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Doenças da comunicação intergenómica: abordagem clínica e laboratorial

Introdução Nos últimos 30 anos, um largo espectro de doenças multissistémicas associadas a disfunções da mitocôndria, globalmente designadas de citopatias mitocondriais, têm sido descritas em doentes de diferentes grupos etários.1Estas disfunções podem afetar qualquer órgão ou tecido do organismo, embora os músculos esquelético e cardíaco, e o sistema nervoso central sejam os mais afetados, devido à sua elevada dependência do metabolismo energético. Assim se compreende que as formas de apresentação mais frequentes incluam miopatia, encefalo (mio)patia e oftalmoplegia externa progressiva (PEO). Aproximadamente 1:5.000 indivíduos na população adulta e infantil possuem citopatias mitocondriais ou correm o risco de as virem a desenvolver.2Estas doenças são uma causa comum de mortalidade e/ou morbilidade crónica, não estando disponível, salvo raras exceções, nenhuma terapia eficaz. Desde1988, que a investigação molecular das citopatias mitocondriais tem sido focada no DNA mitocondrial (mtDNA) nomeadamente na pesquisa de rearranjos do mtDNA (deleções simples de diferentes tamanhos e duplicações) e pesquisa de mutações pontuais quer nos genes estruturais quer nos 22 tRNAs e dois rRNAs.3Neste sentido, para aprofundar o conhecimento das citopatias mitocondriais em Portugal, implementou-se em 1993, na nossa Unidade, o estudo enzimático da cadeia respiratória mitocondrial e posteriormente o estudo molecular do mtDNA.4,5,6,7 Nos últimos anos a investigação destas doenças tem-se centrado na pesquisa de mutações nos genes nucleares que codificam subunidades estruturais da cadeia respiratória mitocondrial assim como nos genes necessários à montagem das mesmas ou envolvidos na comunicação mito-nuclear.

Neste trabalho efetuou-se uma revisão da literatura sobre as doenças da comunicação intergenómica, focando os principais grupos de patologias, fenótipos clínicos e respetivo espetro mutacional.

Manifestações clínicas e etiologia molecular das patologias que afetam a integridade do mtDNA A integridade do mtDNA é mantida e controlada por um mecanismo complexo que envolve vários elementos do replissoma mitocondrial e diversas enzimas e transportadores que fornecem à mitocôndria os nucleótidos necessários (Fig._1 ). todos estes componentes são codificados pelo DNA nuclear (nDNA) assim mutações nos genes envolvidos na replicação e manutenção do mtDNA podem comprometer a sua integridade causando quer deleções múltiplas quer depleção do mtDNA.8,9Nos últimos anos a comunicação entre os dois genomas tem ganho particular importância e muitos genes têm sido identificados como estando envolvidos neste grupo de citopatias mitocondriais.

A Tabela_1 sumariza as principais manifestações clínicas associadas à síndrome das deleções múltiplas e à da depleção do mtDNA, assim como a respetiva etiologia molecular.

1. Síndrome das deleções múltiplas do mtDNA As doenças mitocondriais associadas à presença de deleções múltiplas do mtDNA ocorrem mais frequentemente em adultos e podem apresentar, na sua maioria, uma hereditariedade autossómica recessiva ou dominante, sendo esta última mais frequente.10O tamanho das diferentes deleções do mtDNA é variável, até mesmo em doentes da mesma família. O espetro mutacional desta síndrome tem vindo a aumentar devido à descoberta de cada vez mais genes associados à instabilidade do mtDNA. Seguidamente será efetuada uma breve descrição das principais manifestações clínicas e asetiologias moleculares associadas.

i) Peo (Oftalmoplegia externa progressiva autossómica dominante ou recessiva) As características clínicas mais comuns da PEO no adulto incluem a fraqueza dos músculos oculares externos, ptose bilateral, fraqueza muscular proximal e intolerância ao exercício. Sintomas como a presença de cataratas, perda de audição, neuropatia axonal sensorial, ataxia, depressão, hipogonadismo, e parkinsonismo também podem ocorrer. Características menos comuns incluem prolapso da válvula mitral, miocardiopatia e alterações da motilidade gastrointestinal. Os indivíduos afetados apresentam deleções múltiplas ao nível do mtDNA que se encontram exclusivamente nos tecidos musculares.

