Cirurgia laparoscópica de incisão única: passado, presente e futuro
INTRODUÇÃO
A laparoscopia tornou-se no métodode eleição para vários tipos de cirurgia
desde o grande período de desenvolvimento desta área no fim dos anos 80. As
razões são várias: melhores resultados cosméticos, menor trauma provocado ao
paciente, e consequente redução de dor no pós-operatório, necessidade de
medicação, período de hospitalização, regresso ao trabalho, menor risco de
infecções e de hérnias. Assim que a segurança, custo aceitável e facilidade de
execução deste procedimento foram assegurados, este rapidamente suplantou a
laparotomia, principalmente nas cirurgias de acesso abdominal.1 com o intuito
de evidenciar ainda mais estas vantagens, foram desenvolvidas duas novas
técnicas cirúrgicas: o NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery)
e o SILS (single-incision laparoscopic surgery), cujo nome mais recentemente
foi alterado para LESS (laparoendoscopic single-site surgery).2
Com resultados cirúrgicos comparáveis à laparoscopia convencional, baixa taxa
de complicações e facilidade de execução, o que tem levado a um marcado
desenvolvimento tecnológico (novos ports, instrumentos que permitem alguma
triangulação e plataformas robóticas) e aumento do número de procedimentos nos
últimos 4 anos. Esta técnica já foi realizada para grande parte dos
procedimentos que podem ser realizados através de laparoscopia:
colecistectomias, apendicectomias, hernioplastias, esplenectomias, colectomias,
nefrectomias, prostatectomias, adrenalectomias, ooforectomias, histerectomias e
miomectomias.
Esta monografia tem como objectivo fazer uma revisão da bibliografia existente
sobre o LESS, estabelecer a sua segurança e eficácia comparando-a com a
laparoscopia convencional, apontar as dificuldades encontradas e dar um parecer
sobre as mais prováveis aplicações futuras desta técnica.
PROBLEMAS E SOLUÇÕES
As principais dificuldades destes métodos prendem-se com a dificuldade de
acesso, instrumentos não adequados que chocam entre si ou com a câmara
(clashing), a dificuldade de fazer uma triangulação dos instrumentos devido à
proximidade dos pontos de entrada, não permitindo a tracção necessária para a
dissecção e o tempo operatório aumentado, com a necessidade de treino
específico por parte dos cirurgiões.4-6
O notES tem como obstáculos a dificuldade de orientação depois da perfuração
visceral, especialmente quando o alvo cirúrgico se encontra na direcção oposta
à da entrada do endoscópio nestas vísceras, a falta de instrumentos para fechar
adequadamente estas vísceras e a quantidade insuficiente de luz para iluminar
grandes espaços como a cavidade peritoneal. Em certas situações, recorrese a
duas cavidades naturais em simultâneo para resolver o problema da triangulação
(Rendezvous notES) e noutras a um port secundário (hybrid notES). A via de
acesso do notES utilizada com mais sucesso foi a transvaginal, devido à
facilidade da sua sutura e da sua elasticidade. O maior problema prende-se
mesmo com os riscos desconhecidos da perfuração visceral e do trauma prolongado
provocado pelos instrumentos nas mesmas.4
Os ginecologistas resolveram o problema da triangulação no LESS com o recurso à
manipulação do útero através da cavidade vaginal. O LESS pode ser realizado
através de vários trocartes colocados na incisão umbilical, ou de um único port
que permite o acesso de 3 ou 4 instrumentos. A primeira recorre a 3 ou 4
incisões ao nível do umbigo, a 2-3cms entre si, numa configuração que se
assemelha com a cabeça doMickeyMouse,sendo-lhe atribuída o nome desta
personagem. Isto permite a inserção de um instrumento óptico e de 2
instrumentos cirúrgicos, com a possibilidade de adicionar um quarto para
retracção. A vantagem desta técnica seria a maior mobilidade dos instrumentos,
bem como a prevenção de trocas gasosas, sendo o problema a dificuldade de
fechar sem sequelas as incisões realizadas. A outra técnica recorre a um
dispositivo, com trocartes de dimensões reduzidas, que é inserido numa incisão
única no umbigo, através do qual passam 3 ou 4 instrumentos.
