Sobre alimentos e medicamentos: perguntas que poderá colocar
EDITORIAL
Sobre alimentos e medicamentos ' perguntas que poderá colocar
José Pedro L. NunesI
I Professor associado, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 4200-319
Porto, Portugal. E-mail: jplnunes@med.up.pt
Se ligarmos a televisão, poderemos ouvir falar de um alimento que é ótimo para
a saúde. Poderemos ainda ouvir falar de um medicamento maravilhoso para esta ou
aquela doença. Poderemos perguntar-nos: serão mesmo?
Vejamos um par de exemplos, começando por olhar para o beta-caroteno ' um
composto presente nas cenouras que comemos (na verdade, é um percursor da
Vitamina A). Um estudo publicado em 1986 (1) mostrou uma associação entre
níveis baixos de beta-caroteno e o risco de carcinoma do pulmão (do tipo
squamous cell). O mesmo trabalho mostrou uma associação semelhante com níveis
baixos de vitamina E. Passemos para outro exemplo, o caso das arritmias em
doentes com enfarte do miocárdio. Um estudo publicado em 1984 (2) mostrou uma
associação entre a presença de arritmias ventriculares e a mortalidade nos dois
anos subsequentes ao enfarte.
Estes dois estudos eram de natureza epidemiológica, e este tipo de trabalhos
mostram a presença de uma associação, mas não necessariamente de causalidade.
Para avaliarmos a causalidade, é necessário um estudo de intervenção
controlado. O controlo consiste num grupo de pessoas que não tomam o produto em
análise (seja um medicamento, um alimento, um dispositivo médico, uma cirurgia,
etc.), que vão ser comparadas com as pessoas que de facto tomam o produto.
O que se passou com o beta-caroteno e com as arritmias cardíacas? Poderíamos
pensar que seria bom aumentar o consumo do primeiro ou suprimir as segundas
através de medicamentos específicos para o efeito. Um estudo controlado com
placebo, publicado em 1994 (3), mostrou que a suplementação diária com 20 mg de
beta-caroteno pode aumentar a incidência de cancro do pulmão em fumadores,
enquanto que um outro ensaio clínico controlado com placebo, publicado em 1991
(4), mostrou que dois medicamentos anti-arrítmicos diferentes aumentavam a
mortalidade de doentes com um enfarte do miocárdio prévio.
Podemos ver que dados relativos ao eletrocardiograma, a parâmetros bioquímicos
ou a outro tipo de marcadores substitutos (surrogate markers), pode não ser
suficiente ' é frequentemente melhor ter dados sobre os chamados hard
endpoints, incluindo a taxa de mortalidade.
É sabido desde a Antiguidade que os seres humanos utilizam o raciocínio
indutivo' tentativas de atingir conclusões gerais com base em casos
particulares ' e também o raciocínio dedutivo, tentativas de atingir conclusões
com base em premissas. Aristóteles desenvolveu a Lógica como uma forma de
explorar o raciocínio dedutivo, mas poderá dizer-se que o mesmo autor também
explorou o raciocínio indutivo, designadamente nos seus estudos de Biologia.
Se tentarmos utilizar o raciocínio dedutivo para estabelecer o que seriam os
efeitos de um dado tipo de alimento, ou de medicamento, nos seres humanos, com
base em estudos epidemiológicos (portanto, de associação), arriscamo-nos a
cometer erros sérios (tal como demonstram os casos acima referidos). Devemos
utilizar, ao invés, o método indutivo, e aplicar o conhecimento obtido num
grupo limitado de pessoas (em ensaios clínicos controlados) a outras pessoas em
situação similar (5).
Será que o método dedutivo é inútil? Certamente que não. O método dedutivo
serve para levantar hipóteses, mas estas deverão ser testadas de uma forma
empírica, e os resultados aplicados com base num raciocínio indutivo. Francis
Bacon, em 1620, declarou que Rejeitamos a prova pelo silogismo, porque opera
na confusão e faz com que a Natureza nos fuja das mãos (6). No que se refere
aos efeitos de medicamentos e de alimentos sobre os seres humanos, tudo indica
que Bacon estava certo (5).
Um outro ponto de interesse tem a ver com as explicações mecanísticas. Podemos
regressar a Aristóteles, autor que insistiu na importância de compreender as
causas dos fenómenos ' porque é que as coisas acontecem (Só compreendemos se
soubermos a explicação (7)). Compreender os mecanismos subjacentes aos efeitos
de certos alimentos ou medicamentos nos seres humanos é claramente importante.