Mutações nos genes POLG, POLG2, C10orf2, SLC25A4, TK2, RRM2B, DGUOK, MGME1 OPA1e MFN2, encontram-se associados a PEO podendo apresentar uma hereditariedade autossómica recessiva ou dominante sendo a forma autossómica recessiva geralmente mais grave.10,11 Seguidamente são referidos os principais genes envolvidos na etiologia molecular de PEO associados à síndrome das deleções múltiplas.

POLG:a mitocôndria contêm uma única DNA polimerase, a polimerase gama (POlγ), imprescindível desde muito cedo na embriogénese.12A POlγ é codificada pelo nDNA sendo a única polimerase exclusivamente responsável pela replicação e reparação do mtDNA e essencial na sua manutenção. Esta enzima é composta por uma subunidade catalítica, POlγA, que possui atividade de polimerase e de exonuclease, sendo codificada pelo gene POLG; e uma subunidade acessória, POlγB, que potencia a ação da enzima.13A POlγ juntamente com o mtDNA, a helicase do mtDNA e as diversas proteínas de ligação formam o complexo de replicação funcionante.14 As mutações que se encontram no gene POLGsão uma das principais causas da doença mitocondrial podendo estar associadas a uma grande variedade de sintomas clínicos, para além de PEO, tais como: parkinsonismo, síndrome de Alpers - Huttenlocher, encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE), neuropatia ataxia sensorial disartria e oftalmoparesia (SANDO) e ataxia espinocerebelar e epilepsia (SCAE).15,16,17 Este gene está localizado no cromossoma 15 e é composto por 23 exões que se estendem ao longo de 18,55 Kb. Apesar de ter sido identificado em 199618, somente em 2001 foi descrita a primeira mutação patogénica.19Até à data, mais de 200 mutações foram publicadas, das quais 65 foram descritas associadas a PEO, sendo este gene um hot-spotpara mutações em doenças mitocondriais (human gene mutation Database-HGMD, POLGdatabase).20Mutações no POLGpodem também ser associadas à forma hepatocerebral da síndrome da depleção do mtDNA.15 Mutações neste gene podem apresentar uma hereditariedade autossómica recessiva ou autossómica dominante ou até a mesma mutação pode apresentar ambos os padrões de hereditariedade.21,22 POLG2:a POlγB, subunidade acessória da POl?, codificada pelo gene POLG2, aumenta a eficiência da enzima. Alterações nesta subunidade podem causar deleções múltiplas do mtDNA.

O gene POLG2, localizado no cromossoma 17, é composto por oito exões que se distribuem ao longo de 19,28 Kb. A primeira mutação patogénica foi descrita em 2006 associada à forma autossómica dominante de PEO.23posteriormente mais 12 mutações foram descritas neste gene associadas a fenótipos mitocondriais inespecíficos (HGMD).

C10orf2 (Twinkle):a helicase/primase mitocondrial codificada pelo gene C10orf2também é responsável pela forma autossómica dominante de PEO.24mutações neste gene estão associadas a apresentações clínicas que podem apresentar PEO ‘'puro'', ou uma forma mais complexa de PEO associada a fraqueza muscular proximal dos membros e músculos faciais, disfagia e disfonia, ataxia, e neuropatia periférica.

O gene C10orf2está localizado no cromossoma 10, sendo composto por 5 exões ao longo de 6,38 kb. A primeira mutação patogénica, associada a PEO, foi descrita em 200124e desde então mais de 40 mutações patogénicas foram publicadas (HGMD).

Algumas mutações neste gene foram também identificadas na forma hepatocerebral da síndrome da depleção do mtDNA.25,26 SLC25A4 (ANT1):este gene codifica o transportador mitocondrial de adenina específico do músculo cardíaco (ANT1). A proteína ANT1 é a proteína mitocondrial mais abundante e, no seu estado funcional, é um homodímero de subunidades de 30 kD incorporados assimetricamente na membrana mitocondrial interna. O homodímero forma um poro através do qual o ADP é transportado da matriz para o citoplasma. Nos mamíferos podem distinguir-se quatro isoformas específicas em diferentes tecidos.