O primeiro dispositivo utilizado foi o r-port que consistia numa película de
gel que podia ser depois perfurada conforme as necessidades. no entanto, esta
foi substituída por ports multivalvulares (triportTMe QuadportTM) devido à
deterioração do gel que deixava os buracos alargarem e permitia trocas gasosas.
Uma alternativa mais económica é utilizar uma luva cirúrgica enrolada à volta
de um instrumento (Balaphas et al. usaram um retractor Alexis) e posteriormente
utilizar os dedos da luva para inserir os instrumentos cirúrgicos, e fixar tudo
com elásticos, o que permite a utilização de até 5 instrumentos com um custo
bastante reduzido e boa manutenção do pneumoperitoneu.4,6
Ao longo dos anos foram sido desenvolvidos novos ports, bem como instrumentos
articulados (cruzados, semelhantes aos braços do robô Davinci) e pré-dobrados
que são usados em conjunto com os novos ports, o que permitiu alguma
triangulação, tesouras (EndoShears), porta-agulhas, instrumentos com ponta
rotativa e também um aplicador de clips de 10mm com 5 mm de espessura adaptados
a esta técnica. no campo dos telescópios, o cabo da luz, perpendicular ao maior
eixo, bem como a cabeça da câmara de grandes dimensões, levava a choque com os
outros instrumentos, o que resultou na criação de um telescópio com um cabo de
eixo único, com uma ponta deflexível. Outras soluções seriam usar um telescópio
longo que afastaria a cabeça da câmara dos outros instrumentos, ou então o
assistente sentar-se, movendo o telescópio num plano diferente dos instrumentos
do cirurgião. Encontra-se também em desenvolvimento uma câmara que recorre à
utilização de campos magnéticos e ímanes para a sua mobilização, não
necessitando de trocarte, que já conta com algumas cirurgias realizadas com
sucesso. Esta tecnologia pode ainda vir a ser usada em retractores e
instrumentos de dissecção, resolvendo o problema da falta de triangulação.4,7,8
Para resolver o problema da tracção de órgãos durante cirurgias de excisão, foi
usada a técnica Puppetry, que recorre a suturas intra ou extra corporais
prendendo o órgão à parede abdominal, bem como o recurso a um novo gancho, o
Endograb. Uma técnica para inserir agulhas através de trocartes de 5mm consiste
em endireitar as agulhas e depois de entrar na cavidade abdominal, voltar a
encurvá-las com uma pinça.4,9,10
Esta técnica tem boa aceitação devido aos bons resultados iniciais, e devido à
facilidade de conversão para uma laparoscopia convencional com a simples adição
de alguns trocartes ou agulhas, o que assegura a segurança do paciente enquanto
os cirurgiões vão ganhando experiência. Foram analisados volumes de
sangramento, tempos operatórios, incidência de hérnias incisionais, lesões
iatrogénicas e tempo de internamento hospitalar, constatando-se valores iguais
ou inferiores na maior parte dos estudos. Como benefício adicional, os
pacientes foram bastante receptivos à ideia de uma cirurgia com menos incisões.
CIRURGIA ROBÓTICA
A cirurgia robótica teve a sua origem nos anos 80, quando o exército americano
procurava alternativas para a presença do cirurgião, um indivíduo altamente
especializado, nos campos de batalha. Foram então desenvolvidas plataformas
robóticas controladas através de consolas remotas que permitiam o manuseio de
instrumentos cirúrgicos. Estas começaram a ser usadas na neurocirurgia devido à
maior precisão de movimentos e à eliminação dos tremores humanos, e mais tarde
nas laparoscopias, cujos instrumentos, dentro do corpo do doente, são muito
sensíveis a movimentos no exterior, exagerando os tremores, e possuem menos
liberdade de movimentos que uma mão.11
A plataforma Davinci, criada em 1999, permite uma visualização 3D do campo
operatório com alta resolução, aumenta a precisão dos movimentos e elimina os
tremores, tornando a dissecção e as suturas mais fáceis, diminui o cansaço do
cirurgião e permite o cruzamento dos instrumentos (chopstick) que faz com que
as extremidades exteriores fiquem mais afastadas, evitando assim o clashing, e
ao mesmo tempo obter alguma triangulação dos instrumentos para melhor
dissecção. Quando instrumentos convencionais são cruzados, gera-se alguma
confusão na cabeça do cirurgião, que é forçado a ver na câmara movimentos
inversos aos que está a realizar com as mãos. Alguns cirurgiões operam mesmo
com as mãos cruzadas para eliminar este efeito. No entanto, com o uso desta
tecnologia e com a configuração inversa dos manípulos na consola, torna-se
possível a simplificação da técnica, utilizando o cirurgião o manípulo para
movimentar o instrumento do lado correspondente. Foram inclusivamente
desenvolvidos instrumentos para esta plataforma específicos para LESS, com
cânulas semi-flexíveis, que permitem uma curvatura dos instrumentos para uma
triangulação mais adequada. os defeitos apontados foram a necessidade de
ajustar o comprimento das cânulas para alterar a profundidade da área de
operação, a pouca liberdade de movimentos devido aos instrumentos não possuirem
na ponta uma tecnologia giratória e a perda da sensibilidade ao toque.4,6,11,12
Esta plataforma foi utilizada em várias r-LESS (robotic LESS), com resultados
comparáveis aos do LESS em todas as variáveis operatórias e pós-operatórias.
