Parotidite recorrente juvenil : nem sempre é o que parece
INTRODUÇÃO
O aumento recorrente do volume das glândulas salivares é pouco comum na
infância e representa um desafio diagnóstico e terapêutico na prática clínica
(1).
São várias as hipóteses etiológicas que poderão ser colocadas perante um quadro
de parotidite recorrente, como se mostra na Tabela_1.
A parotidite recorrente idiopática (PRI), juntamente com a parotidite
epidémica, são as doenças inflamatórias das glândulas salivares mais comuns em
idade pediátrica(2). A PRI consiste na inflamação recorrente da glândula
parótida, geralmente associada a sialectasia não-obstrutiva, e manifesta-se por
episódios recidivantes de aumento de volume e/ou dor na glândula parótida, uni
ou bilateral, geralmente acompanhados de febre e mal-estar geral. É frequente a
eliminação de secreção mucopurulenta pelo ducto de Stensen e diminuição do
fluxo salivar(3). A idade de início é variável entre os oito meses e os 16 anos
e resolve, na maioria dos casos, de forma espontânea após a puberdade(4). O
número de crises inflamatórias agudas varia de doente para doente, embora o
mais frequente seja a ocorrência de recidiva a cada três a quatro meses. A
frequência dos surtos geralmente é mais elevada no primeiro ano escolar e tende
a diminuir gradualmente até à puberdade(4). A ausência de novos episódios no
período pós-pubertário poderá significar que os episódios recorrentes na
infância se devam a imaturidade imunológica(5).
Embora mais raros, os quadros obstrutivos como cálculos, neoplasias ou
malformações devem ser excluídos, assim como a existência de uma associação
familiar que nos faça suspeitar de uma causa genética(6).
Alguns casos de parotidite recorrente estão associados a imunodeficiências,
como o défice de imunoglobulina A (IgA) e infeção pelo vírus da
imunodeficiência humana (VIH) (6).
Raramente, a parotidite pode ser a manifestação inicial da síndrome de Sjögren
(SS). A SS é uma entidade rara em idade pediátrica com menos de 130 casos
descritos na literatura científica(7), embora alguns autores afirmem que está,
provavelmente, subdiagnosticada(7,8). Apenas 5% dos pacientes com diagnóstico
com SS experimentam sintomas inaugurais antes dos 12 anos de idade(9). É uma
doença crónica auto-imune, caracterizada por infiltrado linfocitário das
glândulas exócrinas. Na criança pode apresentar-se sob a forma de parotidites
de repetição e os sintomas de secura das mucosas são menos frequentes que na
idade adulta(9). A etiologia do SS é complexa e inclui fatores genéticos de
predisposição e, possivelmente, um trigger infecioso. Genes reguladores da
apoptose influenciam a cronicidade do infiltrado linfocitário(10). Foram já
propostos critérios para o diagnóstico de SS primário em idade pediátrica(11).
CASO CLÍNICO
Menina, com 13 anos de idade, de raça caucasiana, previamente saudável enviada
à consulta externa de Pediatria do Centro Hospitalar de Trás-Montes-Alto-Douro
por parotidites recorrentes. Dos antecedentes familiares a realçar patologia
cardiovascular (pai falecido aos 37 anos por enfarte agudo do miocárdio e tio
paterno com arritmia cardíaca não especificada).
Entre os 11 e os 13 anos de idade teve três episódios de tumefação e dor
localizada no ângulo da mandíbula direita sem febre. Recorreu ao médico
assistente, e em todos os episódios foi atribuído o diagnóstico clínico de
parotidite sendo medicada com amoxicilina/ácido clavulânico e anti-
inflamatório, com melhoria clínica. Em Agosto de 2009 (13 anos e quatro meses),
recorreu ao Serviço de Urgência de Pediatria Médica do Centro Hospitalar de
Trás-Montes-Alto-Douro com a mesma sintomatologia, agora à esquerda. A paciente
negava febre, xerostomia, secura ocular, queixas articulares ou musculares,
assim como sinais ou manifestações cutâneas. O exame objetivo, na admissão, não
revelava alterações para além de tumefação parotídea esquerda que apagava o
ângulo da mandíbula, de limites mal definidos e dolorosa no bordo superior.
