Effective perinatal intensive care in europe (epice): Descrição do Projeto e
primeiros resultados em Portugal
Projeto epice
Este projeto internacional iniciou-se em 2011 em 19 regiões de 11 Estados
Membros da União Europeia. Estas regiões abrangem mais de 750000 partos por
ano, 550 unidades de obstetrícia, 250 unidades de neonatologia e cerca de 10000
nascimentos muito pré-termo. Em Portugal, integram o estudo 13 unidades de
obstetrícia e neonatologia da Região Norte e 17 da Região de Lisboa e Vale do
Tejo. Em 2010, ocorreram nestas duas regiões 65762 nascimentos, dos quais 681
antes das 32 semanas de gestação.18
O projeto EPICE tem como objetivos: (a) gerar conhecimento sobre a forma como a
evidência científica se traduz na prestação de cuidados de saúde em unidades de
obstetrícia e de neonatologia; (b) identificar os fatores que promovem a adoção
de práticas baseadas em evidência científica; (c) desenvolver estratégias que
favoreçam alterações na prestação de cuidados de saúde perinatal, com a
participação de clínicos, investigadores e decisores políticos.
Para a concretização destes objetivos foram desenhados quatro estudos,
recorrendo a metodologias quantitativas e qualitativas e com delineamentos
transversal e longitudinal. Todas as intervenções clínicas consideradas para
estudo foram selecionadas tendo por base os seguintes critérios: (a) relevância
-se as intervenções têm um impacto significativo nos resultados em saúde e se
são implementadas nas diferentes unidades -; (b) qualidade da evidência -se
existe evidência bem definida para o uso de determinadas intervenções -; (c)
nível de confiança e comparabilidade dos indicadores -se é possível obter
medidas estandardizadas em todas as unidades participantes -; (d) variabilidade
inter-regional e inter-unidades na prevalência das intervenções médicas.
Em Portugal, o estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Proteção de Dados
(autorização 7426/2011) e pelas comissões de ética de todos os hospitais
envolvidos. foi ainda obtido consentimento informado escrito de todos os
participantes para a avaliação de seguimento.
Estudo 1: recrutamento De uma Coorte europeia De recém-nascidos muito pré-termo
Faz a identificação, convite à participação e recolha de informação clínica
sobre todos os recém-nascidos muito pré-termo (entre as 22+0 e as 31+6 semanas
de gestação) das regiões em estudo. Adicionalmente, e para descrever a
frequência dos resultados perinatais das gestações terminadas antes das 32
semanas, recolhem-se informações sobre interrupções médicas da gravidez e
mortes fetais.
A coorte, a nível europeu, tem uma avaliação prevista aos 24 meses de idade
corrigida mas, em Portugal, as crianças participantes são mais frequentemente
avaliadas, sendo inquiridas aos 12 meses de idade corrigida e aos 36 meses de
idade. O acompanhamento da coorte permitirá relacionar as práticas clínicas e,
em geral, as políticas de intervenção, com os resultados em saúde medidos
nomeadamente através de indicadores de crescimento e de desenvolvimento.
Estudo 2: caracterização das unidades De obstetrícia e neonatologia
Descreve e compara formas de organização, procedimentos e intervenções clínicas
dirigidos a recém-nascidos muito pré-termo. A informação é obtida através de
inquérito aos diretores de serviço ou um seu representante em cada unidade
participante. são também recolhidos e analisados os protocolos em vigor em cada
unidade para as seguintes intervenções clínicas: administração de
corticosteroides, antes do parto e após o nascimento, transferências in utero,
utilização de surfatante e suspensão ou abstenção de tratamento.
Em Portugal integram este estudo 17 unidades (9 da região Norte e 8 da região
de Lisboa e Vale do Tejo), tendo em conta os critérios de elegibilidade
estabelecidos (unidades com 10 ou mais admissões de recém-nascidos muito pré-
termo, nas primeiras 48 horas pós-parto). No entanto, para todas as unidades é
obtida informação sobre as características gerais do seu movimento
assistencial.
Estudo 3: estudo qualitativo em unidades De neonatologia
Considerando dois agregados de unidades -um integrado em atividades académicas
e o outro apenas com componente assistencial, selecionam-sealeatoriamente duas
unidades de neonatologia em cada país participante (uma de cada grupo) e nessas
unidades são convidados quatro profissionais de saúde para participar em
entrevistas semiestruturadas. As entrevistas exploram as experiências,
comportamentos e atitudes dos diferentes profissionais de saúde em relação ao
desenvolvimento, implementação e uso de orientações clínicas e protocolos, para
compreender melhor os obstáculos e os facilitadores da adoção de práticas
baseadas em evidência científica, tanto a nível local como comparando as
diferentes regiões europeias.
Estudo 4: estudo De caso Com base em protocolos e linhas De orientação
Compreende a identificação de estruturas governamentais, agências e organismos
públicos, e sociedades científicas na área de obstetrícia e neonatologia que
definem orientações e políticas de atuação no cuidado a recém-nascidos muito
pré-termo em cada uma das regiões participantes, bem como os documentos por
elas produzidos. Em Portugal foram identificadas 23 regulamentações ou
recomendações ou linhas orientadoras, provenientes de 8 estruturas
governamentais, 3 agências e organismos públicos e 2 sociedades científicas.
