Puberdade precoce secundária a quisto ovárico: caso clínico
INTRODUÇÃO
Os quistos do ovário são raros em meninas pré-puberes. Numa revisão
retrospetiva de um total de 1818 exames ecográficos em meninas pré-púberes,
foram identificados quistos ováricos em 99 (5%), tratando-se, em 62% dos casos,
de um achado incidental.1 Os quistos ováricos funcionantes representam 5% dos
quistos do ovário e podem ser causa de pseudopuberdade precoce isossexual.2
É de extrema importância distinguir entre uma situação de puberdade precoce
central (PPC) e periférica (PPP), uma vez que a sua abordagem é distinta.
Define-se puberdade precoce (PP) na rapariga como o desenvolvimento de
caracteres sexuais secundários antes dos oito anos de idade. A PPC, mais
frequente no sexo feminino e de causa idiopática em 80% das raparigas, resulta
de ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gónadas, cursando com alterações
clínicas e hormonais idênticas a uma puberdade normal. A PPP é causada por uma
secreção anómala de esteróides sexuais, independente do controlo hipotálamo-
hipofisário. A etiologia da PPP isossexual feminina inclui quistos/tumores do
ovário produtores de estrogénios, tumores supra-renais, síndrome de McCune-
Albright, síndrome de van Wyk-Grumbach e iatrogenia (quimioterapia e
radioterapia).
CASO CLÍNICO
Criança do sexo feminino de cinco anos e cinco meses, previamente saudável, que
recorreu ao Serviço de Urgência por hemorragia vaginal. Ao exame objetivo, foi
constatada a existência de botão mamário bilateral e fenótipo genital feminino;
sem lesões vulvares; ausência de pêlo púbico e axilar bem como de lesões
cutâneas. Efetuou ecografia abdominopélvica que revelou quisto ovário direito
com 30 mm.
Tratava-se da segunda filha de um casal jovem, não consanguíneo, sem
antecedentes heredo-familiares de relevo. Observada, pela primeira vez, em
consulta de Endocrinologia Pediátrica apresentava perda hemática vaginal,
estádio pubertário de Tanner M2P1A1, sem manchas café-au-laitnem alterações
ósseas. Em termos de avaliação auxológica, não havia aceleração do crescimento
ponderal nem estatural. O estudo hormonal revelou: função tiroideia normal,
prolactina 4,3 ng/mL, hormona luteinizante (LH) < 0,1 mUI/L, hormona folículo-
estimulante (FSH) 0,3 mUI/L, estradiol 38 pg/mL, testosterona < 0,020 ng/mL,
hormona gonadocoriónica humana (β-hCG) < 0,2 IU/L (normal < 5), α-fetoproteína
1,5 ug/L (normal 1-15).
A radiografia da mão e punho esquerdos demonstrou uma idade óssea (IO) entre
cinco anos e nove meses e seis anos e 10 meses.
Portanto, a investigação não evidenciou alterações laboratoriais, com exceção
de valor doseável de estradiol, não habitual nesta faixa etária, com níveis
pré-púberes de gonadotrofinas, nem aceleração da IO.
Repetiu ecografia pélvica que demonstrou útero em anteversão, com contornos
regulares e dimensões normais, miométrio homogéneo, quisto anexial direito de
25 mm de maior eixo e ovário esquerdo sem alterações morfofuncionais (Figuras_1
e 2).
Efetuou prova de estimulação com hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH),
com picos de LH e FSH, respetivamente, de 0,1 e 1,5 mUI/L, compatível com
resposta pré-púbere (LH < 5 mUI/L e relação LH/FSH < 1).
Cerca de dois meses após a observação inicial, não apresentava sinais
pubertários, com regressão do botão mamário, subsistindo quisto anexial direito
simples de 17 mm.
Em avaliação ecográfica, aproximadamente quatro meses depois, verificou-se
involução da lesão quística anexial direita, observando-se apenas folículo com
8 mm, sem alterações útero-anexiais relevantes para o grupo etário da
examinada.