Foi, então, orientada para a consulta externa de Pediatria.
Os exames complementares realizados revelaram leucograma com 7500 leucócitos,
hemograma com 12,2 g/dL de hemoglobina, velocidade de sedimentação de 27 mm
(<20mm) e proteína C-reactiva de 1,0 mg/dL (< 0,5 mg/dL); valor de transamínase
glutâmico-oxalacética (TGO) de 80 UI/L (10-42UI/L) e da transamínase glutâmico-
pirúvica (TGP) de 79 UI/L (14-41UI/L) com gama-glutamil transpeptidase (G-GT)
dentro dos valores da normalidade; lactato desidrogenase (LDH) de 1057 UI/L
(120-205 UI/L) e creatininofosfoquinase (CK) de 2151 UI/L (31-172 UI/L), com
valor de aldolase (<1) normal. Os valores de glicose, ionograma, proteínas
totais, albumina e ácido úrico eram normais. O valor da amilase (497 U/L)
estava elevado (N<106 U/L). O proteinograma eletroforético revelou
hipergamaglobulinémia de 29,5% (2,7 g/dL). A ecografia das parótidas mostrou
glândulas de contornos regulares e textura marcadamente heterogénea, com
múltiplas calcificações punctiformes e alguns pequenos nódulos hipoecóides
sugestivos de gânglios, bilateralmente, e várias formações ganglionares da
região submandibular, as maiores pericentrimétricas. Na progressão da
investigação etiológica as serologias víricas para o VIH 1 e 2 revelaram-se
negativas. Os valores de C3 e C4 eram normais assim como os valores de IgM e
IgA. O doseamento de IgG foi de 3020 mg/dL (749-1640 mg/dL). O fator reumatóide
estava elevado (210 UI/mL). Rela tivamente ao estudo de auto-anticorpos a
referir título de ANA elevado (1:1280), com padrão mosqueado e anti-SSA (>240)
e anti-SSB (>320) também elevados; restantes auto-anticorpos (incluindo anti-
dsDNA e anti-RNP) negativos (Tabela_2). O teste de Schirmer mostrou-se sem
alterações ao final de cinco minutos. A biópsia de glândulas salivares minor do
lábio inferior mostrou lesões de sialadenite crónica ao nível das glândulas
salivares minor compatível com o diagnóstico clínico de SS. A eletromiografia
não revelou alterações compatíveis com miosite/padrão miopático.
A ecografia cardíaca e o Holter revelaram-se dentro da normalidade. Foi
medicada com ibuprofeno 600 mg/dia bid registando-se melhoria clínica ao final
de oito dias. Iniciou hidroxicloroquina na dose de 310 mg numa toma única
diária, em Outubro de 2009 que manteve como terapêutica de base. Manteve-se
assintomática até Dezembro de 2009 altura em que recorreu novamente ao serviço
de urgência do CHTMAD com tumefacção e dor parotídea à direita associada a
gonartrite bilateral e omalgia. Associou corticóide sistémico, per os,
(prednisolona 10 mg/dia) com melhoria progressiva dos sintomas. Em Março de
2010 recorreu a cuidados médicos com a mesma sintomatologia, tendo respondido
favoravelmente ao mesmo esquema terapêutico com corticóide.
Já em seguimento em consulta externa de Reumatologia Pediátrica, por
constatação nas análises de controlo de aumento das enzimas musculares
(aldolase 16, LDH 300 IU/L, CK 600 IU/L), embora sem fraqueza muscular ou
alterações cutâneas efetuou novo eletromiograma que não revelou alterações e
biópsia de pele e músculos. A primeira revelou discreto infiltrado
inflamatório crónico perivascular . A biópsia muscular não evidenciou fibras
em necrose, infiltrados inflamatórios ou fibrose intersticial nem substituição
adiposa, com estrutura interna das fibras normal.
Mantém-se assintomática desde Março de 2010, medicada diariamente com
hidroxicloroquina.
