Bloqueio do nervo pudendo e simulação obstétrica
INTRODUÇÃO
A descrição inicial da técnica de bloqueio do nervo pudendo é atribuída a
Mueller(1), decorria o ano de 1908. Logo após, em 1916, King publicava uma
série de 100 casos em que recomendava o recurso a esta técnica analgésica no
parto vaginal(2). Posteriormente, vários autores referiram o seu uso em partos
vaginais, eutócicos ou distócicos, incluindo partos em apresentação pélvica(3).
Em 1953, Klink descreve a anatomia do nervo e propõe, assim como Kohl em 1954,
abordagens modificadas(4,5).
Ainda que pertencendo às técnicas clássicas de analgesia de parto, a do
bloqueio do nervo pudendo é atualmente pouco utilizada pois confere analgesia
apenas no segundo estadio do trabalho de parto. Outras técnicas, nomeadamente
as do neuro-eixo, permitem obter uma analgesia eficaz, e com baixo risco de
complicações, ao longo de todas as fases do trabalho de parto.(6) O bloqueio do
podendo permite ainda a realização de episiotomias, episiorrafias e
procedimentos cirúrgicos minorna vagina.
Os principais objetivos deste trabalho são (1) efetuar uma revisão sobre o
bloqueio do nervo pudendo na analgesia de parto, focando as principais
vantagens e limitações, (2) repensar a sua utilização na ausência ou
contraindicação de outras técnicas analgésicas, (3) reavivar a técnica de
execução através da simulação aplicada à Obstetrícia.
Foi efetuada uma revisão bibliográfica em tratados de Farmacologia,
Anestesiologia, Anatomia e ainda pesquisados artigos publicados na MEDLINE,
PUBMED e revisões COCHRANE utilizando as palavras-chave: pudendal nerve
block, labor analgesia, indications, complications, redigidos em inglês
e publicados no período de 1908 a 2012. Dos artigos obtidos foram selecionados
as meta-análises, practice guidelines, os ensaios clínicos, ensaios
controlados, randomizados e os artigos de revisão. Foram analisados 41 artigos,
de um total de 96, de acordo com a relação com o tema, o fator de impacto e o
acesso ao texto integral dos mesmos.
DIVISÃO CLÍNICA DO TRABALHO DE PARTO
O início do trabalho de parto ocorre com o aparecimento de contrações uterinas
dolorosas associadas a apagamento e dilatação cervical. Na prática, é percebido
pela grávida aquando da ocorrência de contrações uterinas dolorosas e
regulares.
Convencionou-se dividir o trabalho de parto em três estadios: o primeiro,
inicia com o aparecimento de contrações uterinas dolorosas até à dilatação
completa do colo; o segundo, corresponde ao período expulsivo e começa com a
dilatação completa do colo terminando com o nascimento; o terceiro estadio,
corresponde à dequitadura e , decorre desde o nacimento até à exteriorização da
placenta e das membranas fetais (Quadro_I). Friedman(7) dividiu o primeiro
estadio em duas fases fundamentais que denominou por fase latente e fase ativa.
A fase latente decorre desde o aparecimento das contrações uterinas regulares
até ao apagamento (extinção) total e cerca de 3cm de dilatação do colo. Segue-
se a fase ativa, com dilatação cervical mais rápida, até se atingir a dilatação
completa. Dependente da forma como ocorre a dilatação cervical a fase ativa é
subdividida em três períodos: período de aceleração, período de declive máximo
que permite avaliar a eficácia da contractilidade uterina, e período de
desaceleração, que representa um bom indicador da compatibilidade feto-pélvica.
(8)
No primeiro estadio do trabalho de parto, a dor é causada pelas contrações
uterinas associadas à dilatação do colo e apagamento do segmento inferior do
útero. Os impulsos dolorosos são mediados por fibras viscerais aferentes tipo
C, com origem essencialmente nas raízes de T10 a L1.
