Mastoidite aguda em idade pediátrica: Fatores de risco para complicações
INTRODUÇÃO
A otite média aguda (OMA) constitui uma das patologias mais frequentes em idade
pediátrica, afetando mais de 85% das crianças até aos 10 anos de idade, com
maior incidência entre os seis e os 11 meses(1).
A mastoidite aguda (MA) ou otomastoidite, embora rara, é a principal
complicação da OMA(2). Consiste num processo inflamatório/infecioso das células
e paredes ósseas mastoideias, associado ou não a destruição óssea(3). Estão
descritas três fases que se relacionam com a extensão do processo inflamatório:
MA simples define-se como a inflamação da mucosa e aparece na maioria das OMA,
sem manifestações externas na região mastoideia, não devendo ser considerada
uma complicação da OMA; MA com periosteíte surge por propagação venosa da
infeção do ouvido médio para o periósteo e associa-se ao aparecimento de sinais
inflamatórios retro-auriculares; e MA com osteíte, a fase mais grave,
caracteriza-se por destruição do osso trabeculado das células mastoideias, com
risco de formação de abcesso subperiósteo(4).
Na era pré-antibioticoterapia, a MA era muito comum. Mais de 20% dos casos de
OMA evoluíam para MA, sendo frequente o aparecimento de complicações intra-
cranianas graves. Como consequência da instituição de antibioticoterapia (AB)
no tratamento da OMA, observou-se um considerável declínio na sua incidência
(0,2 a 2%). Contudo, nos últimos anos, tem-se assistido a um recrudescimento da
doença, para o qual se apontam essencialmente duas causas: prescrição
indiscriminada de antibióticos na OMA e aparecimento de microorganismos
resistentes(2,5).
A clínica da MA depende do estadio da doença e idade da criança, pelas
características anatómicas dos diferentes grupos etários(1,2,6). O diagnóstico
é particularmente difícil nos pequenos lactentes devido à escassa
especificidade da sintomatologia, infravalorização do quadro e existência de MA
mascaradas, nas quais a otoscopia é normal. Estes factos podem contribuir para
um atraso diagnóstico, e consequentemente, um maior número de complicações e
necessidade de tratamento cirúrgico(6).
Vários estudos têm sido realizados na tentativa de determinar a existência de
fatores que possam ajudar a prever a evolução desta entidade e identificar
crianças com maior risco de complicações. Todavia, os resultados obtidos têm
sido contraditórios e não extrapoláveis.
Este estudo teve como objetivo caracterizar a população pediátrica com idade ≤
15 anos, internada por MA num hospital de nível II e identificar possíveis
fatores de risco para complicações(6). Pretendeu-se, igualmente, otimizar a
abordagem terapêutica, me diante a criação de uma proposta de protocolo de
atuação, com base na análise desta série e revisão da literatura.
MATERIAL E MÉTODOS
Revisão retrospetiva dos processos das crianças internadas no Serviço de
Pediatria de um Hospital de nível II, no período compreendido entre 1 de
Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2010, com o diagnóstico de MA e idade
inferior ou igual a 15 anos.
Foi admitido o diagnóstico de MA perante a presença dos seguintes critérios:
sinais inflamatórios retro-auriculares (rubor, calor e edema) e protusão do
pavilhão auricular, associados ou não a febre, otalgia ou otorreia. Casos com
dados incompletos ou com diagnóstico duvidoso foram excluídos.
Analisaram-se os dados epidemiológicos, sociodemográficos, clínicos,
imagiológicos, laboratoriais, terapêuticos e evolução. A análise estatística
foi realizada com software SPSS 17® for Windows (SPSS Inc; Chicago, III. EUA).
A análise comparativa foi realizada pelo teste Qui-Quadrado (X2) e teste exato
de Fisher para variáveis categóricas e t de Student para variáveis contínuas de
distribuição Normal. Para análise comparativa de variáveis contínuas de
distribuição não-Normal foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Valores de p
inferiores a 0,05 foram considerados com significado estatístico.
RESULTADOS
Durante o período em estudo registaram-se 60 casos em 55 crianças, com uma
incidência estimada de 8,3/10000 crianças com idade inferior a 15 anos da área
de influência do hospital e com uma média de 5,5 casos/ano.
