Uma perspetiva da psicopatologia da obesidade
Introdução
A obesidade tem, nos dias de hoje, um grande impacto na saúde, atingindo
milhões de pessoas em todo o mundo, acarretando grande morbilidade e
mortalidade, o que produz um profundo impacto social e económico. Na população
adulta, o excesso de peso é definido como um Índice de massa corporal (IMC)
superior a 25kg/m2, sendo pré-obesos os indivíduos com IMC entre 25,0 e 29,9
kg/m2. A obesidade é definida como um IMC superior a 30kg/m2. Dentro da classe
da obesidade podemos ainda classificar os doentes como obesos mórbidos quando
apresentam IMC superior a 40kg/m2 ou 35kg/m2 com comorbilidades associadas.1,2
Segundo a Organização mundial de saúde (OMS), a prevalência da obesidade na
europa está a aumentar rapidamente, devendo em 2010 ter afetado cerca de 150
milhões de adultos e 15 milhões de crianças. Nas duas últimas décadas, a
prevalência da obesidade triplicou a nível mundial, atingindo
proporçõesepidémicas.3Em Portugal, a prevalência da obesidade segue uma
tendência crescente como em outros países europeus. A análise de dados
antropométricos de uma amostra aleatória de agregados familiares da população
portuguesa durante o período de 2003 a 2005 revelou que a prevalência da
obesidade ronda os 13,8%. No entanto, esses dados apontam para um aumento da
prevalência de excesso de peso e obesidade, na última década, de 49,6% para
52,4%.4esta tendência crescente merece especial atenção nas faixas etárias mais
jovens, pois as prevalências de obesidade e excesso de peso tem vindo a
aumentar nas crianças e adolescentes.5
Sendo assim, o impacto na saúde é tremendo, já que a obesidade está associada a
um aumento do risco de várias doenças crónicas, incluindo a Hipertensão
Arterial, a Diabetes mellitustipo II, a Hipercolesterolemia, a Doença
coronária, a Asma, a Doença articular e vários tipos de cancro. Por estas
razões, a obesidade, principalmente a obesidade de origem visceral, constitui
uma forte causa indireta de mortalidade, quer cardiovascular, quer
cancerígena.6estas alterações metabólicas associadas à obesidade começam
atualmente a manifestar-se nas crianças e adolescentes com excesso de peso.5
A obesidade é uma doença de carácter multifatorial, para o qual contribuem na
sua génese, fatores sociais, culturais, ambientais e também genéticos. Por
isso, a obesidade possui um tratamento complexo, envolvendo endocrinologistas,
nutricionistas, internistas, psiquiatras, psicólogos e cirurgiões. A obesidade
mórbida é ainda mais complexa, já que responde muito pouco às terapias
convencionais e tem uma elevada taxa de recidiva.7
Nos países ocidentais, os doentes obesos, desde a infância, podem ser alvo de
discriminação e estigmatização devido ao peso, não só em contexto social e
profissional, mas também no contacto com os profissionais de saúde.8este facto
pode contribuir para o desencadeamento de dificuldades emocionais. A principal
razão para os doentes serem tão inseguros, com baixa autoestima, emocionalmente
instáveis, impulsivos, dependentes e imaturos devese à alteração dos padrões
normais de beleza e consequente pressão que a sociedade coloca nestes
indivíduos por não corresponderem a esses padrões. todos estes sentimentos
negativos, que caracterizam alguns indivíduos obesos, podem estar relacionados
com várias patologias psiquiátricas, tais como a depressão major, a ansiedade
generalizada ou as perturbações do comportamento alimentar, como o binge
eating, caracterizada por impulsividade e falta de controlo na ingestão
alimentar.9
Segundo a Organização mundial da saúde (OMS), a Depressão é a principal causa
de incapacidade.10A Depressão pode variar, consoante as circunstâncias, desde
um estado emocional de tristeza em que pode existir perda do interesse ou
prazer por quase todas as atividades, até um transtorno mental persistente com
sintomas físicos e características psicóticas. A nível mundial, a Depressão