Como diferenças principais, verificou-se o custo aumentado, uma redução no
tempo de aprendizagem da técnica cirúrgica, com uma progressão mais rápida da
redução do tempo necessário para realizar as intervenções, um tempo operatório
mediano inferior, menor necessidade de medicação no pós-operatório e um tempo
de internamento inferior. Em aspectos técnicos, verificou-se que 2cm é a
distância mínima ideal entre as incisões por onde entram os braços mecânicos
para evitar colisões e que a utilização dos gelport permite maior
flexibilidade dos instrumentos e angulações extremas com a cavidade abdominal.6
No futuro, esperam-se instrumentos com liberdade de movimentos semelhante a uma
mão (wristtechnology), com um único braço externo, que se vai abrir em vários a
nível intra-abdominal, mantendo a triangulação, e plataformas com dimensões
mais reduzidas, tornando-se mais práticas de utilizar em cirurgias com um campo
de acesso tão reduzido como é o caso das LESS, tecnologias hápticas que
permitam recuperar a sensibilidade ao toque, obtendo-se na cirurgia virtual o
maior grau de realismo possível e, talvez um dia, partir para o recurso à
inteligência artificial.6,12
COLECISTECTOMIAS
Existem 3 técnicas descritas para a realização de LESSC (laparoendoscopic
single-site cholecystectomy): recurso a ports e instrumentos específicos de
LESS, recurso a 3 trocartes (Mickey-mouse) e recurso a 2 trocartes e à
técnica de puppeteering. As indicações são cólica biliar, colecistite crónica,
pancreatite biliar ou icterícia obstrutiva devido a cálculos, portanto as
mesmas que para uma laparoscopia convencional. Durante o período de
aprendizagem, devem-se evitar indivíduos muito obesos, com antecedentes de
cirurgia abdominal superior prévia, colecistites agudas e vesículas de volume
diminuído na ecografia, devido ao maior risco de complicações e de necessidade
de conversão.Como no caso de uma cLc (conventional laparoscopic
cholecystectomy), estão também contra-indicadas a insuficiência cardio-
respiratória e intolerância a pneumoperitoneu. É necessário avisar o doente
sobre a possibilidade de conversão para uma CLC ou laparotomia.13
Podem-se utilizar instrumentos convencionais para obter custos comparáveis à
laparoscopia convencional, devendo-se investir sempre numa câmara com alta
resolução e com iluminação forte, resolvendo-se o problema do clashing com um
telescópio comprido.
Uma forma de realizar esta técnica é: eversão do umbigo; incisão de 1,5-2cm;
criação de pneumoperitoneu; colocação de um trocarte de 10mm para o endoscópio
e de um de 5mm para os instrumentos cirúrgicos; dissecção da vesícula biliar;
elevação do fundo da vesícula através de fio inserido em espaço intercostal;
utilização de outro fio que passa na bolsa de Hartmann e permite rotação da
vesícula com o puxar das pontas (em alternativa à técnica puppetry, podem ser
usadas pinças ou retractores na vesícula, plataformas robóticas como o SPIDER,
que têm elevado custo ou instrumentos arqueados); o resto processa-se como uma
laparoscopia convencional. A curva de aprendizagem é curta, e a técnica é
economicamente acessível e reprodutível.