O gene SLC25A4está localizado no cromossoma 4 e possui 4 exões distribuídos ao longo de 4,04 Kb. A primeira mutação patogénica foi descrita em 200027e, desde então, apenas nove mutações estão referenciadas. Destas, cinco estão associadas à forma autossómica dominante de PEO, três estão associadas a miopatia e a miocardiopatia hipertrófica e uma foi identificada num doente com SANDO.

MGME1:o gene MGME1foi recentemente descrito28e localiza-se no cromossoma 20. É composto por quatro exões e codifica uma exonuclease mitocondrial que é essencial para uma síntese eficaz do mtDNA. É a primeira exonuclease mitocondrial identificada a estar envolvida na replicação do mtDNA, podendo ter uma função adicional de reparação, através do reposicionamento da cadeia de DNA ou das estruturas de DNA-rNA durante a síntese do mtDNA.

Encontram-se descritas duas mutações em três famílias distintas com PEO, que apresentam perda de peso acentuada e insuficiência respiratória.28As biópsias musculares destes doentes revelaram quer deleções múltiplas, quer depleção do mtDNA.

ii) SANDO (NeuropatIa, ataxia sensorIal, disartria e oftalmoparesia) SANDO é uma doença sistémica, autossómica recessiva, caracterizada principalmente pelo aparecimento de neuropatia, ataxia sensorial, disartria e oftalmoparésia em adultos. O fenótipo é muito variável, mesmo dentro da mesma família, e pode ainda incluir miopatia, convulsões e perda de audição.29Até à data, foram descritas 14 mutações no gene POLGassociadas a este fenótipo (HGMD).16 iii) SCAE (Epilepsia e ataxia espinocerebelar) SCAE é uma patologia semelhante a SANDO mas com uma maior frequência de enxaquecas e convulsões.30Estão descritas quatro mutações no gene C10orf2e uma no gene POLGassociadas a esta doença.

iv) MNGIE (Encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial) MNGIE é uma doença autossómica recessiva com início entre a segunda e quinta décadas de vida caracterizada clinicamente por PEO, (pseudo) dismotilidade gastrointestinal, caquexia, leucoencefalopatia difusa, neuropatia periférica e morte precoce. Ao nível do mtDNA podem ser observadas deleções múltiplas e/ou depleção do mtDNA.31mutações nos genes TYMPe RRM2Be mais recentemente no gene POLG32foram relacionadas com este fenótipo. Seguidamente é referido o principal gene envolvido na etiologia molecular de MNGIE.

TYMP (ECGF1):o gene TYMPcodifica a enzima timidina fosforilase (TP), que está envolvida no catabolismo das pirimidinas. Défices da enzima tp levam a uma acumulação sistémica de timidina e deoxiuridina, o que leva a um desequilíbrio da poolde deoxinucleótidos e consequentemente a uma instabilidade do mtDNA, originando o aparecimento quer de deleções múltiplas quer de depleção do mtDNA.33 O gene TYMPestá localizado no cromossoma 22 e é composto por 10 exões que se estendem ao longo de 4,3 kb. As primeiras mutações patogénicas foram descritas por Nishino e colaboradores33e, desde então, 80 mutações associadas a este fenótipo foram publicadas neste gene.

2. Síndrome da depleção do mtDNA A síndrome da depleção do mtDNA caracteriza-se por uma redução acentuada do número de cópias do mtDNA em relação às do nDNA, associada muitas vezes a um défice múltiplo dos complexos enzimáticos da cadeia respiratória mitocondrial.

Este grupo de doenças raras e devastadoras manifesta-se maioritariamente logo após o nascimento, causando a morte prematura de muitos doentes durante a infância ou início da adolescência. Esta síndrome é transmitida de modo autossómico recessivo e pode apresentar-se sob três formas: miopática, encefalomiopática e hepatocerebral. Embora a maioria destas manifestações ocorram em tecidos específicos, afetando fundamentalmente o fígado, o músculo ou o cérebro, outros tecidos podem também ficar comprometidos na evolução da doença.34O seu mecanismo fisiopatológico está fundamentalmente relacionado com a manutenção da pool de nucleótidos mitocondriais, que assume um papel crucial na replicação e integridade do mtDNA.

A depleção do mtDNA (número de cópias do mtDNA inferior a 35%) nos tecidos afetados, con-firma o diagnóstico clínico desta síndrome.