major, definida pelo DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4thedition), tem uma prevalência de 3-5 % nos homens e 8-10 % nas
mulheres, valor que se apresenta em crescimento.11A Depressão minor (doença
caracterizada por sintomas depressivos menos graves que depressão major) é
igualmente frequente na população em geral (cerca de 20%).11A Ansiedade é uma
reação normal ao stress, mas quando crónica ou intensa pode tornar-se
patológica. Descreve-se uma Perturbação da Ansiedade como um episódio
situacional agudo caracterizado por sensações de perigo iminente e sentimentos
antecipatórios desagradáveis desproporcionais à ameaça. Geralmente, os doentes
experimentam experiências fisiológicas, como taquicardia, taquipneia, tremor,
tensão muscular, alterações gastrointestinais e psicológicas como apreensão,
perda de controlo e medo.12Existem muitos tipos de Perturbações da Ansiedade,
que podem manifestar-se em situações específicas ' como as fobias ' ou podem
ocorrer de forma mais continuada ' ansiedade generalizada.12Segundo o DSM IV-
TR, 18% da população dos estados unidos da América sofre de alguma das
perturbações ansiosas durante um período de 12 meses.13
Por todas estas razões, o estudo da relação da obesidade com as perturbações do
humor e perturbações da ansiedade é fundamental no tratamento destes doentes,
já que estas podem condicionar negativamente o tratamento da obesidade.
Relação obesidade e perturbações do humor
A documentação das complicações médicas da obesidade é largamente conhecida e
os estudos que ascitamsãoimensos.6No entanto, só recentemente, se começaram a
estudar as complicações psicopatológicas na obesidade. Dado o impacto e
prevalência da obesidade, a existência desta relação pode ser fundamental para
o tratamento de uma grande percentagem da população obesa.
As Perturbações do Humor possuem um enorme impacto social e económico. Apesar
de não serem o conjunto de patologias mentais mais prevalentes, constituem a
maior proporção de doentes graves.11Aliás, como supracitado, a depressão major
é atualmente a principal causa global de incapacidade.10Por esta razão, a
importância de estudar a associação da obesidade com as Perturbações do Humor,
em particular com a Depressão major. Segundo a DSM-IV, as Perturbações do Humor
são subdividas em patologias depressivas (Depressão major, Depressão minor,
distimia) ou com elação do humor (episódios hipomaníacos e maníacos).13
A associação entre as Perturbações do Humor e a obesidade é uma área
controversa. Vários estudos não demonstram qualquer associação entre estas
patologias. Um estudo que se avaliou oitenta doentes com obesidade mórbida que
foram submetidos a bypassgástrico revelou que estes indivíduos não evidenciam
um aumento da prevalência de doenças psiquiátricas major em comparação com a
população geral.14Da mesma forma, um estudo longitudinal não encontrou uma
associação significativa entre a depressão e a obesidade ao longo do período de
seguimento do estudo.15Por outro lado, também é possível encontrar vários
estudos longitudinais, de base populacional, mostram que a obesidade está
associada ao aumento de risco de Perturbações de Humor, particularmente nos
indivíduos do sexo feminino.16,17
Num estudo realizado nos Estados Unidos da América, o IMC foi associado
significativamente com as quatro patologias de humor estudadas: a Depressão
major, Distimia, episódios maníacos e hipomaníacos.18Neste estudo verificou-se
ainda que esta associação de risco de Perturbações do Humor era mais
significativa em doentes com obesidade extrema, exceto para os episódios
hipomaníacos, onde não foi encontrada associação. Contudo, nos indivíduos com
excesso de peso, este estudo não encontrou aumento do risco de Perturbações de
Humor.18
Um estudo realizado em Portugal, que pretendia contribuir para a adaptação de
uma escala de qualidade de vida específica para a obesidade (ORWELL97) para a
