Genes, crianças e pediatras
Primeiro filho de um casal jovem não consanguíneo sem história de doenças
heredo familiares. Gestação vigiada sem intercorrências até ao 3º trimestre,
altura em que foi detetado restrição do crescimento intra uterino.
Parto eutócico hospitalar induzido às 37 semanas. Índice de Apgar 9/9.
Exame objetivo: Peso 2200 g (<P5); Comp. 47 cm (P25-50); P. Cefálico 34 cm (P
75).
Hipotonia axial, bossa parietal posterior. Sem dismorfias e restante exame
físico normal. Observado às 12 horas de vida por recusa alimentar e
hipoglicemia. Apresentava volumoso cefalohematoma parieto-occipital direito com
crepitação occipital.
Fez radiografia do crânio (Figura_1) que mostrou fratura occipital.
A tomografia axial computorizada (TAC) cerebral (Figura_2) mostrou fratura
cominutiva com afundamento occipito-parietal direito; volumosa coleção extra-
axial, com componente epidural fronto-parietal e subdural temporo-occipital
extenso; deformação do parênquima adjacente e redução dos ventrículos laterais
e III ventrículo e foco de contusão hemorrágica parietal esquerdo.
A radiografia toracoabdominal revelou fraturas da clavícula direita, e das
costelas. Fez radiografia dos ossos longos que mostrou fratura cubital esquerda
e peronial bilateral.
Foi submetido a drenagem do hematoma subdural por Neurocirurgia.
Em D2 apresentava edema marcado da cabeça e pescoço, pelo que repetiu TAC
cerebral que revelou novo hematoma subdural agudo retrocerebeloso. Manteve
tratamento conservador com evolução clínica e imagiológica favorável. Em D 7 de
vida iniciou crises convulsivas medicadas com fenobarbital.
Fez cariótipo de sangue periférico que foi normal (46,XY).
As ecografias renal e abdominal e o ecocardiograma não revelaram alterações.
Manteve hipotonia axial marcada, sem controle cefálico com algum contacto
social. Pelos dois meses de vida foi notado o aparecimento de um cabelo
escasso, frágil, hipopigmentado e enroscado e hipopigmentação cutânea (Figura
3). Não apresentou novas fraturas ósseas.
Qual o seu diagnóstico?
COMENTÁRIOS
Pela presença de fracturas ósseas ao nascimento foi colocada a hipótese de
diagnóstico de Osteogénese Imperfeita. No entanto a ausência de história
familiar e de escleras azuis, embora não o excluindo, tornam este diagnóstico
pouco provável.
Por outro lado, a associação de fraturas ósseas com hemorragia cerebral ao
nascimento e a ocorrência de nova hemorragia cerebral fizeram-nos evocar a
hipótese de Doença de Menkes, corroborada pela evolução clínica: a criança
manteve hipotonia axial marcada com pouco controle cefálico e o aparecimento de
um cabelo ralo, hipopigmentado e enroscado e hipopigmentação cutânea (Figura
3).
O doseamento de ceruloplasmina 4mg/dl (N>20mg/dl) e do Cobre 8,44μmol/l (N >
12,5 μmol/L) corroboraram este diagnóstico que foi confirmado por estudo
molecular: mutação de novo (c.3868C>T) no gene ATP7A.
A Doença de Menkes é uma doença genética, do metabolismo do cobre, recessiva
ligada ao X, causada por mutações no gene transportador de cobre, ATP7A, cuja
prevalência varia entre 1 em 100.000 a 250.000 nascimentos.
Caracteriza-se por atingimento degenerativo do Sistema Nervoso Central (SNC)
com epilepsia e do tecido conjuntivo com alteração da estrutura do cabelo
(fino, esparso e quebradiço) e hipopigmentação cutânea.
Estas características surgem pelos 2-3 meses de idade com posterior atraso do
desenvolvimento psicomotor, hipotonia, má evolução ponderal por dificuldades
alimentares, hipotermia e dificuldade respiratória.
Pode manifestar-se no período neonatal por fraturas congénitas e
cefalohematomas uma vez que as alterações do tecido conjuntivo incluem
alterações vasculares, com risco aumentado de hemorragia intracraniana.
Os níveis baixos de ceruloplasmina e cobre apoiam o diagnóstico mas estes
achados podem surgir no recém-nascido normal. O estudo molecular estabelece o
diagnóstico definitivo.
A reposição com histidina de cobre tem demonstrado alguma eficácia, sendo a
resposta dependente da precocidade da sua instituição (primeiro mês de vida) e
do genótipo, (melhor se persiste algum transporte residual de cobre).
Estas crianças apresentam uma esperança média de vida inferior a cinco anos.