A distribuição ao longo dos anos foi bastante harmoniosa (Figura_1), à exceção
dos anos 2000 e 2006, onde foram identificados mais de um terço dos casos
(36,7%; 22), não se tendo identificado predomínio sazonal.
Foi mais frequente no sexo masculino (53,3%; 32) e a mediana de idades foi de
cinco anos (mínimo 5 meses; máximo 13 anos), sendo que um terço (20) tinha
menos de dois anos e 17% (10) menos de 12 meses.
Identificaram-se antecedentes de patologia do foro otorrinolaringológico (ORL)
em 73%: OMA de repetição (>3 em 6 meses ou >6/ano) (19), infeções respiratórias
das vias aéreas superiores (IVAS- 21) de repetição (>3 em 6 meses ou >4/ano) e
inferiores de repetição (>2/ano ou >3 em qualquer intervalo) (3) e uma criança
com MA anterior. Não foi identificado nenhum caso de imunodeficiência.
Vinte e nove crianças (48,3%) tinham história de OMA prévia (8 das quais com
menos de dois anos de idade), diagnosticada nos 15 dias que antecederam o seu
internamento, todas elas submetidas a antibioticoterapia oral. Os antibióticos
mais frequentemente prescritos foram a associação amoxicilina-ácido clavulânico
e as cefalosporinas de segunda geração, sendo a duração média da
antibioticoterapia prévia à admissão de quatro dias (mínimo: três dias; máximo:
15 dias).
As características clínicas da população pediátrica internada estão descritas
no Quadro_I. A febre (75%), otalgia/irritabilidade (93,3%) e dor retro-
auricular (93,3%) foram as queixas mais frequentes. Na admissão, todas as
crianças apresentavam sinais inflamatórios (rubor/edema) retro-auriculares e
apagamento do sulco e 96,7% protusão do pavilhão auricular. Os achados
otoscópicos revelaram alterações da membrana timpânica (edema, eritema e
abaulamento) compatíveis com OMA em 88,3%, perfuração timpânica com otorreia em
36,7% e hiperémia/edema do canal auditivo externo (55%). O ouvido esquerdo foi
o mais frequentemente atingido (50% vs 41,7%); o envolvimento bilateral ocorreu
em cinco casos (8,3%).
A mediana da duração entre o início dos sintomas e a data do internamento foi
de três dias (mínimo um; máximo 15 dias), sendo mais prolongado nas crianças
previamente medicadas com antibióticos (cinco vs dois; p <0.001).
Mais de metade (58,3%) apresentava leucograma normal (leucócitos totais <
15000/mm3) e o valor mediano de proteína C reativa (PCR) foi 4,7 mg/dl (mínimo
0,3; máximo 31). Foi solicitada observação pela especialidade de
otorrinolaringologia (ORL) num hospital terciário em 90%, sendo que a
miringotomia e colocação de tubos de ventilação foi realizada num caso.
A hemocultura foi efetuada em 55 casos (91,7%), não se tendo isolado agentes
patogénicos em nenhum caso.A cultura do exsudado otológico, colhido por
zaragatoa, foi realizada em nove casos, todas elas em crianças com otorreia,
tendo sido isolado Pseudomonas aeruginosanum deles. Relativamente às oito
culturas estéreis, a maioria (seis) ocorreu em crianças submetidas a
antibioticoterapia prévia.
A radiografia das mastóides (incidência de Schuller) foi pedida em 13 crianças,
sendo documentada como normal em nove casos e objetivando opacificação das
células mastoideias em quatro casos. A tomografia computorizada (TC) dos
ouvidos e mastoides, realizada em 63% dos doentes, confirmou o diagnóstico e
possibilitou a deteção de complicações. Foram detetados dois achados
imagiológicos: uma criança com uma malformação do ouvido interno e outra com um
colesteatoma.
Registaram-se complicações em oito doentes (13,3%): osteíte (cinco), abcesso
subperiósteo (um) e das partes moles (dois).
