Transferências Inter-Hospitalares de Adolescentes a partir de uma Urgência
Pediátrica
INTRODUÇÃO
A igualdade no acesso aos cuidados de saúde pressupõe a existência de
interligação e referenciação entre hospitais de diferentes níveis.(1-3) Em
Portugal criaram-se as Redes de Referenciação Hospitalar (RRH), sistemas que
articulam as relações de complementaridade e apoio técnico entre instituições,
permitindo agilizar e garantir cuidados de saúde universais. Estas redes são
reguladas pelas necessidades da população e pela distribuição de recursos
técnicos e humanos.(1) A RRH de Urgência/Emergência, em vigor desde novembro de
2001, integra 39 hospitais, 14 com Serviço de Urgência Polivalente e 25 com
Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica.(1)
A nível da população pediátrica, a Rede de Referenciação Materno Infantil, a
funcionar desde abril de 2001, orienta a articulação inter-hospitalar e, como
tal, as transferências. O Centro Hospitalar de Leiria (CHL), tipologia B1, tem
como Hospital de Referência o Hospital Pediátrico de Coimbra (HPC), integrado
no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), localizado a
aproximadamente 69 km.(2)
O CHL abrange uma população de cerca de 400.000 habitantes.4 Na sua área de
influência residem cerca de 73.732 crianças e adolescentes até aos 18 anos, aos
quais presta cuidados diferenciados em todas as suas valências.4 Para além da
Pediatria Médica, a Urgência Pediátrica (UP) dispõe do apoio de Cirurgia Geral
e Ortopedia de urgência nas 24 horas, e de Oftalmologia em horário fixo semanal
das 9 às 20 horas.
Perante a falta de apoio diferenciado de outras especialidades médico-
cirúrgicas e/ou de determinados meios técnicos a tempo inteiro, as
transferências constituem o meio de ultrapassar estas limitações.(5,6)
Os adolescentes representam um grupo da população pediátrica com
especificidades próprias que implicam necessidades específicas quer em
patologia quer no atendimento. As morbilidades mais frequentes e que carecem de
apoio especializado são distintas das observadas em idades mais precoces. Essas
especificidades observam-se igualmente no atendimento em urgência, salientando-
se a maior frequência de causas extrínsecas como acidentes, intoxicações,
problemas psicossociais e comportamentais.(6-8)
O presente trabalho pretende caracterizar as transferências inter-hospitalares
de adolescentes com origem numa urgência pediátrica de um hospital de tipologia
B1.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo, descritivo e analítico. A amostra foi constituída pelos
adolescentes admitidos na urgência pediátrica (UP) cujo destino foi a
transferência inter-hospitalar, no período compreendido entre 1 de janeiro e 31
de dezembro de 2011. Recolha de dados através da consulta dos processos
clínicos e registos informáticos dos respetivos episódios de urgência.
Para o presente estudo foi obtida autorização formal por parte do Diretor de
Serviço e foram cumpridos princípios éticos de privacidade e confidencialidade
respetivamente aos dados.
Variáveis estudadas:
Dados demográficos: sexo e idade à data de admissão; na caraterização da
amostra, definiram-se dois grupos em função da idade: G1 referente a
adolescentes com 10-14 anos, e o G2 com 15-18 anos.
Proveniência: local de proveniência do adolescente, domicílio ou outro
prestador de serviços de saúde.
Motivo de admissão: motivo indicado no registo do episódio de urgência.
Prioridade no sistema de triagem: prioridade atribuída a cada adolescente de
acordo com um sistema de triagem de Manchester modificada aplicado na UP,
ordenando a prioridade de atendimento de acordo com a urgência da situação, de
forma decrescente da prioridade 1 (P1) para a prioridade 4 (P4).
Exames complementares de diagnóstico (ECD): analíticos e/ ou imagiológicos.
Motivo de transferência: codificação diagnóstica nos registos dos episódios de
urgência.
Destino de transferência: hospital e especialidade solicitada na transferência.
Orientação pós transferência: registos no processo clínico dos hospitais de
destino considerando os exames complementares de diagnóstico realizados,
diagnósticos e orientações.
