Tumor neuroendócrino da laringe com metastização cutânea
Introdução
Os tumores neuroendócrinos da laringe são tumores raros. eles podem
corresponder a menos de 1% de todas as neoplasias primárias da laringe.1,4Ainda
assim, constituem o segundo grupo mais comum de neoplasias nesta localização,
depois dos carcinomas de células escamosas.1,4
A identificação do tipo de tumor é essencial, dado que o seu comportamento
clínico e resposta à terapêutica estão intimamente relacionados com o
diagnóstico histológico.1,2,4
A classificação da Organização mundial de saúde, divide os tumores
neuroendócrinos da laringe em 4 subtipos: paranganglioma, carcinóide típico,
carcinóide atípico e neuroendócrino de pequenas células.2,4recentemente, um
subtipo agressivo dos carcinóides atípicos foi identificado como entidade
isolada ' o carcinoma neuroendócrino de grandes células.2
O diagnóstico do subtipo do tumor, bem como seu estadiamento constituem um
verdadeiro desafio clínico, dado que os diferentes subtipos podem sobrepor
características histológicas e imunohistoquímicas. Os tumores neuroendócrinos
podem representar ainda, parte de neoplasias compostas de tumor neuroendócrino
e carcinoma de células escamosas, atrasando ou mesmo impedindo o tratamento
adequado.3,4
Face à sua raridade, apenas uma pequena série de casos tem sido
publicada.4Assim, a descrição da experiência das diversas instituições revela-
se imprescindível, permitindo conhecer o comportamento clínico-patológico
destes tumores.
Os autores descrevem, seguidamente, um caso clínico ilustrativo desta
patologia, tendo-se procedido a uma revisão da literatura.
Caso clínico
Doente do género feminino, 64 anos de idade, sem antecedentes patológicos
relevantes, que iniciou em 2004 quadro de odinofagia e disfonia. Na
laringoscopia apresentava espessamento da prega aritenoepiglótica direita. A
histologia revelou neoplasia epitelial maligna não-pequenas células, com
imunorreatividade para sinaptofisina, compatível com tumor neuroendócrino
(Figura_1
). A tomografia axial computadorizada (TAC) cervico-toraco-abdominal não
evidenciava adenomegalias ou metastização à distância. Foi submetida a
laringectomia parcial supraglótica direita com esvaziamento cervical
homolateral seletivo dos níveis II, III e IV. Histologicamente confirmou-se
tumor neuroendócrino, estadio TNM PT2pN0M0R0.
Permaneceu em vigilância em consulta de Otorrinolaringologia e, em março de
2008, surgiram adenopatias cervicais à esquerda. A citologia foi compatível com
metástase de tumor neuroendócrino e foi submetida a disseção cervical radical
modificada esquerda.
Cerca de 6 meses após a cirurgia, objetivou-se recidiva regional à esquerda
(Figura_2
) que justificou revisão de disseção cervical radical em Fevereiro de 2009.
realizou cintigrafia com análogos da somatostatina que mostrou focos de
hiperfixação ao nível da base cervical bilateralmente decidindo-se iniciar
terapêutica com octreotídeo.
Após 4 meses de tratamento, apresentou cervicalgias de agravamento progressivo
e realizou TAC que mostrou dismorfia dos planos laterais esquerdos da
hipofaringe e da laringe com várias formações ganglionares das cadeias
linfáticas cervicais, tendo a citologia confirmado presença de tumor
neuroendócrino.
Após reintervenção, com resgate cirúrgico cervical, iniciou radioterapia e
manteve terapêutica com octreotídeo.
Em Abril de 2010, apresentou em ressonância magnética nuclear (rmn) múltiplas
adenomegalias cervicais à esquerda, pelo que foi associada terapêutica com
interferão-alfa 2b.
Em Outubro, surgem nódulos subcutâneos na região do couro cabeludo e infra-
mamilares, cuja citologia foi compatível com lesões secundárias de tumor
neuroendócrino.
Perante progressão da doença e elevado índice proliferativo (Ki-67 de 25%), foi
decidido iniciar quimioterapia com o esquema cisplatino (75mg/m2dia 1) e
etoposídeo (100mg/m2d1, 2 e 3) de 2 em 21 dias. A doente realizou um ciclo de
quimioterapia com agravamento progressivo do estado geral, acabando por
falecer.