Todos receberam antibioticoterapia endovenosa. Mais de metade (53,3%) foram
medicados empiricamente com cefalosporinas de segunda e terceira geração e 37%
com amoxicilina e ácido clavulânico (Figura_2). A terapêutica por via
endovenosa variou entre dois e 16 dias (mediana sete) e a mediana da duração
total da antibioticoterapia foi de 14 dias (mínimo sete dias; máximo 23 dias).
A terapêutica por via oral foi completada com cefuroxime-axetil e amoxicilina
associada a ácido clavulânico. As oito crianças com complicações foram
transferidas para o serviço de ORL de um hospital de nível III, para
continuação de cuidados, sendo que, três delas foram submetidas a cirurgia:
drenagem de abcesso (duas) e mastoidectomia (uma).
Quanto à evolução, 55 crianças ficaram totalmente curadas (incluindo todos os
casos com complicações) e cinco tiveram recaídas, em média cinco meses após o
primeiro episódio.
Relativamente à identificação de eventuais fatores de risco para o
desenvolvimento de complicações, verificou-se que o sexo masculino (48,1% vs
87,5%; p = 0,046), idade inferior aos dois anos (28,8% vs 62,5%; p = 0,008),
antibioticoterapia prévia (46,2% vs 62,5%; p = 0,009) e a ausência de otalgia
(3,8% vs 25%; p = 0,025) foram mais frequentes nas crianças com complicações
(Quadro_II). Antecedentes de ORL, tempo decorrido entre início dos sintomas e a
admissão hospitalar, leucocitose e PCR elevada não constituíram fatores de
risco estatisticamente significativos para complicações de MA.
DISCUSSÃO
Estudos recentes têm apontado para um possível aumento na incidência dos casos
de MA desde a era da antibioticoterapia, no entanto, os resultados obtidos têm
sido controversos(7). Casuísticas publicadas de dois hospitais do sul e de um
hospital do norte de Portugal, com idênticos critérios de inclusão,
documentaram resultados contraditórios referentes a esta questão(2,4,5). No
decorrer da nossa revisão, não se verificou um aumento do número de
internamentos por MA.
A mediana de idades e o predomínio no sexo masculino foram concordantes com
outros estudos(1-5,7,9). Embora presente em todos os grupos etários, esta
patologia é mais frequente abaixo dos dois anos de idade, tal como registado
neste estudo, havendo séries que reportam mais de um terço dos casos na
primeira infância(1-5,7-10). Este aspeto parece relacionar-se com fatores
anatómicos, nomeadamente uma maior horizontalização da trompa de Eustáquio, e
com a imaturidade do sistema imunológico, o que predispõem a um maior risco de
OMA e desenvolvimento de complicações(2,5,6,11).
A possibilidade de ocorrer uma complicação da OMA depende da interação
bactéria/hospedeiro, situação imunológica e relação entre o agente e outros
microrganismos da orofaringe(5,11). Isto pode explicar a ocorrência de MA nas
crianças com otites de repetição, imunodeficiências ou hipertrofia dos tecidos
linfóides, em concordância com os resultados desta revisão, em que a grande
maioria das crianças internadas tinha antecedentes de patologia do foro ORL.
Como descrito noutros estudos, uma proporção significativa (48,3%) de doentes
com OMA tinha sido submetida a antibioticoterapia prévia à admissão(1-12).
Estes resultados parecem estar em desacordo com a política restrictiva e
criteriosa da prescrição de antibioticoterapia nas IVAS e OMA(13).
Efetivamente, o uso indiscriminado de antibióticos não previne as complicações
da otite, pode modificar a sintomatologia, atrasar o diagnóstico e contribuir
desse modo para o aumento da incidência da MA, tal como se verificou. Ademais,
vai promover a seleção de estirpes e aumento das resistências dos
microrganismos(2,5).
Por outro lado, a ausência de antibioticoterapia no tratamento da OMA
supurativa não é recomendável e parece aumentar o risco de complicações em
geral e de MA em particular(2). Defendemos, assim, que o uso de
antibioticoterapia no tratamento da OMA deve ser criterioso, evitando o uso de
antibióticos de largo espectro(2).
