periférico.13
Atualmente sabe-se um pouco mais sobre o assunto, dando acentuado destaque à
diminuição da resposta imune mediada por células, protagonizada pela alteração
da função das células T memória.
Mais recentemente, com a pandemia da estirpe do vírus Influenza H1N1, os
investigadores têm-se debruçado mais em estudos que avaliem a eficácia da
vacina contra o Influenza em indivíduos obesos.2 Sabendo que o vírus influenza
sofre mutações contínuas nos antigénios de superfície e rearranjos genéticos
resultando em novas estirpes, uma vacina que promova a habitual resposta por
parte de células B memória baseada em anticorpos para a superfície do vírus
poderá ser ineficaz para estirpes na estação seguinte. Já as células T memória,
que conseguem detetar proteínas menos variáveis na superfície do vírus, são
mais eficazes neste aspeto e promovem um certo grau de imunidade para as
estações seguintes. No entanto, é este mecanismo que parece estar alterado em
indivíduos obesos.2,9
Foi verificado em ratinhos DIO, num segundo momento de contacto com o vírus
Influenza (1º contacto com vírus X-31, 2º contacto com vírus pr8), um aumento
da morbilidade e mortalidade. Apresentavam aumento discreto e em menor grau do
que em ratinhos não obesos de IFN-ß; um não aumento de IFN-α e níveis
diminuídos de IFN-γ. Este último resulta habitualmente da ação das cé lulas T
CD8+ memória, que se encontravam diminuídas nos tecidos periféricos destes
ratinhos. Com o decorrer do tempo, 84 dias após 1º contacto, há maior
decréscimo de células T memória específicas para o vírus Influenza em ratinhos
obesos ' 10% em comparação com ratinhos não obesos. Não houve, no entanto,
alteração da percentagem geral de células T memória. Os níveis de interferão
reduzidos conduzem a uma menor capacidade de com bate do sistema imune a
infeções virais.2,9
A expressão de IFN-α e IFN-ß parece estar envolvida na sobrevivência das
células T memória na res posta ao primeiro contacto. Também a densidade de
anticorpos, o tempo de contacto com células apresentadoras de antigénios,
níveis de citocinas inflamatórias e toda a resposta ao primeiro contacto afetam
o desenvolvimento de células T memória. memória. Para a sua manutenção e
sobrevivência parecem ser essenciais a IL-7 e IL-15. Foi encontrada evidência
que os níveis de IL-7 se encontram diminuídos em ratinhos obesos em comparação
com ratinhos não obesos (50% mais baixa), enquanto que os níveis de IL-15 se
encontram elevados (três vezes mais) aos 84 dias após infeção. No entanto,
sendo a IL-15 importante para a manutenção da proliferação basal/ homeostática
das células TmemóriaCD8+específicas para o antigénio, os seus níveis aumentados
não traduzem aumento destas células. Existia a possibilidade de isto se dever a
uma redução da expressão do recetor do IL-15 [complexo heterotrimérico: IL
15ra, IL-2/15rß (CD122) e subcadeias γc]. De facto, os ratinhos obesos
apresentaram expressão reduzida de CD122 33 dias após o 1º contacto mas não aos
84dias, nem demonstraram alterações nas outras subunidades,pelo que esta
hipótese foi desacreditada.
Outra possibilidade será a de que a resistência à leptina bloqueie a ação de
IL-15 por interferência das SOCS-1 aumentadas (ratinhos sem SOCS-1 acumulam
células T memória CD44+/CD8+).2,9
No local da infeção, que se encontra num estado inflamatório elevado mesmo
antes do momento da segunda infeção, foi encontrada uma incapacidade dos
ratinhos elevarem os níveis de IL-6 e TNF-α. Esta incapacidade de aumentar os
níveis de citocinas pode levar a uma diminuição da resposta de memória
imunitária. Contraditoriamente a outros artigos, estes autores revelam um
aumento na resposta antigénio-células T durante o 1º contacto que poderá também
contribuir para a diminuição desta resposta de memória imunológica. Além disso,
foi verificado um nível diminuído de células dendríticas no local da infeção e
eficácia reduzida na apresentação de antigénios às células T memória em
ratinhos obesos (mas tinham função normal ex-vivo em células T memória de
ratinhos não obesos). Uma possível razão para essa função alterada poderá ser
uma menor apresentação de IL-15 pelas células dendríticas às células T memória,
mecanismo importante para a sua manutenção. Foi ainda sugerida uma dificuldade
de migração das células T memória para o local da infeção.2
Por fim, os autores ressalvam que a resistência à leptina poderá ser o elemento
comum em todos os achados.2
Obesidade na gravidez
A obesidade afeta muitas das mulheres em idade reprodutiva, comoé de esperar
numa população do mundo moderno que tende a ter cada vez mais excesso de peso.