Para comparar a eficácia da LESSc com a cLc, foram analisadas várias revisões
sistemáticas. Doentes com altos índices de massa corporal, bem como
colecistites agudas foram excluídos destes estudos, sendo que a sua inclusão
levava a aumento do tempo operatório.
Na revisão por Antoniou et al. com 1166 LESSc documentadas, houve taxa de
insucesso de 9,3%, com conversão para laparotomia em 0,4%, devido a
dificuldades de visualização do triângulo de calot, de retracção da vesícula e
de manutenção do pneumoperitoneu. A taxa de complicações foi de 2,7%, sendo as
mais comuns: a nível operatório -perfuração vesicular com hemorragia e derrame
de bile; pós operatório -hematoma, derrame biliar e coledocolitíase. Houve
maior taxa de complicações da cicatriz em relação à cLc. É necessário um maior
período de follow-up para determinar se o risco de hérnia umbilical, devido às
duas incisões fasciais (Swiss cheese configuration), é maior. A colecistite
aguda foi usada como critério de inclusão em alguns estudos, e nestes
verificou-se que a taxa de sucesso era inferior (59.9% vs 93%), bem como um
maior tempo operatório (78.1min vs 70.6min). A suspensão com suturas da
vesícula reduziu as taxas de complicações comparada com o uso de instrumentos
(3.3% vs 13.3%).14
Num estudo de Prasad et al. que comparou 100 LESSc com 100 cLc, verificou-se
semelhante score de dor no pós operatório nos primeiros 50 doentes (2.84 vs
2.78), no entanto, nos últimos 50, verificouse um menor score no LESSc (2.58 vs
2.78), o que demonstra que após o período de aprendizagem e de um maior domínio
da técnica por parte dos cirurgiões, a dor no pós-operatório tende a diminuir,
sendo mais baixa que na cLc, ainda que a diferença não seja estatisticamente
significativa.15
Num estudo de Spinoglio et al., que comparou 25 SSrc (single site robotic
cholecystectomy) com 25 LESSc, que recorreu à plataforma robótica Davinci,
verificou-se que o tempo operatório era menor para o SSrc (62.7min vs 83.2min),
uma ligeira diminuição do internamento hospitalar (1.1 dias vs 1.2 dias) e uma
menor taxa de adesões (48% vs 80%). verificou-se também que os tempos
operatórios desta técnica se mantiveram constantes, o que parece demonstrar que
esta não precisa de tempo de aprendizagem.16
Numa meta-análise por Pisanu et al., que comparou 465 LESSc com 427 cLc,
verificou-se que o tempo operatório foi maior no LESSc (63min vs 45.8min) e um
maior nível de satisfação pelos pacientes avaliado através de um inquérito aos
mesmos numa escala de 0 a 10 (8.2 vs 7.2) como diferenças estatisticamente
significativas. As taxas de conversão para laparotomia foram semelhantes
(0.004vs0.007), a dor 6 horas após a operaçãonuma escala de 0 a 10 foi 2.9 vs
2.7 e 24 horas após foi 2.2 vs 2.5, o internamento no hospital foi 2 vs 2.2
dias, a taxa geral de morbilidade foi 0.13 vs 0.09, sangramento 1% vs 0.9%,
prevalência de infecções 4% vs 1.6% e a prevalência de hérnia de incisão 1.3%
vs 0.2%, diferenças não estatisticamente significativas. As maiores taxas de
infecção e de hérnias no LESSc foram atribuídas a isquemia local e
enfraquecimento da fáscia devido ao tamanho do port ou ao uso de vários ports
no umbigo. A taxa de hérnias pode ainda vir a aumentar e reduzir o grau de
satisfação cosmético dos doentes, visto que o período de follow-up presente
nesta meta-análise não ultrapassa os 2 anos. Apesar de a colecistite aguda ser
considerada no passado uma contra-indicação para LESSc (revisão de Antoniou et
al), em dois estudos desta revisão que incluíram doentes com colecistite aguda
verificaram-se resultados idênticos ao cLc.17
Numa revisão por Sajid et al., que comparou 448 LESSc com 410 cLc, verificou-se
que o tempo operatório era maior com o LESSc com uma diferença estatisticamente
significativa, dor ou complicações no pós-operatório idênticas, internamento
hospitalar e período de retorno ao trabalho, taxas de conversão semelhantese
uma necessidade maior de recorrer a ports adicionais no LESSc. Os scores