Durante o segundo estadio, a dor resulta da distensão da porção inferior da
vagina, da região vulvar e do períneo, bem como do estiramento dos músculos do
compartimento anterior da pelve pela pressão exercida com a descida da
apresentação. Estas estruturas obtêm a maior parte da sua inervação sensitiva e
motora das raízes de S2-S4, via nervo pudendo.(6)
ANALGESIA DE PARTO
Os métodos tradicionalmente descritos para analgesia de parto incluem a
estimulação elétrica transcutânea (TENS), a analgesia com óxido nitroso inalado
(Entonox), a analgesia sistémica e a analgesia regional.(6,9)
Apesar de algumas mulheres referirem utilidade do TENS no trabalho de parto,
estudos randomizados apresentam evidências fracas do seu efeito analgésico.
(6,9) A analgesia sistémica com bólus de opióides é de fácil administração e de
baixo custo mas parece ter efeito predominantemente sedativo e amnésico, com
alteração mínima nos scores de dor.(9) Alguns trabalhos demonstram que o
Entonox é mais efi que do que Petidina endovenosa, mas não chega a ser atingida
uma analgesia completa.(10,11) A administração de remifentanil durante o
trabalho de parto, diminui os scores de dor mas também de forma incompleta.(12)
A analgesia regional confere o alívio mais eficaz da dor.(11) Por outro lado,
durante o primeiro estadio do trabalho de parto, e desde que evitada a
hipotensão materna, contribui ainda para um ambiente favorável ao bem-estar
fetal pela diminuição da estimulação simpática e hiperventilação maternas.
Nas técnicas regionais, a analgesia do neuro-eixo (espinhal, combinada do
neuro-eixo ou epidural), substituíram largamente outras técnicas regionais
(bloqueio paracervical, do pudendo ou caudal).(13)
No trabalho de parto a analgesia do neuro-eixo é eficaz em aproximadamente 85%
das mulheres.(13) É importante instituir este tipo de analgesia minimizando o
aparecimento de hipotensão e bloqueio motor. Contudo, algum grau de bloqueio
motor está frequentemente presente. Ensaios clínicos randomizados comparando a
analgesia endovenosa com a regional demonstraram uma associação entre a
analgesia epidural e o prolongamento do trabalho de parto, com incidência
aumentada de parto instrumentado.(14) Este efeito pode ser minimizado,
aumentando eventualmente o grau de satisfação materna, com a escolha criteriosa
do tipo de analgesia de parto e a implementação de protocolos anestésicos no
intra-parto. Potencialmente úteis são o estabelecimento de analgesia regional
com baixa dose de anestésico local e opióide, via epidural ou intratecal, e o
uso de PCEA (patient controled epidural analgesia) ou bólus intermitentes para
manter a analgesia. Há evidência de que o uso de perfusões contínuas se associa
a uma maior dose total de anestésico local administrado, enquanto que a PCEA
fornece a menor quantidade.(14)
ANATOMIA DO NERVO PUDENDO
O nervo pudendo tem origem em neurónios do corno ventral da medula espinal (S2-
S4), numa região denominada núcleo de Onuf.(15) Quanto ao seu percurso, torna-
se medial e caudal em relação ao tronco do nervo ciático.(16,17) Segue
lateralmente entrando na região glútea, no canal infra-piriforme, e atravessa o
grande foramenciático.17 É acompanhado pela artéria, habitualmente cranial ao
nervo, e cercado por veias que assumem aparência plexiforme.(17) O feixe do
pudendo atravessa o ligamento sacro-espinhoso, imediatamente antes da sua
inserção na espinha isquiática.15,17 A este nível, o nervo pudendo situa-se
entre os ligamentos sacro-espinhoso ventralmente e sacro-tuberoso dorsalmente.