Quer a obesidade, quer a gravidez são dois estados de saúde com associação
independente à modulação do sistema imune.14
Estudos mostram que, por si só, a gravidez leva a uma redução do nível
circulante dos macrófagos, células dendríticas, NK, entre outras, pois estas
são direcionadas para a placenta para defesa do embrião. Também o funcionamento
das células T é alterado pois a produção de IFN-γ e TNF-α é suprimida para não
pôr em risco a sobrevivência do feto. Os elevados níveis de IL-10 e de
progesterona típicos da gravidez também levam à supressão funcional das células
T.14
Apesar de serem ainda em pequeno número e com alguma limitação metodológica, há
estudos recentes que investigam a associação entre obesidade materna
(conjugando gravidez e obesidade mas indo para além dos seus contributos
individuais) com um maior risco de infeções tanto para a mulher como para o
feto.14
Sarbattama et al. fizeram um estudo que se focou em 15 grávidas com 28 semanas
de gestação em que mediram diferentes marcadores da resposta imunológica.
Concluíram que as grávidas obesas tinham menor proporção de linfócitos T CD8+
(obesas 16.4±5.8% vs controlos 23.5±7.4%) e igual proporção de células T CD4+
quando comparadas com grávidas não obesas, embora a proporção total de
linfócitos T fosse igual nas duas populações. Não havia diferença nas células T
CD8+ memória ou naïve mas havia menor percentagem de NK e maior proporção de
linfócitos B nas grávidas obesas (Obesos 21.9±6.2% vs Controlos 13.3±5.3%).14
Nas obesas, a síntese intracelular de TNF-α e IFN-γ pelas células CD4+ e CD8+
foi menor aquando estimulação, mas sem diferença estatisticamente significativa
em condições basais.14
Para além destas variâncias nas grávidas obesas, sarbattama refere ainda uma
incapacidade da proliferação linfocitária em resposta a estímulos com anti-CD3/
CD28.14
O estudo incluiu ainda a medição de indicadores de inflamação e stress
oxidativo, como a proteína C reativa e a glutationa oxidada (aumentadas nos
obesas) e os níveis de leptina e a diponectina que se revelaram aumentados e
diminuídos, respetivamente, nas obesas.14
Os níveis serológicos de IL-10 e progesterona não se revelaram alterados nas
obesas, embora seja levantada a hipótese de no tecido adiposo haver mais
progesterona e, portanto, mais inibição funcional das células T.14
Perante tudo isto entende-se que a obesidade cause imunodepressão pois há
diminuição das células CD8+ e NK, alteração da libertação de TNF-α e IFN-γ e
menor proliferação de linfócitos T. No entanto, há aumento dos linfócitos B e
sarbattama avança com a explicação de que tal pode ocorrer por a obesidade ser
um estado pró-inflamatório e de stress que aumenta a transcrição de fatores que
aumentam a diferenciação de células B em detrimento da linhagem T, ou ainda por
grávidas obesas terem uma alteração de hormona esteróide.14
Sarbattama sugere que, tal como as CD4+e CD8+ nos obesos não produzem tantas
citocinas, também as células trofoblásticas da interface materno-fetal podem
não o fazer nas grávidas obesas, pondo em causa a defesa imunológica do feto.14
Apesar de ainda haver poucos estudos e, os que há, não terem amostras
suficientemente grandes ou válidas para se inferir com certeza, a verdade é que
começam a surgir provas da relação da obesidade coma imunodepressão que alertam
para a urgência de vigiar e controlar clinicamente as grávidas obesas de forma
a evitar infeções na mãe e/ou no bebé.14
Conclusões
Há estudos que indicam que pelo facto da obesidade ser um estado de inflamação
crónica há uma resposta imunológica exacerbada. No entanto, na literatura mais
recente foram encontradas evidências de que há imunodepressão nos obesos, ainda
que os mecanismos que a justificam não estejam completamente clarificados.
É estritamente necessária mais investigação neste âmbito, já que conhecendo de
forma específica as alterações que surgem associadas à obesidade (nomeadamente
as subpopulações celulares e as vias de sinalização alteradas), a intervenção
terapêutica poderá ser dirigida e eficaz. Um dos exemplos mais notórios é o das
vacinas, em que é forte a evidência de que nos obesos estas não são tão
eficazes. No entanto, como ainda não há um número suficiente de estudos que
determinem a alteração subjacente a esta menor eficácia, ainda não há uma
adequação da vacina ao IMC do doente. Quando estes mecanismos forem
determinados, a profilaxia das vacinas poderá ser maior e, consequentemente, a
intervenção terapêutica mais adequada. Também nas infeções respiratórias é
necessário compreender o que provoca a imunodepressão associada à obesidade,
para se intervir no sentido de minimizar o número de infeções e a morbilidade e
mortalidade associadas. O mesmo se passa nas grávidas obesas, em que se poderá
adequar o nível de acompanhamento durante a gravidez e o tipo de parto no
sentido de evitar infeções quer na mãe, quer no bebé.
Nesta revisão reconhecem -se limitações metodológicas que resultam sobretudo do
baixo número de artigos referenciados, 14, e destes terem já por si algumas
limitações. são estudos com tamanhos amostrais pequenos, critérios de inclusão
pouco precisos, fatores de confundimento não medidos e resultados
contraditórios e pouco esclarecedores. Para além disso, não nos foi possível
aceder a toda a literatura pretendida visto que determinados artigos não se
encontravam disponíveis de forma gratuita e não nos foram cedidos pelos
autores.