população portuguesa, revelou que os valores encontrados nos itens
individualmente considerados eram mais elevados para a população portuguesa em
comparação com a população base original. Por esta razão, deve-se considerar
que a população portuguesa obesa parece possuir pior qualidade de vida,
particularmente os doentes com critérios de diagnóstico de perturbação de
ingestão compulsiva. No entanto, neste estudo não se observou existência de
correlações estatisticamente significativas entre os sintomas de ansiedade e
depressão e os critérios avaliados nesta escala de qualidade de vida.19
Em geral, os vários estudos demonstram que as mulheres obesas e com excesso de
peso possuem maior probabilidade de desenvolver uma Perturbação de Humor,
durante a vida.17As diferenças entre os dois géneros são tão significativas que
um estudo demonstrou que entre as mulheres, o aumento de 10 unidades no valor
do IMC faz-se acompanhar de um aumento de 22% do risco de ideação suicida e
tentativas de suicídio no último ano, enquanto que no sexo masculino o mesmo
aumento no IMC faz-se acompanhar de uma redução do risco de ideação suicida e
de tentativas de suicídios, no último ano, respetivamente de 26% e 55%.20Vários
estudos identificam aumento do risco de patologia depressiva em doentes obesos,
apesar do ajustamento para fatores demográficos, como o género, a idade e
educação.17,21-24Analisando individualmente os dois géneros, a maior parte dos
estudos refere uma relação de risco entre a obesidade e a depressão, em
indivíduos do género masculino, apesar de ser uma relação com um menor risco do
que no género feminino.17
Este aumento do risco para os indivíduos do género feminino não pode ser
determinado com certeza, mas pode estar relacionado com o estigma de que as
mulheres obesas, na cultura Ocidental, são alvo.25A pressão para que as
mulheres correspondam a padrões de beleza de magreza, condiciona uma grande
insatisfação com a imagem corporal. Estes fatores podem desencadear ou
perpetuar o excesso de peso através de mecanismos tais como oemotional eating
ou compulsão alimentar condicionada pela restrição alimentar.26,27As mulheres
desenvolvem mais frequentemente fenómenos de Binge eating, ou seja, dois a três
episódios semanais, em que os indivíduos comem grandes quantidades de
alimentos, com perda de controlo. (28) Os doentes que sofrem de Binge eatingsão
mais deprimidos, com mais sintomas depressivos e com uma autoestima mais baixa,
provavelmente por se sentirem culpados, deprimidos e enojados com o seu
comportamento, de ingestão de grandes quantidades de alimentos, muito
rapidamente, até se sentir desconfortavelmente cheios. estes comportamentos
fazem com que muitas vezes se isolem e comam sozinhos, por sentirem
vergonha.29,30
A presença de Binge eatingestá associada a um aumento da prevalência de
Depressão major, mas não só.31,32Apesar da patologia mais frequentemente
encontrada em doentes com Bingeeatingsera Depressão major, esta patologia está
também associada a maior prevalência de Distimia e Doença bipolar.31,32Por esta
razão, o Binge eatingcontribui para o aumento da associação entre a obesidade e
as Perturbações do Humor. No entanto, não se verifica que a severidade do Binge
eatingcondicione o grau de gravidade de excesso de peso, já que não existe uma
relação direta entre a severidade dos doentes com Binge eatinge os valores de
IMC.33logo, a relação entre a obesidade e a depressão não é determinada apenas
pelo Binge eating, existindo outros fatores de risco que medeiam esta
associação.33
A análise comparativa da associação entre a obesidade e as Perturbações do
Humor em diferentes etnias revelou que as minorias étnicas com obesidade
parecem ter menor probabilidade de experienciar perturbações depressivas em
comparação com os caucasianos. A insatisfação com a imagem corporal parece ser
maior em mulheres caucasianas com excesso de peso ou obesas que nas Afro-
americanas ou latino-Americanas.34