DISCUSSÃO
Na investigação inicial de um doente com parotidites recorrentes, a ecografia e
estudo analítico permitiram excluir as causas obstrutivas, infeciosas,
genéticas bem como a presença de uma imunodeficiência. Perante isto, foram
colocadas as seguintes hipóteses diagnósticas: SS com miosite, síndrome de
overlape dermatomiosite/polimiosiste.
A SS é uma doença auto-imune sistémica que, como referido, afeta
predominantemente as glândulas exócrinas, sendo que a secura da mucosa ocular
(queratoconjuntivite sicca) e a xerostomia constituem os sintomas clássicos da
doença. Contudo, em idade pediátrica, a parotidite recorrente representa a
manifestação oroglandular mais frequente(9). Outras manifestações não exócrinas
incluem a vasculite- pele, músculo e articulações, serosas, sistema nervoso
central (SNC) e periférico (SNP), doença vascular não inflamatória (fenómeno de
Raynaud), doença imuno-mediada (citopenias, fadiga e febre), e endocrinopatia
auto-imune (tiroidite) (10).Os achados laboratoriais e patológicos (infiltrado
linfocitário das glândulas exócrinas, hipergamaglobulinémia, elevação da VS,
título de anticorpos antinucleares (ANA) elevado com auto anticorpos anti-SSA e
anti-SSB positivos) são comuns na idade pediátrica(8).
A idade de aparecimento da tumefação parotídea é, nos pacientes com SS,
geralmente após os seis anos, já na PRI é antes esta idade(10). A SS pode
surgir isolada (SS primária) ou associada a outras patologias reumatismais (SS
secundária) sendo as mais frequentes o lúpus eritematoso sistémico, a
esclerodermia e a doença mista do tecido conjuntivo(10).
Os critérios de diagnóstico de SS (adulto) propostos em 2005 pelo Grupo de
Consenso Americano ' Europeu não são adequados para a idade pediátrica. Os
critérios de diagnóstico propostos para o SS primário em idade pediátrica estão
descritos na (Tabela_3). O diagnóstico de SS baseia-se na presença de quatro ou
mais dos 11 critérios apresentados(11).
Na paciente apresentada, a presença de aumento do volume das parótidas
(critério 2), a presença de artralgias (critério 6), a demonstração de um
título de ANA elevado (1:1280) com padrão mosqueado e Anti-SSA, Anti-SS-B e FR
positivos (critério 7), a presença de alterações analíticas características com
elevação da amílase sérica, da VS, a hipergamaglobulinémia e elevação da IgG
(critério 8) associado a um padrão ecográfico das glândulas parotídeas e
biópsia das glândulas salivares minor característicos (critério 10 e 11),
permitiram o diagnóstico de SS.
Por outro lado, a negatividade dos auto-anticorpos para além dos anti-SSA e
anti-SSB (nomeadamente o anti-RNP, anti-DsDNA, anti-Scl, anti-Jo1) tornam
improvável, neste momento, a presença de outras patologias reumatismais
associadas, como a doença mista do tecido conjuntivo, lúpus eritematoso
sistémico ou esclerodermia.
Contudo, não podemos esquecer que várias doenças reumáticas podem compartilhar
alterações serológicas(12,13). Isto é particularmente verdadeiro para
anticorpos antinucleares, fator reumatóide, anticorpos anti-citrulina peptídeo
(anti-CCP), e anti-Ro/SSA e anti-La/SSB(12,13). Nesta paciente foi detetada a
positividade do anti-SSA e anti-SSB, mas não podemos esquecer que a
positividade de ambos (mas principalmente o anti-SSA) pode ocorrer no LES.
Assim, embora neste momento a paciente cumpra os critérios de diagnóstico de
SS, esta é uma doença que em cerca de 50% dos casos precede por vários anos uma
doença autoimune associada, e como tal, o diagnóstico da síndrome de overlapnão
pode ser completamente posto de parte.