Estudo Piloto
Em Portugal, no mês de março de 2011, foi realizado um estudo piloto centrado
no estudo 1 ' recrutamento e recolha de informação conducente à criação de uma
coorte de recém-nascidos muito pré-termo. Participaram as seguintes unidades de
obstetrícia e neonatologia da região Norte de Portugal: Centro Hospitalar do
Alto Ave (Guimarães); Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga (Santa Maria da
feira); Centro Hospitalar de São João (Porto) e Unidade Local de Saúde de
Matosinhos (Matosinhos). Colaboraram também, em casos de transferências
hospitalares, os serviços de Neonatologia do Centro Hospitalar Póvoa de Varzim/
Vila do Conde (Póvoa de Varzim) e do Centro Hospitalar Tâmega e sousa
(Penafiel). A informação dos processos clínicos foi recolhida pelos clínicos
responsáveis da unidade, como se previa no estudo. O preenchimento dos
questionários teve a duração aproximada de 30 minutos.
Amostra
Foram incluídos 21 nados-vivos com idade gestacional entre as 22+0e as
31+6semanas, nascidos entre maio e dezembro de 2010.
Instrumento para a recolha de dados
A informação clínica foi obtida através de um instrumento de recolha de dados
estruturado, desenvolvido com base no que fora utilizado no projeto MOSAIC, e
desenhado por uma equipa multidisciplinar composta por obstetras,
neonatalogistas e epidemiologistas dos países envolvidos no estudo. O inquérito
era constituído por 144 itens, agrupados em7 grupos ' (1) Dados gerais, (2)
Cuidados pré-natais, (3) Parto, (4) Cuidados neonatais, (5) Hospitalizações,
(6) Alta final/Óbito e (7) Processo de decisão.
Na Tabela_1apresenta-se o conteúdo do questionário utilizado no estudo piloto e
a sua versão final em resultado das indicações obtidas durante a fase piloto.
Informação resultante do estudo piloto
De uma forma geral, em Portugal, a informação registada nos processos clínicos
permitia responder à maior parte dos itens do questionário.
Após a recolha de dados decorrente dos estudos piloto conduzidos nas diferentes
regiões europeias que integram o projeto, alguns itens que constituíam o
questionário EPICE foram alterados por consenso.
Para os dados recolhidos no estudo piloto, em Portugal, foi realizada uma
análise descritiva através do programa STATA (versão 9.0). Na Tabela
2apresentam-se as características da amostra e os dados em falta.
Verificaram-se omissões em alguns processos clínicos quanto às datas e horas de
múltiplas ocorrências, na informação relativa à execução e resultados da
gasimetria do sangue do cordão umbilical em sala de partos, ou quanto ao tipo
de alimentação utilizada na primeira refeição enteral e no momento da alta. Nem
todos estes aspetos se puderam ultrapassar na fase de recolha por rotina de
informação para o estudo.
Recrutamento E amostra final Da coorte
Em Portugal, o recrutamento da coorte EPICE decorreu entre 1 de junho de 2011 e
31 de maio de 2012. Foram identificados 724 recém-nascidos elegíveis,bem como
95 interrupções médicas da gravidez e 155 mortes fetais, com menos de 32
semanas de idade gestacional. Na Tabela_3apresenta-se o número de casos
identificados em cada uma das unidades hospitalares que integram o projeto
EPICE em Portugal, de acordo com a unidade onde ocorreu o parto. Não foi ainda
possível determinar, com segurança, qual a proporção dos eventos realmente
ocorridos que foi identificada durante o estudo. No entanto, nomeadamente tendo
em conta a informação de registos nacionais, prevemos uma identificação
praticamente total na maioria das unidades.
Dos 724 nados-vivos, 607 tiveram alta hospitalar (ocorreram 117 óbitos) das
UCINS da região Norte e da região de Lisboa e Vale do Tejo. Foi obtido
consentimento para as avaliações de seguimento referente a 544 (89,6%)
participantes. Verificam-se diferenças estatisticamente significativas quanto à
região onde ocorreu o parto e ao país de nascimento da mãe quando se comparam
as características das crianças de acordo com a obtenção de consentimento para
o seguimento (Tabela_4).
Para além da avaliação contemplada em todas as regiões europeias aos 24 meses
de idade corrigida [em Portugal obtiveram-se 405 (74,4%) questionários] as
crianças Portuguesas foram também avaliadas aos 12 meses de idade corrigida
[456 (83,8%) questionários realizados] e continua a avaliação aos 36 meses de
idade. Estes dados contribuirão para analisar a sobrevivência das crianças e os
seus resultados de saúde a curto e a médio prazo, com base em informações
reportadas pelos pais ou cuidadores principais.
Conclusão
O protocolo de recolha de dados foi testado e o instrumento de recolha de
informação foi avaliado em Portugal, possibilitando verificar que, à semelhança
do que aconteceu em outros países, algumas questões não estavam disponíveis de
forma sistemática nos processos clínicos. O estudo piloto permitiu ainda o
estabelecimento do contacto direto com as equipas médicas das unidades de
saúde, bem como compreender e antecipar potenciais dificuldades no processo de
recolha de dados. Desta forma, o processo de recrutamento da coorte decorreu de
forma muito satisfatória, confirmando experiências anteriores.19
Foi possível constituir a primeira coorte de recém nascidos muito pré-termo em
Portugal, que fornece uma estrutura de investigação de grande qualidade às
comunidades científica e clínica portuguesa e permitirá retratar a realidade da
extrema prematuridade no nosso país.