Existem várias explicações possíveis para a relação entre a obesidade e as
Perturbações de Humor. Uma dessas explicações tem por base os próprios sintomas
de alguns doentes deprimidos. As doentes do género feminino, durante o período
reprodutivo, tendem a ter sintomas depressivos de apresentação diferente da
depressão nos homens. Os homens deprimidos, frequentemente, apresentam sintomas
mais típicos de depressão, tais como, insónia, anorexia e agitação psicomotora;
ao passo que, as mulheres parecem apresentar-se com maior frequência com
sintomas atípicos de depressão, tais como, hiperfagia, hipersónia e diminuição
da atividade física.35-37Tal como referido acima, a associação da obesidade com
a depressão parece ser afetada pelo género.17Esta associação de sintomas
atípicos a indivíduos do sexo feminino pode ser a explicação para os resultados
de maior risco de depressão em doentes obesas e um risco mais baixo nos
indivíduos do sexo masculino face aos doentes do género feminino.35,36
A acumulação de gordura intra-abdominal parece ser condicionada por alterações
endócrinas, nomeadamente pela hiperatividade do eixo hipotála mohipofise-supra-
renal, levando a aumento dos níveis de cortisol.38,39em doentes com depressão
major sem excesso de peso, a gordura intra-abdominal, medida por tomografia
computorizada, é duas vezes superior aos doentes sem patologia depressiva,
indicando que a depressão pode influenciar a adiposidade.38
Além destas alterações endócrinas, o sistema imunológico pode estar envolvido e
contribuir para esta associação de risco. Quer a depressão, quer a adiposidade
atuam no sistema imune e amplificam independentemente a resposta inflamatória
crónica.40As citocinas inflamatórias encontram-se em abundância nas células
adiposas e parecem ter um papel fundamental no metabolismo destas células,
condicionando o seu desenvolvimento. Por esta razão, estas citocinas parecem
estar associadas de forma positiva com a obesidade.38-41Da mesma forma, a
depressão está associada a níveis elevados de proteínas de fase aguda e a
aumento da secreção de citocinas, tais como o Factor de Necrose tumoral α
(TNFα), as interleucinas 1ß e 6 (IL-1ß, IL-6).41Por exemplo, a administração de
interferão alfa parece induzir e/ou intensificar a sintomatologia depressiva em
20 a 50% de indivíduos sem patologia psiquiátrica.42As vias da inflamação podem
contribuir, de forma significativa, para as alterações psicopatológicas e
alterações emocionais relacionadas com a obesidade.41No entanto, são
necessários mais estudos que demonstrem e analisem, mais aprofundadamente, os
aspetos moleculares e inflamatórios, apesar de parecer claro que quer a
obesidade, quer a depressão são estados pró-inflamatórios.
Atualmente, sabe-se que uma das hormonas que suprim e a ingestão alimentar por
diminuir o apetite é a leptina. Esta hormona é produzida nos adipócitos
diferenciados e exerce ações no sistema nervoso central, através de um
mecanismo de feedback.39em situações normais, o aumento exponencial dos níveis
de leptina reflete, de forma proporcional, o aumento de tecido adiposo.
Curiosamente, os doentes obesos têm aumento das quantidades de leptina, mas
parecem estar resistentes à sua ação de diminuição do
apetite.38,39,43Atualmente, acreditase que a leptina terá um papel na
fisiopatologia da depressão. Existe evidência que a insuficiência e/ou a
resistência à leptina contribuem para a suscetibilidade para a depressão.42
Como referido anteriormente, a depressão é considerado um estado pró-
inflamatório. A leptina parece ser responsável por alterações no sistema imune,
já que aumenta a resposta mediada por linfócitos Th1 e suprime a resposta Th2,
aumentando a produção de citocinas pro-inflamatórias como o TNFα e a IL-
6.38,43Estes dados podem ser mais um aspeto causal para a relação entre a
depressão e a obesidade. Estudos epidemiológicos demonstram que os indivíduos