Seguidamente é efetuada uma breve descrição das principais formas da síndrome de depleção do mtDNA, assim como dos genes envolvidos na sua etiologia molecular.

i) Forma hepatocerebral A forma hepatocerebral é a apresentação mais comum desta síndrome. Os primeiros sintomas ocorrem entre o nascimento e os 6 meses de vida e incluem vómitos persistentes, atraso de crescimento, hipotonia e hipoglicemia. A nível histológico pode-se encontrar esteatose microvacuolar, colestase, fibrose e cirrose. Estes doentes têm normalmente uma morte precoce, durante o primeiro ano de vida.Uma apresentação peculiar da forma hepatocerebral é a síndromede Alpers-Huttenlocher,caracterizada por falência hepática, convulsões, evoluindo para epilepsia parcial contínua e deterioração neurológica global. O uso de ácido valpróico como tratamento para a epilepsia pode precipitar a falência hepática aguda. Mutações no gene POLGsão uma causa frequente desta síndrome.

Até ao momento, estão descritas cerca de 55 mutações associadas à forma hepatocerebral, distribuídas pelos seguintes genes: DGUOK, MPV17, POLG, C10orf2, TK2e SUCLG1. Genes, como DGUOKe MPV17, encontram-se também associados à síndrome das deleções múltiplas do mtDNA.35,36Uma breve descrição destes genes será efetuada seguidamente, com exceção dos genes POLGe C10orf2, que foram descritos na secção anterior e dos genes TK2e SUCLG1que serão descritos posteriormente nas formas miopática e encefalomiopática desta síndrome, respetivamente.

DGUOK:a cínase deoxiguanosina (DGUOK) fosforila a deoxiguanosina e a deoxiadenosina, contribuindo para a síntese de dois nucleótidos necessários à manutenção da pool de desoxirribonucleótidos trifosfato (dNTPs) mitocondrial.22,37A associação da síndrome da depleção do mtDNA com mutações neste gene sugere que a manutenção desta pool de dNTPs representa um papel crucial na replicação e integridade do mtDNA e consequentemente no seu conteúdo. Os doentes com mutações no gene DGUOK, localizado no locus2p13, apresentam geralmente alterações hepáticas progressivas e dificuldades alimentares, associadas a disfunção neurológica (hipotonia, nistagmuse atraso psicomotor) por volta dos primeiros meses de vida. A presença de neuropatia periférica e tubulopatia são raras mas, foram descritas ocasionalmente.38mutações neste gene causam depleção do mtDNA fundamentalmente no fígado, e mais raramente no músculo e nos fibroblastos. As primeiras mutações patogénicas descritas neste gene foram publicadas em 2001 por Mandel e colaboradores.39Atualmente, foram descritas mais de 50 mutações em cerca de 100 doentes (HGMD).

MPV17:outro gene envolvido nesta forma clínica é o MPV17que se localiza no locus2p23-p21 e codifica uma pequena proteína da membrana mitocondrial interna de função ainda pouco esclarecida. Estima-se que participa na manutenção da pool de dNTPs necessária para a síntese de mtDNA. O seu papel na patogénese e desta síndrome é ainda desconhecido. Clinicamente estes doentes apresentam falência hepática grave, hipoglicemia, sintomas neurológicos e múltiplas lesões a nível cerebral durante o primeiro ano de vida.40A presença de depleção do mtDNA no fígado e/ou no músculo, assim como um défice múltiplo dos complexos da cadeia respiratória mitocondrial, estão normalmente presentes nestes doentes.

Foram descritos aproximadamente 30 indivíduos com mutações no gene MPV17.41,42Desde a identificação da primeira mutação neste gene43, foram descritas mais de 25 mutações associadas a esta forma clínica e também à neuro- hepatopatia de Navajo, uma doença multissistémica autossómica recessiva encontrada na comunidade de Navajono sudoeste dos Estados Unidos.22 ii) Forma miopática Na forma miopática da síndrome da depleção do mtDNA, o aparecimento de sintomas ocorre normalmente no primeiro ano de vida, com dificuldades alimentares, atraso de crescimento, hipotonia e fraqueza muscular. A creatina cínase está frequentemente aumentada, sendo um marcador importante para o diagnóstico, uma vez que não é muito comum em doentes com outras miopatias mitocondriais.9A morte destes doentes ocorre normalmente nos primeiros anos de vida devido a insuficiência pulmonar e infeções, mas existem casos que sobreviveram até à adolescência.44Estas manifestações clínicas e bioquímicas são acompanhadas de sinais morfológicos típicos de miopatia mitocondrial tal como a presença de fibras citocromo c oxidase negativas. A proliferação de mitocôndrias sob a forma de fibras rotas e vermelhas não é uma característica primária consistente mas, no entanto, pode aparecer mais tarde no decorrer da doença.

