Celulite Periorbitária e Orbitária: casuística de 11 anos
INTRODUÇÃO
As celulites da região orbitária consistem na infeção dos tecidos moles que
envolvem esta estrutura. Subdividem-se em pré-septal ou CPO quando a infeção se
localiza nos tecidos moles anteriores ao septo orbitário, e em pós-septal ou CO
quando ocorre posteriormente ao mesmo, que constitui a parte periférica da
camada fibroelástica da pálpebra.(1-9) Trata-se de uma entidade relativamente
frequente em Pediatria. Nos últimos anos tem-se assistido a um aumento
significativo da sua incidência e complicações.(1-3) A CPO é a forma de
apresentação mais frequente. Habitualmente surge em crianças com idade inferior
a três anos e na sequência de infeções respiratórias superiores, conjuntivites,
traumatismos ou picadas. A sinusite é responsável por 13-27% dos casos. A
disseminação hematogénea, embora rara, é outra das causas de CPO.(1,2,6,9) A CO
é, na grande maioria dos casos (75-90%), secundária a uma sinusite e, por isso,
ocorre sobretudo em crianças com idade superior a seis anos.(1,2,4-9) Propicia-
se face à FIna espessura da parede óssea da órbita - a lâmina papirácea do
etmóide que é fenestrada e acolhe uma vasta rede venosa entre os seios
perinasais e a cavidade orbitária.(1,2,4,8,9) O diagnóstico da CPO assenta na
história clínica e exame físico e as alterações consistem em edema e eritema
periorbitários. Já na CO acrescem, às últimas, o edema e inflamação dos tecidos
moles e músculos da órbita, que se traduzem por dor com os movimentos oculares
(embora esta possa existir na CPO), proptose, oftalmoplegia, diplopia e quemose
- sinais orbitários.(1,2,4,6,9) A última pode também ocorrer em casos graves de
CPO.(4) O diagnóstico da CO depende, portanto, destes critérios clínicos e da
conFIrmação radiológica por Tomografia Computorizada (TC). Apesar da CO ser
mais rara que a CPO, as suas complicações são mais graves e frequentes, podendo
mesmo conduzir à cegueira e/ou morte.(1,11)
A etiologia da celulite varia com o modo de aquisição da infeção. Na CPO
associada a infeções das vias aéreas superiores o Streptococcus pneumoniaeé o
microorganismo mais frequente. Porém, nas situações de traumatismo cutâneo, as
bactérias mais implicadas são o Staphylococcus aureus (S. aureus)e o
Streptococcus pyogenes. Antes da vacinação contra o H. influenzaetipo b, este
era também um agente frequente. Os patógenos mais comummente identificados são
o S. aureuse o estreptococo embora também possam ser encontrados os anaeróbios
e Moraxella catarrhalis. A CO é por vezes uma infeção polimicrobiana.(1-9,11-
13)
O presente trabalho tem por objetivo rever a epidemiologia, etiologia,
abordagem terapêutica e evolução dos casos de celulite da região da órbita, das
crianças internadas no Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar Tondela-Viseu.
MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se um estudo retrospetivo dos processos clínicos referentes a crianças
internadas com o diagnóstico de CPO e CO, entre um de Janeiro de 2000 e 31 de
Dezembro de 2010. Considere-se o fato de, no Serviço de Pediatria do CHTV,EPE,
serem admitidas crianças até aos 18 anos de idade. Na revisão dos processos
clínicos foram analisados os seguintes parâmetros: sexo, idade, distribuição
anual e mensal, clínica de apresentação, causa, localização, intervalo entre o
início dos sintomas e o diagnóstico, exames auxiliares de diagnóstico,
terapêutica prévia e instituída, duração do internamento, complicações e
evolução. O diagnóstico de CO foi baseado em critérios clínicos sugestivos e na
presença de lesões posteriores ao septo orbitário, visualizadas na TC. Os
restantes casos foram incluídos no grupo das CPO.
RESULTADOS
No período de 11 anos estudado (2000-2010 inclusive) foram internadas 93
crianças com diagnóstico de celulite da região orbitária. Oitenta e sete casos
constituíram CPO (94%) e seis CO (6%). A variabilidade do número de
internamentos/ano foi relativamente semelhante nas CPO, destacando-se, no
entanto, o ano de 2007 com maior número absoluto (17 casos) e o ano de 2003 e
2010 com apenas um caso (Gráfico_1). O escasso número de CO resulta numa média
de 0,5 casos/ano.
No que respeita à distribuição mensal, os meses de Maio e Agosto foram os mais
incidentes, não se podendo assumir predomínio por qualquer estação do ano. O
sexo masculino foi predominante em ambos tipos de celulite (60% CPO, 59%CO). As
crianças com CPO tinham menos de três anos em 53% dos casos; 83% das crianças
com CO tinha mais de seis anos de idade.
Na CPO a quebra de barreira cutânea não traumática, traumatismos e conjuntivite
assumiram as causas conhecidas mais comuns com 20%, 11% e 9% dos casos,
respetivamente. Em 37 crianças (40%) não foi possível esclarecer a etiologia.