com história de depressão possuem níveis elevados de leptina e que estes podem
predizer o risco de eventos depressivos no futuro.42
A adiponectina, produzida principalmente pelos adipócitos, tem uma correlação
negativa com a obesidade, estando diminuída em doentes obesos. A perda de peso
é um potente indutor da síntese de adiponectina.44esta hormona parece também
estar associada ao humor, encontrando-se diminuída em doentes deprimidos. Por
esta razão, tem sido apontada como um mediador entre a obesidade e a
depressão.43mais uma vez, a diminuição desta hormona parece induzir alterações
pró-inflamatórias, que pode explicar o seu efeito no humor dos indivíduos. A
adiponectina regula a produção de TNFα e parece induzir uma resposta anti-
inflamatória, aumentando a produção de interleucina-10 (IL-10) e do antagonista
do recetor da interleucina-1 (IL1RA). A diminuição de adiponectina encontrada
nos doentes obesos parece desregular a produção dos mecanismos anti-
inflamatórios, com aumento dos fatores pro-inflamatórios que podem contribuir
para os sintomas depressivos.42,43
Por fim, a última hormona que tem vindo a ser estudada como mediadora da
relação entre a obesidade e a depressão é a resistina. Esta hormona é produzida
nos adipócitos, macrófagos, miócitos e células pancreáticas, mas parece ainda
ter um papel incerto. Em estudos animais, demonstrou-se que a obesidade
induzida pela ingestão de alimentos ricos em gorduras ou por mutações do gene
da leptina está associada a aumento dos níveis circulantes de resistina.42As
suas propriedades pró-inflamatórias parecem ser envolvidas no processo
inflamatório crónico associado com a obesidade, já que a resistina aumenta a
expressão de TNFα e IL-6.43O papel da resistina é ainda um pouco incerto na
fisiopatologia da obesidade e a evidência sobre o seu contributo para a
depressão é também muito limitado.43No entanto, estudos preliminares em doentes
com Depressão major sugerem que a utilização de antidepressivos parece estar
associada à diminuição da concentração de resistina nos doentes que atingem a
remissão.42,44Apesar de todas estas incertezas em relação à resistina, esta
hormona parece inibir a libertação de dopamina e de noradrenalina no
hipotálamo, contribuindo para a diminuição dos níveis de monoaminas
intrasinápticas, predispondo para a sintomatologia depressiva.43
Para além do papel das hormonas, é importante considerar a interação entre o
genótipo e os sintomas depressivos na obesidade. Acredita-se que os fatores
genéticos interferem no desenvolvimento da obesidade. A análise do genoma de
indivíduos com sintomas depressivos identificou que a existência de um
polimorfismo da monoamina oxidase A (MAO-A), que promove uma forma ativa da
enzima, parece conferir um efeito protetor para a obesidade em doentes do sexo
masculino com sintomatologia depressiva.35Este efeito protetor pode, em parte,
explicar o facto de os homens deprimidos parecerem ser menos vezes associados
ao excesso de peso.17Um mecanismo proposto para que esta variante ativada MAO-
A condicione um efeito protetor para a obesidade, é que o aumento da atividade
da MAO-A leva a uma diminuição da biodisponibilidade de dopamina, serotonina e
noradrenalina, dado aumentar a sua degradação. Já que a dopamina está envolvida
nos mecanismos de recompensa, a diminuição de dopamina, no sistema nervoso
central, diminui o prazer que estes indivíduos iriam sentir após comerem.35em
suma, este genótipo ativo de MAO-A leva a que os sintomas depressivos, não se
acompanhem de aumento de peso, condicionado pelo emotional eating.35
Vários comportamentos maladaptivos, tais como o consumo excessivo de alimentos
pouco nutritivos, ricos em gorduras e hidratos de carbono para confortar e não
enfrentar os seus sentimentos, são comportamentos bastante frequentes em
indivíduos com sintomatologia depressiva.23,45estes comportamentos são um fator
fundamental na relação entre a obesidade e a depressão.