A MA manifesta-se por sintomas e sinais gerais, como febre, irritabilidade/
prostração ou recusa alimentar, e locais, como os sinais inflamatórios retro-
auriculares e a típica protusão do pavilhão auricular. A clínica da MA depende
do estadio e da idade do doente, pelas características anatómicas dos
diferentes grupos etários. Em crianças com menos de dois anos de idade, a
protusão do pavilhão auricular acontece para baixo e para fora, sendo
frequentes a febre e otalgia, que por vezes se manifesta apenas como
irritabilidade. Em crianças mais velhas, o desvio do pavilhão auricular faz-se
para cima e para fora(5,11). Não obstante, há que considerar que não existem
sintomas patognomónicos de MA, sendo o diagnóstico especialmente difícil na
primeira infância, o que pode explicar o maior número de complicações nesta
faixa etária(6,11).
Os resultados laboratoriais podem ser de grande valor diagnóstico. A presença
de leucocitose (>15000) com neutrofilia e elevação da PCR (>4mg/dl) podem ser
indicativos de MA no decurso de uma OMA, já que habitualmente esta cursa com
escassa alteração do leucograma(6). Alguns autores encontraram uma relação
significativa entre o valor numérico dos resultados analíticos e o
desenvolvimento de complicações e necessidade de intervenção cirúrgica(14),
contudo, esta relação não foi encontrada nesta revisão (Quadro_II).
Para o diagnóstico radiológico utilizou-se tanto a radiografia convencional
como a TC das mastóides. A radiografia das mastóides, realizada em 13 casos,
contribuiu para o diagnóstico em quatro. No contexto atual, a sua difícil
interpretação e pobreza dos sinais obtidos atribuem-lhe um papel praticamente
nulo. De facto, a baixa sensibilidade e especificidade deste exame, justificam
que nas novas recomendações não seja contemplada a realização de radiografia
das mastóides para diagnóstico de MA(11). Pelo contrário, a TC oferece uma
imagem detalhada das células mastoideias(6,12). As indicações para realização
de TC permanecem controversas. Alguns autores justificam a sua realização em
todos os casos; outros consideram que esta deve ser realizada de forma
criteriosa: na ausência de melhoria apesar da terapêutica médica adequada,
história de colesteatoma, suspeita de complicações e dúvida diagnóstica(12). De
facto, a TC não parece ser indispensável para o diagnóstico de MA, dado que na
maioria dos casos este pode ser feito apenas pela clínica. A antibioticoterapia
e o seguimento apertado destes doentes parecem ser suficientes(12). Assim, a
elevada proporção (63%) de TC das mastóides realizadas na nossa casuística,
atendendo ao número de complicações identificadas (oito), deve fazer repensar
os motivos da sua solicitação.
O agente bacteriano mais frequentemente implicado na MA é o Streptococcus
pneumoniae. Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus β-
hemolítico do Grupo A, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, anaeróbios e
Proteus mirabilispodem igualmente ser responsáveis pela doença.
Nesta revisão, o isolamento de agentes patogénicos foi excecional. A elevada
proporção de culturas estéreis pode dever-se ao elevado número de doentes sob
antibioticoterapia à data de admissão (48,3%), ausência de bacteriémia na
maioria dos casos e à realização de miringotomia em apenas uma criança(4-
6,11,12,14). Embora esteja descrito o isolamento mais frequente de Pseudomonas
aeruginosaem doentes que previamente realizaram antibioticoterapia, o
isolamento deste agente num caso pode dever-se à colheita ter sido realizada
após perfuração espontânea da membrana timpânica e consequente risco de
contaminação pela flora do canal auditivo externo(5,15). A colheita de exsudado
com a membrana timpânica íntegra deve ser efetuada, após desinfeção cuidadosa
do CAE, por miringotomia, através da aspiração do ouvido médio(2-6,11,14,15). A
identificação correta do agente etiológico é fundamental na orientação da
antibioticoterapia e conhecimento epidemiológico das resistências aos
antimicrobianos(2-6,11,14,15). O exame microbiológico do exsudado otológico,
pela técnica de miringotomia, não foi realizado em nenhum caso. Não foi prática
rotineira nos serviços de apoio de ORL a realização de miringotomia por razões
de ordem técnica, impossibilitando o isolamento dos agentes implicados, o que à
luz do exposto, devia ser modificado. No entanto, verificou-se uma evolução
favorável na maioria dos casos, o que salienta a importância da instituição
precoce da antibioticoterapia empírica mas não descura as recomendações para
realização desta técnica.