Manteve vigilância clínica, em consulta semestral, sem recorrência de
hemorragia uterina, com estádio de desenvolvimento pré-púbere e velocidade de
crescimento (VC) normal (aos sete anos VC de 6,39 cm/ano, correspondendo ao
percentil 70).
DISCUSSÃO/CONCLUSÕES
O diagnóstico de pseudopuberdade precoce devida a quisto ovárico funcionante
baseia-se na anamnese, manifestações clínicas, avaliação laboratorial e
imagiológica.1,3
Meninas com PPP relacionada com quistos ováricos apresentam habitualmente
sinais de impregnação estrogénica como desenvolvimento mamário, corrimento ou
hemorragia vaginal. O estudo hormonal revela geralmente níveis elevados de
estrogénio, com resposta gonadotropínica suprimida após estimulação com GnRH. A
avaliação ecográfica pélvica demonstra lesões quísticas ováricas unilaterais ou
bilaterais, com características útero-anexiais pré-púberes. Na maioria dos
casos, não existe avanço significativo da idade óssea, não havendo
comprometimento da estatura final.
A abordagem de um quisto ovárico em idade pré-púbere depende da aparência
ecográfica da lesão quística, manifestações clínicas e presença de
sintomatologia importante.3
Os quistos ováricos geralmente desenvolvem-se e regridem de forma espontânea
num período de três meses, recomendando-se vigilância ecográfica dentro de
quatro a oito semanas.3
As dimensões do quisto no episódio inicial são um dado importante, visto que um
diâmetro ecográfico superior a 9 mm é um forte indicador de ativação autónoma.4
De um modo geral, os quistos ováricos associados a PPP são maiores que 2 cm,
enquanto que quistos menores de 1 cm são clinicamente insignificantes.1
Numa revisão de quisto ováricos simples e complexos, em 92 raparigas (idade
média de 14,9 anos), 51 foram tratadas de forma conservadora, oito das quais
eram pré-púberes; 90% dos quistos resolveram espontaneamente em cerca de duas
semanas.5 Numa outra série de 64 crianças com quistos do ovário simples com
diâmetro inferior a 5,5 cm, todas regrediram de forma espontânea.6
Embora não seja frequente, os sinais clínicos de precocidade sexual podem
persistir após os níveis hormonais terem normalizado e os quistos serem
ecograficamente indetetáveis.4
Nos casos de quistos ováricos recorrentes impõe-se o diagnóstico diferencial
com síndrome de McCune-Albright (SMA), cuja forma clássica consiste num mínimo
de dois achados da tríada: displasia fibrosa poliostótica, manchas café-au-
laite disfunção endócrina autónoma. A hiperfunção gonadal é a mais frequente em
meninas com SMA, sendo a pseudopuberdade precoce a manifestação inicial na
maioria dos casos.7
No caso relatado, não se observaram lesões cutâneas características nem
evidência de envolvimento ósseo ou outras endocrinopatias.
Os quistos ováricos têm uma evolução auto-limitada, dispensando tratamento
médico e cirúrgico na maioria dos casos.1-4 A resolução espontânea dos quistos
é normalmente procedida pela regressão dos sinais pubertários e normalização
dos níveis hormonais. A intervenção cirúrgica está apenas indicada nos casos
raros de torsão ovárica e nas situações em que a lesão quística e o
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundário persistam por mais de três
meses.4,8,9
No entanto, os quistos ováricos funcionantes podem recidivar, com episódios
recorrentes de PPP, com a exposição prolongada ou repetida ao estrogénio
resultando em maturação do pulso de hormona libertadora de gonadotrofinas
(GnRH). Esta evolução designa-se por pseudo-puberdade combinada e pode requerer
terapêutica com análogo de GnRH, no sentido de minimizar o compromisso da
estatura alvo.10 O tratamento com agonista de GnRH não previne a recorrência de
quistos ováricos.
O caso clínico relatado é ilustrativo da importância de considerar os quistos
do ovário no diagnóstico diferencial de PPP bem como da necessidade de
acompanhamento clínico, laboratorial e ecográfico destas situações de evolução
clínica habitualmente favorável.