cosméticos foram sempre superiores no LESSc, no entanto, devido a grande
heterogeneidade entre os estudos, após uma análise seguindo um modelo de
efeitos aleatórios não se conseguiu comprovar a associação dos resultados à
técnica. três dos estudos analisavam scores de dor após 10 dias, uma semana e
um mês da invervenção, respectivamente; verificaram-se scores mais baixos no
LESSc, contudo não foi possível fazer uma análise combinada dos dados que fosse
estatisticamente significativa.18
Uma meta-análise por Garg et al., que comparou 349 LESSc com 310 cLc, grande
parte deles incluídos nas revisões por Sajid et al. e por Pisanu et al.,
reportou resultados bastante semelhantes a estes, com a diferença de
classificarem a heterogeneidade dos estudos no score cosmético não
significativa segundo o valor de Cochran, o que permitiu afirmar que o LESSc
está associado a melhores resultados cosméticos. A incidência de complicações
foi 16% vs 12.3%, complicações da cicatriz 4.6% vs 2.6% e ocorrência de hérnias
1.43% vs 0.32%, diferenças não estatisticamente significativas. Foi proposta
uma explicação para o facto da dor no pós-operatório ser semelhante nas duas
técnicas, que consistia no facto da dor ser consequência da tensão total numa
incisão, que aumentava conforme o tamanho desta, e defendia que várias incisões
pequenas com um determinado tamanho total causavam menos dor que uma incisão
única com esse tamanho. Após cálculos verificou-se que a dor correspondente a 1
incisão de 2,5cm seria igual à de 4 incisões no cLc com cerca de 3cm totais.19
Um ensaio clínico randomizado por Bucher et al., que comparou 75 LESSc com 75
cLc, demonstrou tempos operatórios, taxas de conversão e complicações
semelhantes, melhores perfis de dor e menor necessidade de analgesia, scores de
qualidade de vida e cosméticos superiores, com tempo até ao retorno laboral
diminuído.20
Numa meta-análise de ensaios clínicos randomizados por Trastulli et al., com um
total de 923 cirurgias, verificou-se haver maior taxa de insucesso, tempo
operatório mais longo e maiores perdas hemáticas, no entanto a experiência
destes cirurgiões com LESS era mínima ou nenhuma. Não houve diferenças
significativas em taxas de conversão, tempo de internamento hospitalar, dor no
pós-operatório, efeitos adversos, infecções e hérnias. Verificaram-se melhores
resultados cosméticos.21
Apesar de o tempo operatório do LESSc ser geralmente maior, espera-se que com o
aumento de experiência por parte dos cirurgiões e com o desenvolvimento de
novas técnicas e instrumentos e a sua estandardização, este vá diminuir. No
geral, esta técnica revela-se segura devido à taxa de lesões biliares
equiparável
APENDICECTOMIAS
A apendicectomia é outro tipo de cirurgia muito frequentemente realizada
através de LESS, sendo o primeiro caso descrito de 1992.22
Existem 3 técnicas preferenciais para realizar este tipo de cirurgia:
•a não assistida, que consiste na inserção dos trocartes a nível umbilical,
normalmente 2 instrumentos e uma câmara, para a qual estão descritos 584
casos
•a assistida, que recorre à utilização de suturas percutâneas ou fios
metálicos adicionais
•a híbrida, que recorre a laparoscopia para exteriorizar o apêndice, sendo
este só depois excisionado23
A divisão do apêndice pode ser intra ou extra-corporal, estando a segunda
contra-indicada em casos de perfuração do apêndice. para a divisão intra-
corporal, pode-se recorrer a suturas percutâneas ou a fios de cobre para fixar
o apêndice, o que elimina a necessidade de utilizar uma pinça extra. para
clampar o apêndice, pode-se usar uma sutura reabsorvível ou um agrafo, sendo o
segundo preferível quando há sinais de inflamação, procedendo-se depois à
divisão.24
Dificuldades atribuídas a esta técnica relacionamse com o risco de perfuração
quando se manipulam apêndices friáveis, que resulta em contaminação abdominal,
e na contaminação da ferida umbilical, porque o apêndice quando sai vai
contactar com esta se não estiver dentro de um saco.