Relação obesidade e perturbação da ansiedade
As Perturbações de Ansiedade constituem o conjunto da patologia mental mais
prevalente no mundo Ocidental.11Para além da elevada prevalência, estão
geralmente associadas a aumento da morbilidade, mortalidade e têm um impacto
negativo na qualidade de vida dos doentes, com significativa repercussão na
saúde pública, acarretando custos elevados.10segundo a classificação DSM-IV, as
perturbações de ansiedade subclassificam-se em Perturbação da ansiedade
generalizada, Perturbação de pânico, Fobia específica, Fobia social e
Perturbações obsessivo-compulsivas.13
Apesar da elevada prevalência das Perturbações da Ansiedade e da obesidade, a
relação entre estas patologias ainda se encontra mal estudada. Na literatura,
vários estudos apontam resultados contraditórios, apesar de se constatar
evidência moderada de uma associação positiva. A disparidade de resultados
permite-nos encontrar vários artigos que não identificam qualquer associação
entre estas patologias ou encontrar uma associação não estatisticamente
significativa.21-23,34,36,46-48Um estudo, em particular, não revelou qualquer
associação entre as Perturbações da Ansiedade e a obesidade apesar de quando se
analisou a prevalência de Perturbações do Humor, estas patologias estarem
relacionadas com a obesidade.48esta disparidade pode ser explicada pela
heterogeneidade das Perturbações de Ansiedade e da população obesa.49
Uma metanálise de 2010, englobando 16 estudos, encontrou uma associação,
estatisticamente significativa (p<0,001), entre a obesidade e as Perturbações
de Ansiedade, com um odds ratiode 1,40 (com um intervalo de confiança de 1,23-
1,57). No entanto, foram reveladas inconsistências, estatisticamente
significativas (p<0,001), o que sugere uma elevada heterogeneidade dos
resultados.50este facto pode ser explicado por diversos fatores, tais como, o
género, a gravidade da obesidade e as subclasses de Perturbações da Ansiedade.
Também nas Perturbações da Ansiedade, se verifica uma correlação positiva entre
ansiedade e obesidade que é mais significativa em indivíduos do género feminino
do que do sexo masculino.17Nos indivíduos do sexo feminino, quer o excesso de
peso, quer a obesidade encontram-se associadas a uma maior probabilidade de
Perturbações de Ansiedade, no presente ou no passado.17esta associação parece
relacionar-se com a maior discriminação e estigma em relação ao peso que as
mulheres sofrem no seu dia-a-dia e parece não atingir, de forma tão
significativa, os homens. Geralmente, as mulheres, mesmo que apenas com excesso
de peso, estão mais provavelmente descontentes com o seu aspeto físico e são
mais provavelmente prejudicadas na sua vida social e profissional devido ao
excesso de peso.25este aspeto é tão importante que um estudo que analisou as
diferenças entre géneros na associação entreImc e as Perturbações da Ansiedade
e do Humor, apenas encontrou associação entre a Fobia social e a obesidade em
mulheres com excesso de peso ou obesas.17
Outro fator muito importante que modela a associação obesidade/ansiedade é a
severidade da obesidade. Os doentes com obesidade mórbida parecem ter
prevalências elevadas de Perturbações da Ansiedade e do Humor em comparação com
outros obesos.18,22,31Os doentes com obesidade mórbida apresentam um odds ratio
de desenvolver Perturbações da Ansiedade durante a vida de 1,97, ao passo que
um doente com obesidade ou com excesso de peso apresentam um odds ratiode
desenvolver estas patologias de apenas 1,54 e 1,19, respetivamente.18
Em último lugar, a patologia do foro ansioso é muito heterogénea entre si, o
que poderá explicar a variabilidade dos resultados dos diferentes estudos que
tentam identificar esta associação.17,22,23,46,47,50,51Analisando separadamente
as diferentes patologias que compõem as Perturbações de Ansiedade e ajustando
para fatores confundidores, tais como a idade, a etnia e o grau de educação,
foram encontradas associações variáveis. Por exemplo, as Perturbações de
Pânico, quer quando associadas ou não a agorafobia, parecem correlacionar-se