Análise estatística:
Os dados obtidos foram analisados com recurso ao programa estatístico PASW
18.0®, recorrendo aos seguintes testes estatísticos: Teste t-student para a
comparação de médias de amostras independentes, relativas a variáveis
quantitativas, e teste X2 para variáveis categóricas. Foi considerado o nível
de significância de 5% (p <0,05).
RESULTADOS
Durante o período estudado registaram-se 43.409 admissões na UP do CHL, das
quais 10.498 (24,2%) corresponderam a adolescentes. Dos adolescentes admitidos
6.905 (65,8%) pertenciam ao G1 e 3.593 (34,2%) ao G2.
O total de transferências a partir da UP foi de 282, das quais 131
corresponderam a adolescentes (46%). Os adolescentes transferidos
corresponderam a 1,2% das admissões em idade pediátrica. A média de idade dos
adolescentes transferidos foi de 14,5 (±2,1) anos, sendo 67% do sexo masculino.
Ao G1 pertenciam 56 adolescentes (42,7%) e 75 ao grupo 2 (57,2%) (p<0,001). A
maioria dos adolescentes transferidos (87%) teve como proveniência o domicílio,
enquanto 7% foram referenciados do centro de saúde, 5% de outro hospital e 1%
de consultórios particulares.
De acordo com a classificação atribuída na triagem, 67% dos adolescentes
transferidos apresentaram situações com prioridade 3 (P3), 17% com prioridade 2
(P2) e 12% com prioridade 4 (P4). Aos restantes 4% foi atribuída prioridade 1
(P1), todos eles com diagnóstico de transferência de traumatismo crânio-
encefálico (TCE).
O motivo de admissão foi uma causa traumática em 45% dos transferidos, médica
em 37,4% e cirúrgica em 17,6%. No quadro_I está representado o motivo de
admissão em função do sexo. Verificou-se que 91,3% dos adolescentes com motivo
de admissão de causa cirúrgica eram do sexo masculino (p=0,007)
No Quadro_II encontra-se representado o motivo de admissão em função do grupo
etário. A causa traumática foi o principal motivo de admissão no geral (45% das
admissões) e em cada um dos grupos etários considerados. Entre os vários
motivos de admissão não se registaram diferenças significativas por grupo
etário.
Os principais diagnósticos de saída foram a patologia otorrinolaringológica
(ORL) (25,2%) urológica (16%) e psiquiátrica (16,8%). No quadro_III encontram-
se os diagnósticos de transferência em função do grupo etário. Verificou-se uma
maior frequência da patologia psiquiátrica no G2, 22,7% versus 9,1% no G1,
sendo a diferença significativa (p=0,037).
Realizaram-se exames complementares de diagnóstico em 56 (42,7%) dos
adolescentes transferidos dos quais 46 (82,1%) foram exames imagiológicos, num
total de 7 (15,2%) tomografias computorizadas (TC).
O principal motivo de transferência foi a falta de apoio de especialidades
diferenciadas, em 90,8% dos casos, sendo em 65,6% a falta de especialidade
cirúrgica e nos 25,2% restantes falta de especialidade médica. Os outros
motivos foram a transferência para o hospital da área de residência em 6,1% e
patologia crónica com seguimento em outro hospital em 3,1%. As três principais
especialidades de destino foram: Otorrinolaringologia (24,4%), Cirurgia
Pediátrica (19,1%) e Pedopsiquiatria/Psiquiatria (13%).
Quanto à orientação no hospital de destino, 28,2% dos adolescentes ficaram
internados. A condição clínica que motivou a transferência foi resolvida em 77%
destes casos, 11% após intervenção cirúrgica. Verificou-se transferência para
outro hospital em 3 situações do foro da Pedopsiquiatria (2% das
transferências), com necessidade de internamento não disponível no hospital de
destino. A suspeita de diagnóstico não foi confirmada em 5% das transferências
e nos restantes casos, em 16%, não se obteve informação de retorno.