O envolvimento muscular no SS primária tem um espectro clínico e patológico
variado(14). Um terço dos doentes tem mialgias e/ou fraqueza muscular por vezes
incapacitante(14,15). No estudo efetuado por Vrethem et al. foi reportada uma
maior prevalência (73%) de achados inflamatórios na biópsia muscular de
pacientes assintomáticos com SS primária. Uma miosite sintomática é descrita em
3% dos casos. A elevação de IgG parece estar associada a maior probabilidade de
desenvolver miosite sintomática. A miosite subclínica é mais frequente como no
presente caso e, consoante as diferentes séries, surge numa percentagem que
varia entre os 5% e os 37%(14).
A associação entre SS e dermatomiosite/polimiosite poderia ser colocada tendo
em conta a elevação das enzimas musculares. Segundo Bohan & Peter para a
definição clínica de dermatomiosite/polimiosite têm de estar presentes
associações de pelo menos três dos seguintes achados: manifestações cutâneas
(eritema orbitário em heliotropo, pápulas de Gottron em superfícies
extensoras), fraqueza muscular proximal e simétrica, elevação das enzimas
musculares (CK, aldolase, DHL, TGO, TGP), alterações eletromiográficas típicas
(unidades motoras polifásicas curtas, fibrilhações, ondas positivas agudas,
irritabilidade de inserção e descargas bizarras ou repetitivas de alta
frequência) e biópsia muscular com alterações típicas (evidência de necrose de
fibras musculares, fagocitose, regeneração com basófilos, grandes vacúolos no
sarcolema e nucléolo proeminente, atrofia de distribuição perifascicular,
fibras musculares de tamanho variável e exsudado inflamatório
perivascular),sendo que esta última é efetuada na presença de sintomas clínicos
(7,10).
Nesta paciente temos, apenas, a elevação das TGO, TGP, CK, LDH e da aldolase, o
que torna o diagnóstico de dermatomiosite/polimiosite improvável. Além disso,
segundo alguns autores, a miosite como manifestação extraglandular da SS tende
a ser caracterizada como menos severa e com uma resposta mais favorável à
terapêutica com baixas/moderadas doses de corticoide comparado com a
dermatomiosite/ polimiosite(14,15). Esta resposta favorável foi verificada
nesta paciente.
Assim, por tudo o que foi descrito, parece-nos que o diagnóstico da paciente é
SS com miosite.
Relativamente ao tratamento instituído na paciente é de referir que perante uma
suspeita de PRI o tratamento deve ser conservador, com uso de analgésicos e
orientações de cuidados locais (massagem, calor local e higiene bucal) sendo
que, até ao presente, não se conhecem medidas preventivas para evitar a
recorrência dos episódios. A prescrição de antibióticos é, geralmente,
desnecessária se não houver suspeita de infeção secundária bacteriana (febre e/
ou secreção purulenta). Nos casos de suspeita de parotidite bacteriana, deve-se
instituir tratamento que permita cobertura do Streptococcus pneumoniaee
Haemophilus influenzae(6).
Quanto ao tratamento do SS, os anti-inflamatórios não esteróides,
corticosteróides e hidroxicloroquina são as drogas mais frequentemente
utilizadas. No caso da paciente apresentada o tratamento com hidroxicloroquina
associando agentes anti-inflamatórios nas agudizações permitiu mantê-la
assintomática. O tratamento passa, também, pela terapêutica sintomática com
lágrimas artificiais e fluidos para diminuir a secura das mucosas, medidas não
instituídas na paciente uma vez que não tem queixas de secura das mucosas.
Drogas imunossupressoras mais potentes, como a ciclosporina e ciclofosfamida,
estão reservadas para o tratamento das manifestações mais graves(9,10,16,17).
Embora a SS primária tenha uma evolução benigna não podemos esquecer que a
evolução desta patologia é crónica e insidiosa, e como já referido, poderá
preceder uma doença auto-imune associada por vários anos. Devido à proliferação
monoclonal de células B há um risco aumentado de linfoma de MALT, e também está
descrito o aumento de risco de Linfoma não-Hodgkin pelo que a vigilância a
longo prazo é fundamental(15,16).