A vantagem mais vísivel é a ausência de cicatrizes. As taxas de complicações
intra-operatórias parecem ser semelhantes às de laparoscopia convencional,
sendo mais frequentes na metodologia não assistida.
De acordo com uma revisão por ostlie, foi feita uma comparação entre 92 LESS e
86 cL que reportou um tempo operatório superior, sem diferenças no período de
hospitalização e na dor no pós-operatório. Em 31 casos de apendicite perfurada,
houve necessidade de conversão em 10 casos (32,2%), que é uma taxa muito mais
elevada que para as não perfuradas. Numa comparação de 180 LESS com
exteriorização do apêndice, com 180 cL, verificouse que a maior taxa de
infecções não era estatisticamente significativa (3.3%vs.1.7%), o que é um
achado relevante visto haver exteriorização do apêndice, um tempo operatório
5.4min superior, um tempo de internamento hospitalar semelhante e custos
superiores (17.600$ vs. 16.500$).24
CIRURGIA COLORECTAL
O uso de LESS em cirurgia colorectal foi descrito pela primeira vez em 2008 por
Ramzi et al.25
Numa revisão sistemática por Maggiori et al., que comparou 494 LESS com 581 cL,
não houve diferenças significativas em taxas de conversão, morbilidade ou tempo
operatório, o tamanho incisional total foi 0.52 mm menor e o internamento
hospitalar 0.75 dias menor. Em casos de malignidade, fez-se ressecção com
margens r0 sem complicações, com remoção de número de nódulos linfáticos
equiparável a cL, no entanto falta saber os resultados do follow-up destes
doentes.26
Numa revisão sistemática por Fung et al. que comparou 565 LESS com 3526 cL, o
tempo operatório e o tempo até ao primeiro movimento intestinal foram
equivalentes; a taxa de ressecção de nódulos linfáticos em casos de malignidade
foi aceitável; não se encontraram diferenças no internamento hospitalar; a
diferença da dor no pós-operatório não foi estatisticamente significativa; foi
visível uma aparente redução de complicações, no entanto pensa-se que esta
estará enviesada por heterogeneidade dosestudos.27
Numa meta-análise por Zhou et al., que comparou 521 LESS com 634 cL, verificou-
se não haver diferenças em taxas de conversão, tempo operatório e efeitos
adversos do pós-operatório (22.1% vs. 23.4%), não havendo diferenças da dor no
pósoperatório também; no entanto, conseguiu-se demonstrar menor incidência de
infecções (4.5% vs 5.7%) e de hérnias incisionais (0% vs. 1.8%), menores perdas
hemáticas (-33.71ml), menor necessidade de transfusões sanguíneas, menor tempo
até haver trânsito intestinal (-0.58 dias), menor internamento hospitalar (-
0.32 dias), incisões menores (-0.84 mm) e menor utilização de narcóticos
parentéricos (-1.17 infusões). Em relação aos resultados oncológicos, o tamanho
dos espécimes extraídos, o número de nódulos linfáticos e as margens proximais
e distais foram comparáveis entre os 2 grupos.28
Numa meta-análise por Yanget al., que comparou 467 LESS com 539 cL, verificou-
se menor internamento hospitalar (-0.68 dias), incisão total (-1.37 mm), perdas
hemáticas (-20.25 ml), mais nódulos linfáticos ressecados (+1.75), semelhante
taxa de complicações pós-operatórias (18.8vs.19.1%) e tempo operatório (+5.06
minutos).29
GINECOLOGIA
O LESS já foi utilizado em ginecologia para ooforectomias, salpingectomias,
histerectomias parciais e totais, laqueação tubar, miomectomias, cistectomias
ováricas e tratamento de gravidezes ectópicas [30], sendo os primeiros casos
descritos de laqueacões tubares já em 1973,31partindo-se para uma histerectomia
que foi realizada com bastantes dificuldades em 199132e só em 2008, com a
introdução dos novos ports e instrumentos, foram descritas na literatura as
primeiras cirurgias com recurso a técnicas especificamente de LESS.33,34
Num estudo por Li et al., que comparou 52 histerectomias vaginais assistidas
por LESS com 56 por cL, verificou-se não haver diferenças de perdas hemáticas,
taxas de conversão, tempo até iniciar trânsito intestinal, analgesia pós-
operatória, hérnia incisional, duração de internamento hospitalar ou febre no
pós-operatório. o tempo de imobilização foi menor (14.61h vs. 15.71h), a taxa
de infecções incisionais menor (1.92% vs. 8.93%), o score de satisfação dos
doentes superior (93.85% vs. 89.46%) e a duração da cirurgia superior
(130.06min vs. 111.69min). Não houve complicações no follow-up. no LESS, a
duração da cirurgia foi menor nos últimos 27 casos comparados com os primeiros
25 (117.96minvs.131.27min),e o score de satisfação superior (97.46% vs.
