Diarreia aquosa: um caso de síndrome hipereosinofílica
Introdução
A hipereosinofilia é definida como uma contagem periférica de eosinófilos
superior a 1.5x109/l, valor a partir do qual se considera possível a existência
de dano tecidular.1A sua abordagem encontra-se resumida na Figura_1
.
A síndrome hipereosinofílica (SHE) engloba um grupo heterogéneo e incomum de
doenças, caracterizado por eosinofilia periférica e manifestação de orgão-alvo
atribuíveis directamente à eosinofilia ou inexplicáveis no contexto clínico.2
De acordo com os critérios de chusid (1975), o diagnóstico de SHE exigia a
presença simultânea de eosinofilia (> 1.5x109/l) com duração não inferior a 6
meses, exclusão de causas secundárias e evidencia de disfunção de orgão
atribuível à infiltraçao por eosinófilos.3A reclassificação da SHE em 2005
passou a considerar apenas como critério de diagnóstico a presença de
hipereosinofilia na ausência de causas secundárias, desvalorizando a
comprovação do envolvimento de orgão, implícita como provável atendendo à
definição de hipereosinofilia.4,5Neste consenso Internacional, foram descritas
seis variantes clínicas: mieloproliferativa, linfocítica (com clonalidade de
células T), eosinofilia familar, SHE indefinida, SHE de sobreposição (restrita
a um órgão) e SHE associada (síndrome de Churg-Strauss, mastocitose sistémica,
doença inflamatória intestinal, sarcoidose e infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana).2,6A classificação de 2011 passou a considerar, de
acordo com a avaliação inicial, somente quatro variantes como diagnósticos
provisórios: SHE hereditária (familiar), SHE primária (clonal ou neoplásica),
SHE secundária (reactiva) e SHE de significado indeterminado (sem infiltração
de órgãos-alvo, por oposição à designação mais definitiva de SHE idiopática).1A
variante mieloproliferativa pode ser definida não só a nível citogenético, como
também a nível clínico pela presença de eosinófilos clonais ou pelo menos
quatro das seguintes características: displasia de eosinófilos, vitamina B12
sérica elevada, triptase sérica elevada, anemia, trombocitopenia,
hepatoesplenomegalia, hipercelularidade medular, mastócitos fusiformes e/ou
mielofibrose.6
A forma clínica de apresentação é variável de acordo com os diferentes graus de
envolvimento cutâneo, cardíaco, pulmonar, gastrointestinal e/ou
neurológico.3,6O tratamento de primeira linha na SHE é a corticoterapia excepto
na variante mieloproliferativa, em que se preconiza o uso de imatinib.5O
prognóstico depende das alterações citogenéticas ou clonais subjacentes, sendo
por isso fundamental a identificação da variante em causa e do dano tecidular,
nomeadamente cardíaco e neurológico que se associam a pior prognóstico.6
Caso clínico
Uma mulher de 35 anos foi admitida no internamento de Medicina Interna por dor
abdominal acompanhada de diarreia líquida (6-10 dejecções/ dia) sem sangue ou
muco, e distensão abdominal progressiva, ambas com 3 semanas de evolução, bem
como astenia, anorexia, dispneia moderada e pieira de predomínio matinal.
Como antecedentes pessoais referia rinite alérgica tendo realizado
dessensibilização. Negava medicação ou viagens recentes. Tinha contacto regular
com um gato e um canário.
Ao exame fisico, a doente apresentava-se prostrada, com pieira, sem febre, sem
sopros cardíacos, com ensurdecimento dos sons respiratórios nas bases e alguns
sibilos dispersos em ambos os campos pulmonares; o abdómen apresentava-se
distendido, com empastamento doloroso na metade inferior; não apresentava
alterações cutâneas ou neurológicas.
O hemograma revelou leucocitose de 20x109/L, dos quais 7.02x109eram
eosinófilos. Perante o quadro de eosinofilia grave foram excluídas causas
secundárias de eosinofilia, nomeadamente autoimune, alérgica, infecciosa e
endócrina.
A tomografia abdominal evidenciou espessamento e edema do cólon ascendente e de
ansas do delgado, ascite de médio volume de baixa densidade, ligeira captação e
espessamento do peritoneu pélvico sugestivos de inflamação (ver Figura_2
).
Foram realizadas endoscopia digestiva alta e colonoscopia, revelando mucosa
gastrointestinal sem alterações macroscópicas, pelo que foram realizadas
biópsias aleatórias. estas evidenciaram infiltração do córion por eosinófilos,
por vezes com migração transepitelial a nível do duodeno, íleo e cólon.