(17) O tronco nervoso passa depois ventral, medial e caudalmente e entra na
região perineal pelo foramenciático menor. Permanece sob o plano do músculo
elevador do ânus e entra medialmente através da fáscia do músculo obturador
interno, que forma o canal pudendo descrito por Alcock.(15-17)
O canal pudendo contem o nervo e os vasos pudendos, envoltos em tecido
conjuntivo. (17) Na maioria dos casos, os três ramos terminais do nervo pudendo
originam-se dentro do canal e incluem (1) o nervo retal inferior, (2) o nervo
perineal e o (3) nervo dorsal do clítoris.(17) O nervo retal inferior inerva o
tegumento perianal e comunica com o ramo perineal do nervo cutâneo femoral
posterior e seu ramo terminal, o nervo dos grandes lábios. (16,17) Este ramo
fornece inervação sensitiva à porção distal do canal anal e pele perianal e
inervação motora ao esfíncter anal externo.(16) Em alguns casos, pode originar-
se diretamente do plexo pudendo ou do tronco pudendo antes da sua entrada no
canal pudendo. O segundo ramo é o nervo perineal que possui uma porção motora
profunda e dois ramos sensitivos superficiais, os nervos medial e lateral
posterior dos lábios.(17) Estes são responsáveis pela inervação sensitiva do
períneo e da face posterior ipsilateral dos grandes lábios; fornece também
inervação motora para os músculos perineal superficial, perineal transverso
profundo, bulboesponjoso, isquicavernoso, esfíncter da uretra e elevador do
ânus.(15-17) Este ramo emerge na porção posterior do canal pudendo.(17) O
nervo dorsal do clítoris é o ramo terminal e mais superficial do nervo pudendo,
encontra-se a nível da sínfise púbica e transmite aferências sensitivas
provenientes do clitoris.(15,16)
TÉCNICA DE BLOQUEIO DO NERVO PUDENDO
Abordagem transvaginal
Na abordagem transvaginal, a espinha isquiática pode ser palpada através da
vagina ou do reto. Para realizar o bloqueio à esquerda, a espinha isquiática é
palpada com o dedo indicador da mão esquerda e a agulha é guiada com a mão
direita entre o dedo indicador e médio da mão esquerda, em direção à espinha
isquiática. O ligamento sacro-espinhoso situa-se 1cm medial e posterior à
espinha. A agulha atravessa o ligamento cerca de 1cm, até que se sinta perda de
resistência, atingindo a sua extremidade o local do nervo pudendo. Os vasos
pudendos encontram-se na proximidade, impondo a aspiração antes da injeção dos
10mL de anestésico local. O procedimento contralateral deve ser repetido.
(Figuras_1B_e_1C) Pode utilizar-se uma agulha com guia (trompa de Iowa) de modo
a impedir o traumatismo vaginal ou da apresentação fetal ou então uma agulha
espinhal de 22G, que passa entre os dedos do executante como descrito acima
evitando o traumatismo.(14)
Abordagem transperineal
A abordagem transperineal é útil quando a apresentação torna a palpação vaginal
difícil (Figura_1A). Deve-se localizar a tuberosidade isquiática por palpação
externa e introduzir a agulha medialmente a este ponto, até cerca de 2.5cm de
profundidade. Posteriormente, infiltrar até 8mL de anestésico local neste ponto
e depois redirecionar a agulha para os tecidos vulvares profundos e
superficiais, ao longo da sua margem anterior, de forma a bloquear os
componentes ilioinguinal e genitofemoral. O procedimento é repetido no outro
lado.(14)
ESCOLHA DO ANESTÉSICO LOCAL
Após bloqueio do nervo pudendo ocorre uma rápida absorção do anestésico local
para a circulação materna. Zador et al, detetaram analgésico em amostras de
sangue, proveniente de capilares venosos maternos e do escalpe fetal, 5 minutos
após a administração de 20 mL de lidocaína a 1% atingindo-se o pico da
concentração aos 10 a 20 minutos.(17) Kuhnert e colaboradores relataram que a
concentração de lidocaína e seus metabolitos na urina do recém-nascido eram
semelhantes no caso de bloqueio do nervo pudendo com este analgésico ou