91.75%).30
Num estudo por Lee et al., que comparou 80 histerectomias vaginais assistidas
por LESS com 162 por cL, verificou-se não haver diferença no tempo operatório,
hemoglobina no pós-operatório, peso do útero excisionado, retorno do trânsito
intestinal, internamento hospitalar, taxas de complicações e de conversão.35
Num estudo por Kim et al., que comparou 43 histerectomias vaginais assistidas
por LESS com 43 por cL, verificou-se não haver diferença no tempo operatório,
perdas hemáticas, descida de hemoglobina e internamento hospitalar. no entanto,
houve uma diminuição no score de dor no pós-operatório 24h (2.5 vs. 3.5) e 36h
(1.7 vs. 2.9).36
Num estudo por Kim et al., que comparou 94 LESS com 94 cL em casos de doença
benigna anexial, verificou-se menor score de dor no pós-operatório 24h (2 vs.
3), menor uso de analgésicos (1 ampola de cetoprofeno 100mg vs. 2 ampolas) e
menor internamento hospitalar, com maior percentagem de altas no dia 1 (35.1%
vs. 19.1%). não houve diferenças no tempo operatório, nas perdas hemáticas e na
hemoglobina no pós-operatório.37
Num estudo por Yim et al. que comparou 52 histerectomias por LESS com 101 por
cL, verificou-se menores perdas hemáticas, internamento hospitalar, scores de
dor e tempo até iniciar dieta.38
Num estudo por roh et al. testou-se o LESS com assistência manual (HA-LESS)
para excisão de tumores anexiais, que permite a manipulação extra-corporal dos
tumores e posterior aspiração do seu conteúdo antes da excisão. Foram
comparados 43 HA-LESS com 96 LESS e verificou-se menor prevalência de derrames
císticos (10.3% vs. 31.3%), o que representa um risco de derrames que estão
associados a disseminação de células tumorais e outras complicações peritoneais
4.43 vezes inferior, uma maior frequência de cirurgia conservadora dos anexos
(76.7% vs. 43.8%), menores perdas hemáticas (50ml vs. 105ml) o que resultou
numa menor descida da hemoglobina (0.85mg/dl vs 1.30mg/dl) e menor número de
casos a necessitarem de transfusões (0 vs. 8). não houve diferenças
significativas no tempo operatório e nas complicações peri-operatórias.39
UROLOGIA
A utilização do LESS em urologia começou com a primeira nefrectomia bem
sucedida em 2007.40A partir daí várias nefrectomias, pieloplastias,
prostatectomias, crioablações, ureterolitotomias, ureteroneocistostomias,
varicocelectomias, orquidectomias e sacrocopolpexias foram descritas através
desta técnica com sucesso, em pacientes não obesos e sem risco aumentado
decomplicaçõescirúrgicas.9As cirurgias de excisão ou ablação são executadas
muito mais frequentemente, porque as reconstrutivas são mais exigentes em
termos técnicos, sendo portanto preferíveis abordagens com mais liberdade de
visualização e movimentos. No entanto são realizadas às vezes, com alguma
dificuldade, havendo casos de ureteropieloplastias descritos.41Numa revisão
realizada por Kaouk et al., com 1076 pessoas no total submetidasa vários
procedimentos LESS, incluindo os acima citados e outros, verificou-se:
• num ensaio prospectivo realizado por tugcu et al. que comparava
nefrectomias LESS com convencionais um retorno à vida activa mais rápido;
noutro realizado por Kurien et al., que fazia as mesmas comparações, um
alívio da dor mais precoce com menor internamento hospitalar42,43
• em casos de nefrectomia parcial, a utilização de LESS pode dificultar a
realização do procedimento, e portanto, quando necessário, devem-se utilizar
outras vias de acesso
• pode-se usar um acesso transperitoneal ou retroperitoneal, no entanto, a
abordagem retroperitoneal normalmente dificulta o procedimento, por falta de
referências anatómicas e criação do espaço de trabalho. Apesar disso, muitos
autores utilizam a via retroperitoneal, principalmente em casos de
nefrectomia parcial em lesões posteriores.