TK2:a timidina cínase (TK2) é uma enzima que fosforila a deoxitimidina, deoxicitosina e deoxiuridina, participando juntamente com a DGUOK na síntese de nucleótidos necessários para a manutenção da pool de dNTPs mitocondrial.45 O gene TK2localiza-se no locus16q22 e as mutações descritas neste gene estão especificamente associadas à forma miopática. Os sintomas aparecem durante a infância ou a adolescência e caracterizam-se por miopatia progressiva, culminando em falência respiratória e em morte, nos casos mais graves. No entanto, os fenótipos menos graves apresentam uma evolução mais lenta da doença e um maior tempo de sobrevivência.34 Em 2001, Saada e colaboradores46identificaram pela primeira vez mutações neste gene. Depois desta primeira observação, um total de 37 mutações no TK2foram já descritas em mais de 50 doentes.42A maioria destas mutações estão associadas à forma miopática. No entanto, existem mutações associadas a outros fenótipos, como é o caso da PEO, surdez neurosensorial e encefalomipatia com epilepsia (HGMD).

iii) Forma encefalomiopática Em 2005, Elpeleg e colaboradores47, descreveram uma forma de encefalomiopatia autossómica recessiva associada a depleção do mtDNA. O aparecimento dos sintomas ocorre igualmente na infância e manifesta-se através de hipotonia muscular, atraso psicomotor grave, deterioração neurológica progressiva, surdez, perda de movimentos voluntários, oftalmoplegia externa, convulsões generalizadas e disfunção tubular renal. Verifica-se um aumento do lactato sanguíneo e na ressonância magnética cerebral, podem-se observar lesões nos gânglios basais sugestivas da síndrome de leigh.37 Mutações nos genes, RRM2B, SUCLA2e SUCLG1estão associadas a esta forma de apresentação clínica, sendo estes seguidamente descritos.

RRM2B:o gene RRM2Blocaliza-se no locus8q23 e codifica a subunidade R2 da redutase ribonucleotídica (RNR), uma enzima citosólica que está envolvida no passo terminal da síntese de novodos dNTPs, convertendo os nucleótidos em dNTPs durante a interfase do ciclo celular (fase S). A RNR está também envolvida no suplemento de dNTPs durante a reparação do DNA. Mutações neste gene estão associadas a hipotonia, acidose láctica, atraso de desenvolvimento e tubulopatia. A doença apresenta uma evolução rápida e fatal e manifesta-se frequentemente nos primeiros meses de vida. Laboratorialmente é identificada uma diminuição acentuada do número de cópias de mtDNA no músculo destes doentes.

Em 2007, Bourdon e colaboradores48descreveram a primeira mutação patogénica neste gene, estando atualmente mais de 30 mutações descritas em aproximadamente 15 doentes.42 SUCLA2e SUCLG1:a enzima succinil-coA sintetase catalisa a síntese reversível do succinato e ATP a partir de succinil-coA e ADP no ciclo dos ácidos tricarboxílicos (TCA). Esta enzima é constituída por duas subunidades, a e ß, codificadas pelos genes SUCLG1(2p11) e SUCLA2(13q12), respetivamente. Mutações nestes genes parecem dificultar a associação entrea succinil-coA sintetase e a cínasedifosfato nucleósido, resultando num desequilíbrio na pool de dNTPs mitocondrial e consequentemente na depleção do mtDNA no músculo.49Um dado importante para a suspeita do envolvimento destes genes é a presença de uma excreção urinária, moderada a elevada, de ácido metilmalónico e a presença de intermediários do TCA. Clinicamente revelam hipotonia muscular proeminente, atraso psicomotor grave, distonia progressiva, surdez e convulsões generalizadas. Os doentes com mutações no gene SUCLG1 podem ainda apresentar dismorfias pré-natais, crises metabólicas neonatais e a morte pode ocorrer nos primeiros meses de vida.