O tratamento de eleição na MA não complicada consiste na antibioticoterapia
endovenosa e miringotomia, ficando a mastoidectomia reservada para os casos
complicados(7,11,15,16). A antibioticoterapia empírica deve ser dirigida aos
agentes bacterianos mais frequentemente implicados. A maioria dos estudos
sustenta a antibioticoterapia dupla com cefalosporinas da segunda ou terceira
geração associada à clindamicina ou metronidazol e a associação amoxicilina e
ácido clavulânico, como as terapêuticas mais adequadas. A monoterapia com
ceftriaxone foi proposta recentemente, no entanto, são necessários mais estudos
que comprovem a sua eficácia(9). É recomendado manter antibioticoterapia
endovenosa durante sete a 10 dias, complementada, posteriormente, com
terapêutica oral, sendo a duração total de duas a três semanas, o que está em
consonância com os resultados obtidos (7,9,10,11).
As complicações na MA ocorrem por disseminação por contiguidade ou hematogénia.
As complicações extra-cranianas são o abcesso subperiósteo, abcesso de Bezold,
paralisia facial, osteomielite, hipoacusia, labirintite e petrosite, e as
complicações intra-cranianas incluem a meningite, empiema epidural e subdural,
abcesso temporal ou cerebeloso e trombose dos seios venosos(5,6,11,12,14).
Neste estudo, a taxa de complicações (13,3%) foi concordante com a de outras
publicações, segundo as quais, esta pode variar entre 10 e 35%6. Têm-se
descrito vários fatores preditivos para o desenvolvimento de complicações e
realização de mastoidectomia, entre os quais a febre, leucocitose, elevação da
PCR, antibioticoterapia prévia e duração prolongada dos sintomas prévios à
admissão(6,12). De igual modo, a história de colesteatoma ou malformações do
ouvido constituem também fatores de risco para o aparecimento de complicações,
pelo que, a sua presença obriga a uma investigação mais alargada, incluindo
realização de um exame de imagem, para exclusão de complicação. Nesta revisão,
foi encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre o
desenvolvimento de complicações e a idade inferior aos dois anos, sexo
masculino, antibioticoterapia prévia e a ausência de otalgia. Estes fatores
poderão contribuir para a identificação precoce de crianças com maior risco de
complicações. A associação descrita entre a presença de colesteatoma ou
malformações do ouvido e o desenvolvimento de complicações, não se verificou
nesta série, em que ambas as crianças com estas patologias apresentaram MA não
complicadas.
Esta revisão revelou a necessidade de critérios de atuação uniformes, pelo que
foi proposto um protocolo que preconiza o tratamento da MA em internamento,
antibioticoterapia endovenosa com atividade sobre os agentes etiológicos mais
frequentes e miringotomia associada ou não à colocação de tubos de ventilação
transtimpânicos. Nas situações de suspeita de complicações ou na ausência de
melhoria às 48h de antibioticoterapia, dever-se-á realizar TC dos ouvidos e
eventual mastoidectomia simples. Após a alta, recomenda-se a referenciação à
consulta de ORL. Este protocolo de abordagem está resumido na Figura_3.
CONCLUSÃO
A MA continua a ser uma patologia a considerar em Pediatria.
Contrariamente ao inicialmente esperado, o número de internamentos por esta
entidade não parece ter aumentado. Os resultados das restantes variáveis
analisadas foram sobreponíveis aos descritos na literatura, à exceção de um
menor número de isolamentos de agentes patogénicos e necessidade de cirurgia
agressiva. Atendendo a estes factos, deve ser incentivada a colheita de
exsudado diretamente do ouvido médio, por aspiração ou miringotomia, para maior
identificação etiológica e instituição de antibioterapia dirigida. A idade
inferior aos dois anos, o sexo masculino, antibioticoterapia prévia e a
ausência de otalgia parecem constituir fatores preditivos para o
desenvolvimento de complicações.