• o tempo operatório é maior em nefrectomias e ureterolitotomias, sendo isto
especialmente grave em nefrectomias para transplante
• a taxa de conversão para laparoscopia convencional ou laparatomia foi de
20.8%, devendo-se principalmente a dificuldades na progressão da dissecção ou
das suturas (25%) ou então complicações intra-operatórias cuja resolução se
achou seria mais segura assim (21%); a taxa de complicações intraoperatórias
foi 3.3% e a de pós-operatórias foi 9.5%, o que é comparável a laparoscopias
convencionais, e espera-se que com a experiência futura, estes números
diminuam.41
Numa revisão sistemática realizada por Fan et al., com 1094 nefrectomias no
total (487 LESS e 607 cL), verificou-se um tempo operatório 9.87 minutos
superior e uma maior taxa de conversão (6% vs. 0.3%) para laparotomia. Como
benefícios foram observados menores scores de dor (-0.48 pontos), doses de
analgésicos utilizados inferiores (-4.78mg equivalentes a morfina), scores de
satisfação cosmética superiores (+1.07 pontos), início de alimentação oral
precoce (-0.09 dias), menor tempo de internamento no hospital (-0.32 dias) e
tempo de convalescença menor (-5.08 dias). não houve diferenças significativas
em dificuldades peri-operatórias (14.5% vs. 15.1%) e perdas hemáticas (-
3.99ml).44
CONCLUSÃO
O LESS é uma técnica que se encontra ainda na sua infância, mas que apresenta
resultados promissores. Existem já milhares de casos descritos com taxas de
complicações comparáveis ao método convencional nas mais variadas áreas em que
já se faz cirurgia laparoscópica, e o benefício cosmético parece ser evidente
em todos, no entanto, é necessário um maior período de follow-up para avaliar
a ocorrência de hérnias a longo prazo.
Os benefícios teóricos de uma menor agressão cirúrgica, como a redução da dor
com consequente redução de utilização de analgésicos, redução do período de
internamento hospitalar, de perdas hemáticas e do período de convalescença são
difíceis de comprovar, encontrando-se os resultados dos estudos divididos entre
benefício no LESS e a ausência de diferenças nas variáveis analisadas.
Deve-se também ter em conta os viés de publicação que levam a que resultados
negativos não sejam tão precocemente publicados, e que os resultados publicados
são de laparoscopistas com muitos anos de experiência e altamente
motivados.23Contudo espera-se que com o aumento da experiência dos cirurgiões
nesta técnica e com a estandardização dos métodos e instrumentos ideais para
cada caso, os resultados obtidos se tornem mais positivos.
O que se pode afirmar com certeza é que são necessários mais ensaios clínicos
randomizados, os quais já se encontram a ser realizados e cujos resultados
deverão estar disponíveis em breve, para poder afirmar com segurança se esta
técnica apresenta resultados superiores concretos à laparoscopia convencional e
em que casos deverá ser aplicada, sendo neste momento usada em contexto
investigacional como uma alternativa para doentes que procurem uma cirurgia com
ausência de cicatrizes, com um perfil de baixa adiposidade e sem grandes riscos
de ocorrência de complicações intra-operatórias, como a ausência de cirurgias
abdominais prévias como a ausência de cirurgias abdominais prévias e de
factores inflamatórios, virado para cirurgiões que se sintam confiantes para
realizar a cirurgia através deste método, e no qual os vários instrumentos
específicos para esta técnica que se encontram actualmente em desenvolvimento e
a cirurgia robótica poderão ainda vir a desempenhar um papel importante,
especialmente se o seu preço descer.