Estão descritos cerca de 30 doentes com mutações nestes genes, das quais nove no SUCLA250e 13 no SUCLG1 (HGMD).

Abordagens de diagnóstico das doenças de comunicação intergenómica Nas doenças da comunicação intergenómica, a apresentação clínica pode variar entre as síndromes bem definidas e os fenótipos multissistémicos inespecíficos, onde o envolvimento neurológico está geralmente presente. Estabelecer um diagnóstico preciso num doente com suspeita de patologia mitocondrial revela-se um desafio, que requer uma abordagem multidisciplinar a nível clínico, bioquímico e histopatológico, para além de uma história familiar bem documentada. Os dados bioquímicos, tais como aumento de lactato e piruvato, quer no plasma, no LCR ou na urina, alteração do perfil de ácidos orgânicos, aumento da alanina no perfil dos aminoácidos plasmáticos, assim como os dados de ressonância/tomografia cerebral são indicadores importantes para o diagnóstico destas patologias. A determinação da atividade enzimática dos complexos enzimáticos da cadeia respiratória mitocondrial é importante para orientar a abordagem molecular, em particular em doentes sem fenótipo específico. Como o mtDNA codifica subunidades de vários complexos da fosforilação oxidativa (CI, CIII, CIV e CV), é expetável que uma depleção do mtDNA provoque um défice combinado da fosforilação oxidativa (com exceção do CII, o único não codificado pelo mtDNA). No entanto a atividade enzimática dos complexos da cadeia respiratória mitocondrial no músculo pode ser normal, se o tecido muscular não se encontrar entre os tecidos afetados, como acontece nos doentes com formas hepatocerebrais da síndrome da depleção do mtDNA.

A análise por southern-blot ou por PCR quantitativo em tempo real identifica simultaneamente as deleções múltiplas e a depleção do mtDNA. Independentemente da tecnologia aplicada utiliza-se um gene nuclear de referência específico para a análise (18s) sendo muito importante o uso de controlos da mesma idade e do mesmo tecido, dada a natureza dinâmica da qualidade e quantidade do mtDNA.51considera-se como cut-offpara o diagnóstico de depleção do mtDNA um número de cópias de mtDNA inferior a 35% em relação aos indivíduos controlo, podendo este número atingir valores mais baixos nos casos mais graves.

Com base na nossa experiência e na revisão da literatura publicada, apresentamos um algoritmo para o estabelecimento de um diagnóstico para estas doenças da comunicação intergenómica (Fig._2 ).

Considerações finais As citopatias mitocondriais não dispõem de terapia eficaz,àexceção dosdéfices primários de ubiquinona (CoQ10) que respondem clinicamente à suplementação com CoQ10, embora sejam muito raros. Em geral, o tratamento efetuado nestas doenças é meramente sintomático e paliativo, usando-se cocktailsvitamínicos, cofatores e eventualmente creatina e carnitina.

A investigação em termos de diagnóstico neste grupo de patologias não é muito diferente da que se aplica noutras doenças e inclui a recolha de dados como história familiar, exame físico incluindo o neurológico, exames laboratoriais de rotina e específico se eventual realização de biópsia muscular para estudo histopatológico, bioquímico e molecular.52Uma doença mitocondrial que se manifesta ao nascimento ou nos primeiros dias de vida é mais provável estar associada com alterações a nível do nDNA do que com alterações a nível do mtDNA. As síndromes da depleção e das deleções múltiplas do mtDNA têm surgido cada vez mais como uma das principais causas de um amplo espetro de patologias multissistémicas de início na infância ou na idade adulta, respetivamente. Os avanços recentes na tecnologia de sequenciação, nomeadamente a utilização da sequenciação de nova geração, permitiram esclarecer a etiologia molecular em 55% dos doentes com suspeita de patologia mitocondrial, possibilitando a identificação de mutações causais em novos genes, por vezes não diretamente relacionados com patologias mitocondriais.53,54,55 A caraterização molecular destes doentes é importante não só para permitir a realização de aconselhamento genético e diagnóstico pré-natal adequados, nos casos em que forem identificadas mutações no nDNA, mas também para melhorar a compreensão da fisiopatologia da doença. Uma estratégia de diagnóstico precisa e focada irá economizar recursos e possibilitará avanços consideráveis no conhecimento destas patologias.