com o peso.17,18,21,23Esta relação é mais significativa em doentes obesos. Os
doentes com excesso de peso associam-se, também, a aumento do risco de
Perturbações de Pânico, no entanto, esta associação não se mostrou
estatisticamente significativa.17,18Os indivíduos do sexo feminino com
Perturbações de Pânico parecem ser mais frequentemente obesos, do que os
indivíduos do género masculino.17,21
Em relação às Fobias específicas, a correlação com a obesidade atinge, mais uma
vez, mais frequentemente as mulheres.17,23esta associação é mais significativa
em doentes com obesidade mórbida, no entanto, pode ser encontrada em doentes
com excesso de peso, de forma estatisticamente significativa.17,18,23A Fobia
social é mais uma patologia em que existe relação positiva com a
obesidade.17,18,21,23
A Perturbação da Ansiedade Generalizada está associada com a obesidade, mais
significativamente nos indivíduos do género feminino. E, tal como as patologias
anteriores, há uma relação positiva em doentes com excesso de peso, obesidade
ou obesidade mórbida, sendo mais significativa em função da severidade da
obesidade.17,18,23
Não se encontrou associação entre a obesidade e as Perturbações Obsessivas-
compulsivas.23
Mais difícil do que estabelecer uma associação entre a obesidade e as
Perturbações da Ansiedade é identificar uma relação causa-efeito. Um dos
fatores que pode ser modelador desta relação é a discriminação que os
indivíduos obesos sofrem diariamente, tal como a baixa autoestima.52Estes dois
sentimentos podem estabelecer a relação, já que a discriminação pode gerar
stresse condicionar ansiedade, em situações sociais não amigáveis.8,50,52Como
estes indivíduos se consideram inadequados e desajustados em ambientes hostis,
desenvolvem mecanismos psicológicos de forma a evitar estas situações de
exposição, gerando-se ansiedade.9,50,52Para além disso, estes indivíduos
culpam-se por serem obesos, podendo, por vezes, fazer esforços desajustados
para tentar emagrecer, que condiciona uma obsessão pelo peso e pela
alimentação, levando a mais preocupações e a ansiedade. Desta forma, a
obesidade seria a responsável pela ansiedade.8,9,50,52Estudos recentes tentaram
estabelecer como fator causal da obesidade, as Perturbações de Ansiedade. A
ansiedade e o stress parecem promover a obesidade através de vias fisiológicas,
em que se incluem a ativação do sistema nervoso simpático e do eixo hipotálamo-
hipófise-supra-renal.49,53A ativação crónica destas vias condiciona um aumento
do cortisol. Este aumento do cortisol está associado a alteração das hormonas
do apetite e ao aumento do peso.39Adicionalmente, indivíduos sob stresstendem a
preferir alimentos ricos em hidratos de carbonos e gorduras, já que o consumo
destes alimentos parece resultar em redução da ansiedade através de um
mecanismo de feedbackno eixo hipotálamo-hipófisesupra-renal. Este feedback
condiciona, então, um mecanismo de recompensa, levando ao reforço deste tipo de
comportamento em situações de stress.49,50
A ansiedade pode também contribuir para o aumento de peso, ao causar alterações
no comportamento dos doentes. Essas alterações são o evitamento de determinadas
atividades físicas, que podem despertar sintomas semelhantes aos das
Perturbações da Ansiedade.48As perturbações do sono, tais como a insónia
inicial, o sono pouco profundo, o despertar noturno e os sonos desagradáveis,
que frequentemente acompanham as perturbações ansiosas, também contribuem para
o aumento de peso associado à ansiedade.34
Não será de excluir um possível fator que possa condicionar predisposição para
ansiedade e para a obesidade, tornando, assim, esta relação não uma relação
causa-consequência, mas sim uma relação com uma causa comum. Este fator poderá
ser de base genético, já que ambas as patologias parecem ter algum padrão de
hereditariedade.35,50Poderse-á tratar também da exposição ambiental ou do
ambiente familiar durante a infância.50Por estas razões, a associação entre
obesidade e as Perturbações de Ansiedade pode ser resultado da interação
genético-ambiental.