Discussão
Os tumores neuroendócrinos da laringe constituem um grupo raro e heterogéneo de
tumores, com comportamento distinto do carcinoma de células escamosas.
Acredita-se que tenham origem nas stem cells pluripotenciais localizadas na
submucosa da laringe.3,4
A maioria dos tumores, à excepção dos carcinóides típicos, apresenta uma
elevada taxa de recidiva loco-regional e à distância.5
Contrariamente aos carcinomas de células escamosas da laringe, o prognóstico
destes tumores está pouco relacionado como estadio à apresentação.4O indicador
prognóstico mais preciso é o seu diagnóstico histológico.4
As diferenças do seu comportamento clínico levam a que as recomendações
terapêuticas variem de acordo com o subtipo.6
Dentro dos tumores carcinóides, o típico é o mais raro e com melhor prognóstico
embora sejam mais agressivos do que inicialmente se pensava, podendo metastizar
em cerca de um terço dos casos.7Apresenta uma predominância no género masculino
e na meia idade.7uma grande série reportou uma sobrevivência global aos 5 anos
de 48,7%.5A cirurgia é o tratamento de eleição, habitualmente laringectomia
parcial supraglótica.1,3
Os atípicos são mais comuns e agressivos e a sua recorrência local e
metastização são bem conhecidas.4Estes tumores são mais frequentes na meia-
idade e no género masculino, mas ao contrário dos carcinóides típicos,
frequentemente apresentam ao diagnóstico metástases ganglionares.7O tratamento
de eleição é a laringectomia parcial ou total, com disseção cervical eletiva ou
terapêutica, de acordo com o tamanho e a extensão do tumor.1,3,8Alguns doentes
podem também beneficiar de quimio-radioterapia.1,3,8está descrita uma
sobrevivência global aos 5 anos de 46,7%.5
Os tumores neuroendócrinos de pequenas células são altamente agressivos e devem
ser considerados disseminados ao diagnóstico inicial.1,9tal como os outros
subtipos, este tumor tem uma predominância pelo género masculino, embora surjam
numa população com idade mais avançada. O tratamento consiste na combinação da
radioterapia e quimioterapia.1,3,9muito poucos doentes sobrevivem além dos 5
anos após o diagnóstico inicial, apresentando uma sobrevivência global
semelhante aos carcinomas de pequenas células do pulmão.7
Os carcinomas de grandes células são a variante mais rara e de pior
prognóstico, sendo a sua abordagem terapêutica ainda alvo de debate.4,10
O paraganglioma é de origem neural e é tratado com excisão local ou
laringectomia parcial. Tem um comportamento, habitualmente, benigno e tem
excelente prognóstico.1,11
Uma característica dos tumores neuroendócrinos da laringe, em particular do
subtipo carcinóide atípico, é a sua capacidade para originar metástases à
distância sob a forma de nódulos cutâneos dolorosos e que podem ser encontrados
em diversas localizações.1,7,12O laser CO2 é uma das possíveis abordagens
terapêuticas.12A grande revisão de Woodruff and senie, que incluíu 127 casos,
reportou uma taxa de metástases cutâneas nos carcinóides atípicos de
22%.13Vários doentes sobrevivem por um longo período depois do surgimento das
metástases cutâneas.13
Embora a literatura seja consistente relativamente ao tratamento inicial destes
tumores, pouco tem sido publicado relativamente ao tratamento
salvageoupaliativo.4Apesar da elevada taxa de recidiva, a cirurgia radical,
quando exequível, deve ser sempre considerada, com benefício na sobrevivência
destes doentes.4
No presente caso, pelas suas características histológicas raras, não foi
possível enquadrar em nenhum dos subtipos carcinóides, o que poderá ter
limitado a orientação terapêutica desde o diagnóstico inicial. No entanto, pela
sua frequência, comportamento recidivante e metastização cutânea, o mais
provável seria estarmos perante um tumor carcinóide atípico.
Tal como descrito na literatura, este caso demonstra que, apesar das várias
recidivas regionais e à distância, é possível alcançar uma sobrevivência a
longo prazo nestes doentes. Deste modo, a cirurgia com intuito salvage e o
tratamento paliativo devem ser sempre considerados.