Muitos medicamentos, de facto, foram sintetizados depois da molécula alvo
(enzima, etc.) ser conhecida em detalhe. Contudo, a ação da penicilina foi
estabelecida sem uma explicação mecanística precisa. A explicação detalhada do
seu efeito foi atingida muito tempo depois do efeito (a morte de bactérias) ser
conhecido. Relativamente aos efeitos de medicamentos e de alimentos nos seres
humanos, carecemos de dados empíricos' com ou sem uma explicação mecanística.
Embora os ensaios clínicos controlados tenham sido desenvolvidos para estudar
os efeitos dos medicamentos, podem ser utilizados para estudar qualquer tipo de
intervenção em seres humanos. Investigadores espanhóis publicaram, em 2013, um
estudo(8) que mostrou que o azeite extra virgem ou 30 gramas por dia de uma
mistura de nuts (nozes, avelãs e amêndoas), no contexto de uma dieta
mediterrânica, levaram a uma redução dos eventos cardiovasculares, quando
comparados com uma dieta de controlo, em doentes com risco cardiovascular
elevado. Assim, a investigação sobre as dietas pode vir a atingir um grau de
conhecimento semelhante ao que atualmente existe para muitos medicamentos.
Todas as opiniões merecem ser ouvidas, e a intuição pode levar a respostas
certas em alguns casos, mas para escolher o tipo de alimentos mais adequados
(em especial, no caso de ocorrer um desvio em relação ao que seria um padrão
comum/tradicional), ou para formar uma opinião sobre medicamentos/ dispositivos
médicos/ cirurgia, talvez se possam colocar as seguintes questões:
1. Existem dados sobre os efeitos? Se não existirem, será de ponderar seguir o
conselho de Confúcio: Desconhecendo as suas propriedades, não me atrevo a
prová-lo (9).
2. Os dados são de natureza epidemiológica? Uma associação poderosa com um
desfecho positivo constitui uma boa indicação, mas não providencia uma resposta
definitiva.
3. Os dados são sobre desfechos clínicos ou sobre marcadores substitutos? Os
desfechos clínicos são claramente preferíveis.
4. Existem explicações mecanísticas? Estas são importantes, mas estão num
plano secundário quando comparadas com os dados empíricos.
5. Existem dados de ensaios clínicos controlados? Os ensaios clínicos
providenciam o nível ideal de evidência (prova). Infelizmente, somos
frequentemente confrontados com informação inconclusiva, caso no qual não se
preconiza uma atitude sistemática de suspensão de julgamento (10).
6. Existem dados sobre efeitos a longo prazo? Estes dados tenderão a ser, com
frequência, de natureza epidemiológica, mas poderão ser úteis.
Necessitamos de alimentos para sobreviver. O nosso instinto, que nos indica que
o que sabe bem é bom, foi desenvolvido em tempos nos quais os nossos
antepassados enfrentavam a falta de alimentos numa base diária, e nos quais a
sobrevivência dos seres humanos dependia de conseguir lutar com animais e com
seres humanos de outras tribos. O nosso apetite para o sal desenvolveu-se
quando havia pouco sal na dieta. O ferro é importante para o transporte do
oxigénio no sangue, e o fósforo é igualmente importante para a energia celular.
Os alimentos com quantidades relativamente importantes de ferro e de fósforo,
tais como a carne vermelha, podem ter sido importantes para os nossos
antepassados manterem uma forma física que lhes permitisse a sobrevivência.
Acredita-se, contudo, que o ferro é um nutriente importante para células
microbianas causadoras de doenças, enquanto que o fósforo plasmático elevado se
associa, em alguns contextos, a um aumento da mortalidade.
Precisamos de medicamentos para tratar ou para prevenir doenças. Os fármacos
são frequentemente pequenas moléculas, muitas das quais capazes de invadir os
nossos organismos através da sua dissolução passageira nas membranas
celulares do tubo digestivo, alcançando assim o nosso milieu intérieur. Estas
moléculas são frequentemente eliminadas do organismo pelo fígado e pelos rins,
muitas vezes apenas após o primeiro destes órgãos ter produzido alterações
químicas na estrutura das moléculas, tornando-as menos capazes de atravessar as
membranas celulares. Estes invasores convidados, por assim dizer, já provaram
ser capazes de curar muitas doenças, mas, infelizmente, falharam em muitas
outras. Uma avaliação rigorosa dos seus efeitos é, consequentemente,
necessária.