A utilização de psicofármacos e a obesidade
A utilização de fármacos para tratamento das patologias psiquiátricas pode ser
um fator causal ou agravantedaobesidadenosdoentesdeprimidos.38,42Os
antidepressivos estão associados a aumento de peso. Estudos recentes apontam
que este efeito de aumento de peso pode ser mais significativo nos doentes que
tomam antidepressivos tricíclicos ou inibidores da MAO-A do que os que tomam
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRI's).42Também os
antipsicóticos e os estabilizadores de humor parecem ter efeitos no peso. Um
estudo de 2010, que se propôs a estudar o efeito dos psicofármacos na relação
entre obesidade e depressão, identificou que a utilização de antidepressivos e
antipsicóticos estava associada, de forma significativa, com o aumento de
peso.54Para além disso, este estudo demonstrou que o aumento do risco de
obesidade nas Perturbações de Humor é totalmente mediado pela utilização de
medicação antidepressiva e antipsicótica.54No entanto, é importante referir que
a medição do peso e altura foram obtidas pela reportação de cada individuo, o
que pode influenciar os resultados deste estudo, já que os indivíduos obesos
tendem a reportar valores inferiores de peso e superiores de altura.18
Tal como nas Perturbações do Humor, os psicofármacos podem desempenhar um papel
causal da obesidade em doentes com Perturbações da Ansiedade. Segundo o estudo
que analisou a influência dos fármacos na relação obesidade e Perturbações da
Ansiedade, a utilização de antidepressivos, ansiolíticos, antipsicóticos e
estabilizadores de humor será aparentemente responsável por 32% da relação
entre as Perturbações de Ansiedade e a obesidade.54
Estes resultados não podem ser esquecidos, já que a utilização dos
psicofármacos é cada vez mais frequente e pode dificultar a perda e manutenção
do peso nos doentes obesos.
Conclusão
A associação entre as patologias psiquiátricas, como as Perturbações do Humor e
as Perturbação da Ansiedade, e a obesidade tem vindo a ser analisada e estudada
por diferentes investigadores. Após esta revisão, torna-se claro que esta
temática necessita ainda de mais estudo, mas parece haver evidência científica
de que existe uma relação estreita entre as várias patologias psiquiátricas,
particularmente as Perturbações da Ansiedade e as Perturbações do Humor, e a
obesidade. A base desta associação parece ser heterogénea assentando num
contexto de interações genético-ambientais, com um forte componente
psicológico, endócrino, inflamatório e também farmacológico.
É da nossa opinião, principalmente devido à morbilidade e mortalidade
significativa associada a estas patologias psiquiátricas e à obesidade, que
deve ser feita uma vigilância apertada do peso e parâmetros metabólicos em
todos os indivíduos com estas patologias psiquiátricas. Para além disso, a
possibilidade de existência de uma relação entre estas patologias não pode ser
esquecida pelos profissionais de saúde que acompanham estes indivíduos. Assim,
é também razoável sugerir que os profissionais de saúde façam uma avaliação
psiquiátrica dos doentes obesos, de forma, a diagnosticar e tratar precocemente
os doentes obesos que apresentem sinais e sintomas de patologias psiquiátricas,
já que a coexistência das Perturbações do Humor e da Ansiedade nos doentes
obesos, se correlaciona com uma obesidade de tratamento mais difícil. O
componente psicológico nos doentes obesos exigirá tratamento específico com a
utilização de fármacos (antidepressivos, ansiolíticos ou antipsicóticos) ou de
psicoterapias específicas, de forma, a ajudar estes doentes a lidar com os
sentimentos/frustrações sem o recurso à alimentação ou outros mecanismos de
coping pouco saudáveis. Por esta razão, é fundamental a avaliação
psiquiátrica e psicológica por uma equipa experiente para tornar o tratamento
da obesidade mais eficiente e eficaz, já que a coexistência destas patologias
psiquiátricas se traduzem atraso no tratamento da obesidade, com maior
dificuldade em manter o peso perdido.9,55
Em suma, torna-se fundamental alertar os profissionais de saúde para a
existência destas associações. Se os profissionais estiverem sensibilizados
para a associação entre as patologias psiquiátricas, como a depressão e a
ansiedade, e a obesidade, provavelmente os indivíduos obesos com estas
patologias como comorbilidade serão mais rapidamente encaminhados para uma
consulta especializada e tratados de forma mais correta e eficaz, assim como, a
prescrição de psicofármacos poderá ser uma condicionante, a ter em conta, de
modo a diminuir a obesidade nos doentes psiquiátricos.