DISCUSSÃO
Existe uma escassez de estudos e dados referentes à utilização dos serviços de
urgência por parte dos adolescentes.(6) Esta situação é ainda mais evidente no
que se refere ao nosso país e às transferências inter-hospitalares,
fundamentais na resposta às necessidades dos adolescentes em qualquer urgência
hospitalar.(5,6)
O impacto deste grupo etário no movimento assistencial da UP do CHL (24%),
superior ao encontrado em estudos locais (15%) e na literatura, justifica a
preocupação com a compreensão das suas necessidades e com a melhoria na
prestação de cuidados.(5,7,8) A escassa procura e adesão aos cuidados de saúde
programados, que caracteriza os adolescentes, torna a urgência numa porta de
acesso fácil e de rápida resposta, apesar de não programada. Embora sem estudos
comparativos sobre este tema, verificou-se que os adolescentes representaram
cerca de metade do total das transferências desta UP, apesar de serem apenas um
quarto das admissões. As transferências decorrem de limitações específicas de
cada hospital, sendo os motivos dependentes dos recursos disponíveis. Foi
essencialmente a falta de recursos humanos e técnicos especializados que esteve
na base das transferências. Estas limitações, bem conhecidas e definidas no
funcionamento do serviço são inerentes à tipologia do hospital em estudo.
Os comportamentos de risco, frequentes neste grupo etário, e as suas
consequências representam os principais motivos de admissão. Conforme descrito
na literatura acerca de motivos de urgência em adolescentes, também neste
estudo a causa traumática foi o principal motivo de admissão nos transferidos
(46%)(5,7,8). A acessibilidade da Ortopedia nas 24 horas faz da patologia
ortopédica motivo de rara referenciação. Por outro lado, foram outras duas
especialidades cirúrgicas os principais destinos de transferência: ORL e
Cirurgia Pediátrica. Apesar do apoio da urgência cirúrgica anteriormente
referido, estas transferências ocorrem pela exigência de cuidados
especializados da Cirurgia Pediátrica em vários casos e pela irregularidade de
apoio da Anestesiologia em urgência na idade pediátrica. Ainda no que diz
respeito à Cirurgia Pediátrica as causas urológicas constituíram um importante
motivo de transferência. Tal facto justifica o predomínio do sexo masculino na
referenciação cirúrgica.
Após as causas cirúrgicas, a necessidade de avaliação pela Pedopsiquiatria, foi
também um importante motivo de transferência maioritariamente por parte dos
adolescentes mais velhos. O impacto da patologia psiquiátrica nas
transferências explica-se pela inexistência de apoio à urgência, com
transferência de todos os que necessitem de observação urgente por esta
especialidade. Neste hospital de tipologia B1 existe apoio de Pedopsiquiatria
em ambulatório, existindo mesmo uma consulta bissemanal para casos agudos e que
necessitem de avaliação urgente ' Consulta de Pedopsiquiatria Crise. A
implementação desta consulta diariamente poderia ser uma medida com impacto na
redução das transferências por motivo pedopsiquiátrico. Perante os resultados
deste estudo podemos concluir que o preconizado pela Rede de Referenciação
Materno-Infantil foi cumprido, tendo o HPC como principal destino, surgindo
como exceção as transferências para os hospitais de área da residência e as
situações que exigem internamento psiquiátrico, ainda não contemplado neste
hospital.(3)
Na maioria dos casos verificou-se a confirmação de diagnósticos no hospital de
destino (95%), permitindo interpretar estas transferências como justificadas,
de encontro ao preconizado na RRH.(1,3)
Este estudo evidencia as limitações na prestação de cuidados aos adolescentes
numa urgência pediátrica de um hospital de tipologia B1 e que provavelmente
serão os experimentados por hospitais de tipologia semelhante. Desta forma, é
fundamental o funcionamento adequado e eficaz das redes de referenciação de
modo a poder fornecer uma boa prestação de cuidados de saúde aos adolescentes.
A melhoria dos recursos está na base da otimização dos cuidados prestados e,
por conseguinte, da satisfação e confiança dos adolescentes perante os serviços
de saúde.