Pela presença de sintomas respiratórios, realizou tomografia torácica
objectivando pequeno derrame pleural bilateral sem infiltrados pulmonares; as
provas funcionais respiratórias (PFR) revelaram uma síndrome ventilatória
restritiva e obstrutiva de pequenas vias aéreas sem insuficiência respiratória.
efectuou lavado broncoalveolar que evidenciou eosinofilia ligeira (5.4%).
O ecocardiograma mostrou função sistólica ventricular esquerda no limite
inferior da normalidade, acinésia apical e hipocinésia dos segmentos médio da
parede anterior. A ressonância magnética cardíaca (rMc) confirmou a hipocinésia
apical sem imagem de hipersinal (edema) ou realce tardio (fibrose).
O exame de medula óssea revelou acentuada eosinofilia (51.5%).O estudo genético
excluiu a presença do gene de fusão FIP1L1-PDGFRA, BCR-ABL ou rearranjos
PDGFRB. A prova de clonalidade linfocítica foi negativa.
A doente iniciou terapêutica com prednisolona (1 mg/kg/dia) com normalização da
contagem periférica de eosinófilos nas primeiras horas após início de
terapêutica e melhoria progressiva de sintomas. Foi realizada uma redução
progressiva da dose mas verificou-se recidiva da hipereosinofilia e sintomas
respiratórios (na altura, dose de manutenção equivalente a 5 mg em dias
alternados), resolvida após aumento da dose.
Discussão
No caso clínico acima descrito foi efectuado o diagnóstico provisório de SHE
idiopática baseado na presença de eosinofilia periférica grave (7.02x109/l)
após exclusão das causas reactivas ou neoplásicas e confirmação de lesão de
órgaos-alvo.
O exame de medula óssea corroborou a presença de produção anormal de
eosinófilos sem alteração da maturidade. O estudo citogenético excluiu a
presença de mutação do gene de fusão FIP1L1-PDGFRA, BCR-ABL ou rearranjos
PDGFRB e a prova de clonalidade das células T foi negativa, permitindo afastar
as variantes mieloprofilerativa, linfocítica e familar.
As manifestações clinicas cutâneas, cardíacas, neurológicas são frequentes na
SHE, o atingimento pulmonar ocorre em 63% dos casos e o gastrointestinal numa
minoria e em apenas 14% à apresentação.3No caso clínico apresentado, foi
comprovada por biópsia endoscópica a infiltração gastrointestinal, sendo a
diarreia, a dor abdominal e a ascite compatíveis com os achados clínicos
descritos na SHE. O diagnóstico diferencial inclui também uma possível
gastroenterite e o sinofílica do tipo subseroso, a qual pode cursar com
eosinofilia marcada, derrame pleural e ascite.
Os sintomas de envolvimento pulmonar na SHE como dispneia (45%), tosse (39%) e
pieira (24%) são frequentemente acompanhados de alterações imagiológicas como
infiltrados em vidro despolido (37%), derrame pleural (14%), adenomegalias
(12%) e trombos pulmonares (4%).7A presença de sintomas pulmonares constitui um
desafio diagnóstico na diferenciação da variante indefinida da SHE associada a
síndrome de Churg-Strauss; na fase inicial desta síndrome (fase eosinofílica),
esta cursa com eosinofilia acentuada e infiltração de orgãos sem sinais
clínicos evidentes de vasculite (40%) e a presença de autoanticorpos
anticitoplasma de neutrófilos ocorre em apenas 40 a 60% dos casos. A doente
apresentava dispneia e pieira, rinite sem alterações tomográficas dos seios
perinasais, e PFR evidenciando uma síndrome ventilatória obstrutiva compatível
com asma. Atendendo aos critérios da American college of reumatology, a doente
apresentava apenas três (rinite, asma e eosinofilia) dos quatro critérios
exigidos para o diagnóstico da síndrome de churg-Strauss.8
O ecocardiograma e a RMC documentaram uma hipomotilidade apical compatível com
a SHE. No entanto, as características ecocardiográficas típicas são o
espessamento endocárdico, a obliteração fibrotrombótica dos ápices
ventriculares e a regurgitaçao valvular mitral.9Não foi por isso possível
estabelecer uma correlação directa, sendo os achados ecocardiográficos
encontrados considerados de carácter impreciso.
Uma vez excluídas excluídas as alterações citogenéticas supracitadas e clonais
típicas (geralmente população de células T CD3-CD4+), conclui-se assim tratar-
se de uma variante provavelmente indefinida/idiopática com envolvimento
multiorgânico, nomeadamente gastrointestinal e pulmonar comprovados e cardíaco
possível.10
Em termos prognósticos, a ausência de envolvimento neurológico e a não
comprovação do envolvimento cardíaco fazem prever uma boa evolução. A resposta
eosinopénica profunda nas primeiras horas após instituição de corticoterapia
fazia prever uma resposta sustentada à terapêutica.5