administração epidural de lidocaína.(18)
Alguns autores preconizam o uso de 2-cloroprocaína pois o seu rápido início de
ação torna-se vantajoso quando o bloqueio é realizado imediatamente antes do
nascimento.(17,18) O seu rápido metabolismo e semi-vida intravascular curta
reduzem o risco de toxicidade sistémica, materna ou fetal. A curta duração de
ação deste analgésico também se assume como uma desvantagem. No entanto, se o
bloqueio for executado no início do segundo estadio do trabalho de parto pode
ser repetido se necessário.(14)
Merkow avaliou o comportamento neurológico de recém-nascidos após administração
de 30mL de bupivacaína a 0,5%, mepivacaína a 1% ou 2-cloroprocaína a 3%, para
realização de bloqueio do pudendo ou infiltração perineal. Verificou que a
reação neonatal à picada 4 horas após a administração materna era superior no
grupo que recebera mepivacaína. Não foram encontradas outras diferenças de
resposta neurológica entre os grupos às 4 e 24h após o nascimento.(19)
Independentemente da escolha do anestésico local, não há indicação para
administração de anestésico em altas concentrações. É desnecessário, e
potencialmente perigoso, administrar bupivacaína a 0,5%, lidocaína a 2% ou 2-
cloroprocaína a 3%. Recomenda-se o uso de um anestésico local de curta duração
de ação, como lidocaína a 1%, bupivacaína a 0,25% ou 2-cloroprocaína a 2%.Os
primeiros produzem analgesia satisfatória durante cerca de 1.5-2.5h. Não se
deve exceder um volume total de 20mL no bloqueio de ambos os nervos,
considerando como doses tóxicas a de 4mg/kg para a lidocaína e de 2mg/kg para a
bupivacaína.(14)
A associação de adrenalina ao anestésico local com o intuito de melhorar a
qualidade do bloqueio pudendo é defendida por alguns autores, mas os resultados
não são consensuais. Num estudo randomizado, duplamente cego, que incluiu 1048
parturientes divididas em três grupos de acordo com a analgesia instituída
(16mL de mepivacaína a 1% ou de mepivacaína a 1% com adrenalina ou de
bupivacaína a 0,25%) concluiu-se que a mepivacaína associada à adrenalina
conferiu um efeito analgésico mais eficaz comparativamente à administração do
mesmo isoladamente.(20) Acresce ainda o facto de que não se verificaram
diferenças significativas entre os grupos quanto à duração do segundo estadio
do trabalho de parto e à incidência de parto instrumentado.(20) Contudo, num
outro ensaio clínico randomizado, de Schierup et al, 151 grávidas receberam
20mL de mepivacaína a 1% com ou sem adrenalina. Neste, os autores não
concluíram uma melhoria da qualidade da analgesia com a associação de
adrenalina.(21) Alguns autores alertam ainda que a associação analgésico local
e adrenalina pode prolongar ligeiramente o trabalho de parto até ao nascimento.
(14)
CONTRAINDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES
As complicações do bloqueio do nervo pudendo, tanto maternas como fetais, são
raras.(22-25)
Nas complicações maternas incluem-se: Toxicidade sistémica do anestésico local,
por injeção intravascular acidental, dada a proximidade dos vasos pudendos, ou
por absorção sistémica de doses excessivas; Hematomas vaginal, isquiorectal ou
retroperitoneal, por trauma da artéria pudenda. As complicações hemorrágicas
são tipicamente auto-limitadas, raramente necessitando de tratamento cirúrgico
(26); Infeção local. Os abcessos subglúteos ou do psoas são raros mas podem
resultar em morbilidade e mortalidade elevadas(27); Ineficácia analgésica, esta
pode ocorrer em pelo menos um dos lados até 50% dos bloqueios. No entanto, pode
não ser consequente a uma complicação do próprio bloqueio ou a má execução da
técnica mas sim porque o bloqueio do pudendo não confere analgesia à região
anterior do períneo, mediada por ramos dos nervos ilioinguinal e genitofemoral.