Na CO 75% tiveram origem numa sinusite (Quadro_I). Todas as crianças com CPO
apresentaram-se com edema periorbitário 91% rubor periorbitário, 47% febre e 5%
sinais orbitários. Na CO todos apresentaram edema, rubor, febre e sinais
orbitários. Quanto à localização, 95% das CPO eram unilaterais e destas, 52%
localizavam-se à esquerda. Na CO 67% eram unilaterais com 65% à esquerda. Em
31% dos casos o tempo decorrido entre o início do quadro e o diagnóstico foi
inferior a 24 horas. No total de casos de CPO e CO a hemocultura foi efetuada
em 45 crianças (48%) e somente uma delas (CPO) foi positiva identificando-se S.
pneumoniae. Numa criança com CO foi realizado o exame bacteriológico do
exsudado do empiema subdural com identificação de um agente anaeróbio
(Prevotella loescheii). Em dois casos de CPO foi colhido exsudado de secreções
oculares/nasais, porém sem isolamento de agente. A radiografia dos seios
perinasais foi realizada em dez crianças (11%) revelando sinusite maxilar em
apenas duas delas. Das 11 tomografias axiais computorizadas (TC)
cranioencefálicas/seios perinasais, quatro revelaram sinusite, duas abcesso do
periósteo, uma um mucocelo intra-orbitário, outra sinusite e abcesso periósteo
e uma foi normal. Em dois dos casos foi necessário complementar com ressonância
magnética que corroborou o diagnóstico de uma pansinusite, e um abcesso da
órbita com empiema subdural. Antes do internamento, 44% das crianças com
celulite da região da órbita tinha iniciado terapêutica com antibiótico por via
oral (Gráfico_2), 12% aplicou antibiótico tópico, 5% anti-histamínico e 1%
corticóide tópico.
Todas as crianças durante o internamento fizeram terapêutica por via
parentérica. Em 83% dos casos o antibiótico utilizado foi uma cefalosporina de
2º geração ' cefuroxime. Em seis casos houve necessidade de alterar a
terapêutica ou de associar antibióticos: ceftriaxone, vancomicina, doxiciclina,
metronidazol.
Após a alta, foram medicados com antibiótico oral até completar duas a quatro
semanas de tratamento. Ocorreram complicações em um de 87 casos de CPO e em
cinco dos seis casos de CO (Quadro_II).
DISCUSSÃO
Conforme relatado por outros autores, os casos de CO representaram a menor
parcela de internamentos (6,4%).(6) Não se verificou predomínio por estação do
ano provavelmente devido à reduzida taxa de infeções respiratórias como fator
etiológico. Sendo assim, a distribuição anual e sazonal não foi concordante com
a literatura.(1-3,7) O sexo masculino predominou em ambos tipos de celulite
(60% CPO, 59%CO) o que pode correlacionar-se com a sua maior predisposição a
doenças infeciosas. Na CPO verificou-se que 53% tinham menos de três anos, e na
CO 83% mais de seis. Outros estudos corroboram esta tendência, pelo fato das
CPO estarem mais frequentemente relacionadas com infeções das vias aéreas
superiores, também estas mais frequentes em crianças com menos de três anos, e
pelo fato das CO terem como causalidade a sinusite, mais frequente em crianças
com mais de seis anos, face ao natural desenvolvimento biológico dos seios
perinasais.(1,2,4,9) Ainda assim, no que respeita às infeções respiratórias
superiores, este estudo não vai de encontro às estimativas da literatura uma
vez que apresenta esta causalidade em apenas 3% dos casos de CPO, muito
provavelmente face ao subdiagnóstico.(1-5,7,10) A quebra de barreira cutânea
não traumática, os traumatismos e conjuntivite dominaram a lista de causas
conhecidas da CPO. Já a sinusite foi a causa mais comum de CO, conforme
descrito na literatura.(4,6,10) Porém, o registo de apenas seis casos, (2 CPO e
4 CO), pode relacionar-se com o seu subdiagnóstico. A apresentação clínica das
CPO foi de encontro aos achados mais comuns ' edema (100%) e rubor
periorbitários (91%). A CO destacou-se pela expectável existência de sinais
orbitários, em 100% dos casos.(1,2,4,6,9) Ambas celulites foram
predominantemente unilaterais (67% CPO, 65% CO), como tem sido relatado na
bibliografia.(2,6,7,10) Na generalidade não foi possível concluir o diagnóstico
nas primeiras 24 horas, à semelhança de outros estudos.(6) Apenas metade das
crianças foram submetidas a estudos analíticos. A hemocultura foi efetuada em
45 crianças (48,4%) e somente numa (CPO) foi possível identificar S.
pneumoniae. Este baixo índice de isolamento do agente é também referido na
literatura.(2-7)
A TC cranioencefálica, da órbita e dos seios perinasais justifica-se quando
existem sinais sugestivos de CO, suspeita de corpo estranho intraorbitário e
sempre que a evolução clínica não é favorável. Neste estudo, nove (82%) das TC
efetuadas apresentaram alterações, seis das quais confirmaram a existência de
atingimento pós-septal. A grande maioria das crianças fez terapêutica com uma
cefalosporina de segunda geração, com boa resposta clínica. Houve necessidade
de alterar a medicação em apenas 6% dos casos. Todas completaram um esquema
terapêutico adequado de duas a quatro semanas, conforme preconizado na
literatura.(1,2,4-7) As complicações mais frequentes e graves (Quadro_II)
ocorreram nas CO (83% CO vs 1,1% CPO) como também corroboram outros estudos.
(1,2,4,6)
O reduzido número de casos, em particular de CO, e a ausência do tratamento
estatístico de dados, podem no entanto estar na origem de alguns viés,
nomeadamente no que respeita às comparações estabelecidas com outras séries.
CONCLUSÕES
A CPO é uma patologia frequente em idade pediátrica, geralmente com evolução
favorável, demonstrada pela reduzida taxa de complicações. No entanto é uma
patologia que não deve ser subestimada, pois pode conduzir a lesões
irreversíveis, caso não seja diagnosticada e tratada precoce e adequadamente.
Perante uma criança com sinais inflamatórios periorbitários é importante a
exclusão de sinais clínicos sugestivos de envolvimento pós-septal (CO), uma vez
que estes condicionam a abordagem diagnóstica, terapêutica e o prognóstico.