A infiltração subcutânea no compartimento anterior do períneo, ao longo da
vulva, pode complementar a analgesia nesta região. Por outro lado, o bloqueio
do pudendo também não alivia a dor associada às contrações uterinas e dilatação
cervical, transmitidas por fibras nervosas simpáticas de T10 a L2, e também não
causa relaxamento uterino.(28)
Nas complicações fetais é de considerar: Potencial exposição fetal a níveis
plasmáticos elevados de anestésico local. Realça-se que o bloqueio tem
indicação na fase final do trabalho de parto, verificando-se habitualmente um
curto intervalo de tempo entre a administração do fármaco e o nascimento, não
permitindo a metabolização feto-placentar. Neste âmbito, é importante ter uma
ideia da farmacodinâmica e da farmacocinética dos analgésicos utilizados. Por
exemplo, o pico da concentração plasmática fetal da lidocaína a 1% verifica-se
aos 10-20 minutos e o parto poderá ocorrer entretanto(14); Trauma fetal ou
injeção direta fetal de anestésico local.(14)
SIMULAÇÃO OBSTÉTRICA
O treino dos profissionais de saúde de apoio à Obstetrícia através de técnicas
e tecnologias de simulação aplicada à saúde tornou-se imprescindível, tendo
mesmo sido associado a desfechos neonatais mais favoráveis, se de carácter
obrigatório e com periodicidade anual.(29,30) Na realidade, a necessidade de
pessoal especializado, da rápida disseminação de protocolos de atuação e de
evitar o treino inicial no doente associados ao desenvolvimento, ou ao
ressurgir, de procedimentos, justificam também a adoção de estratégias de
ensino/aprendizagem em obstetrícia que devem privilegiar as técnicas de
simulação médica.(28,29,31-38)
A simulação aplicada à saúde, como metodologia de ensino/aprendizagem, permite
uma integração nos serviços mais rápida, em ambiente descontraído, deteta
potenciais erros de prática clínica, a nível individual ou no trabalho em
equipa, e pode evidenciar falhas organizacionais inerentes aos próprios
serviços de saúde.(39-42) Ainda, questões relacionadas com a ética, a segurança
do doente e com o aumento dos processos médico-legais, particularmente em
Obstetrícia, podem justificar o interesse no treino de habilidades técnicas de
procedimentos suscetíveis de realizar no intra-parto.(43-46)
Atualmente o bloqueio do pudendo é uma técnica com escassa oportunidade de
ensino na prática clínica. Desta forma, a aprendizagem inicial em simuladores
obstétricos é de particular importância, permitindo reavivar procedimentos
eventualmente úteis a determinadas circunstâncias, de acordo com o senso
clínico.
Os autores apresentam uma série de imagens (Figura 1) obtidas em um manequim de
simulação obstétrica (NoelleTM, Gaumard®, Miami, Florida-USA) onde é possível a
demonstração da execução do bloqueio recorrendo às referências anatómicas
tradicionais. A correta aplicação da técnica pode ser avaliada pela observação
da posição da extremidade da agulha no local correspondente ao espaço pudendo.
CONCLUSÃO
O bloqueio do nervo pudendo pode ser utilizado em procedimentos cirúrgicos
minorda vulva, vagina e do períneo e, apresenta um interesse particular,
durante o segundo estadio do trabalho de parto como analgesia de resgate
nomeadamente em cenários de emergência obstétrica. A simulação permite o
reavivar e a manutenção de habilidades técnicas potencialmente úteis à prática
obstétrica. A prática do bloqueio do nervo pudendo em cenários de treino do
intra-parto com recurso a simuladores obstétricos é um bom exemplo.
