Vasculite de hipersensibilidade após terapêutica com metilfenidato: caso
clínico
INTRODUÇÃO
Vasculite de hipersensibilidade é um processo de inflamação vascular, mais
frequentemente dos pequenos vasos cutâneos, secundário a reação imunológica que
conduz à formação de imunocomplexos. Os fármacos são o agente etiológico mais
frequente.1
O metilfenidato, fármaco neuroestimulante, é frequentemente prescrito a
crianças e adolescentes com perturbação de hiperatividade e défice de atenção
(PHDA)
Como um fármaco estrutural e funcionalmente semelhante às anfetaminas, está bem
documentada a ocorrência de vasculopatia e enfartes cerebrais ou cardíacos
secundários ao uso do metilfenidato.2-4 Também já descrito, mas mais raramente,
é a ocorrência de vasculopatia periférica.5,6
CASO CLÍNICO
Adolescente de 15 anos, sexo feminino, com antecedentes pessoais de PHDA e
perturbação de ansiedade, recorreu ao serviço de urgência por dor intensa na
face externa do pé e terceiro, quarto e quinto dedos dos pés bilateralmente,
com agravamento durante a marcha, com cerca de duas semanas de evolução. A
adolescente iniciara tratamento com metilfenidato 40mg/dia (Ritalina LA®) e
risperidona 0,5mg/dia dois meses antes. Ao exame objetivo apresentava
hiperestesia acentuada à palpação da face externa de ambos os pés e dedos
(terceiro ao quinto). Não apresentava lesões cutâneas, alterações da
temperatura ou défices motores. Dada a exuberância das queixas sugestivas de
dor neuropática (elevada intensidade, dor tipo picada, agravamento ao toque),
efetuou investigação laboratorial e imagiológica, que não apresentou
alterações. Para exclusão de doença inflamatória foi realizado hemograma,
velocidade de sedimentação e proteína C reativa e, com o objetivo de ser
avaliado o atingimento de órgão, realizou estudo da função renal e doseamento
de enzimas hepáticas e CPK. O estudo imunológico constituído pelo doseamento de
imunoglobulinas, fatores do complemento, ANA, ANCA, anti-DNAds e fator
reumatoide também não apresentou alterações. Todo o estudo serológico e
pesquisa de marcadores de infeção foi negativo (HSV, EBV, CMV, HBV, HCV, VIH,
Toxoplasmose, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniaee Borrelia
burgdorferi). Com o objetivo de avaliar o atingimento do sistema nervoso
central e periférico, foi realizada eletromiografia dos membros inferiores e
ressonância magnética (RM) medular, também estas sem alterações.
Em regime hospitalar foi instituído tratamento com gabapentina e ibuprofeno e
iniciou fisioterapia, com resolução gradual das queixas. Durante o período de
internamento suspendeu o metilfenidato e a risperidona, que não foram
reiniciados após a alta. Manteve tratamento fisiátrico e com gabapentina em
ambulatório, que suspendeu cerca de dois meses após resolução total das
queixas.
Sete meses após este episódio recorreu novamente ao serviço de urgência com a
mesma sintomatologia associado agora a lesões purpúricas da extremidade de
todos os dedos dos pés, bilateralmente (Figuras_1_e_2). A avaliação por
Cardiologia (com realização de ecocardiograma), a RM crânio-encefálica e a
capilaroscopia periungueal das mãos não revelaram alterações; o estudo
histopatológico das lesões purpúricas demonstrou infiltrado inflamatório de
predomínio linfocítico peri-vascular, peri-anexial e peri-neural, focos de
hemorragia intersticial tanto na derme papilar como na derme reticular,
pequenos trombos no interior de vasos capilares e aparente deposição de fibrina
na respetiva parede, achados estes compatíveis com lesões de vasculite
linfocítica. De realçar que a adolescente tinha reiniciado tratamento com
risperidona cerca de três meses antes e metilfenidato poucos dias antes do
reinício da sintomatologia.
Durante o internamento e após suspensão da medicação habitual evoluiu de forma
favorável com resolução gradual e completa das queixas.
if !vml]> Após avaliação em Consulta de Reumatologia Pediátrica foi
reintroduzida a terapêutica com metilfenidato. Duas semanas após a adolescente
apresentou recorrência de dor e lesões purpúricas a nível dos dedos dos pés,
bilateralmente (Figuras_3_e_4). Estas queixas, que resolveram após suspensão da
terapêutica, permitiram a confirmação do diagnóstico de vasculite de
hipersensibilidade associado ao metilfenidato.
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DISCUSSÃO
O metilfenidato é um fármaco neuroestimulante aprovado há mais de 50 anos para
o tratamento da PHDA e narcolepsia, possuindo assim um vasto registo de
segurança e eficácia. O seu mecanismo de ação baseia-se no bloqueio dos
transportadores de catecolaminas, conduzindo à inibição de recaptação de
dopamina e noradrenalina primariamente a nível do córtex pré-frontal.7
Os efeitos secundários mais frequentemente associados ao uso deste fármaco são
alterações do padrão do sono, anorexia, cefaleias, dor abdominal e tonturas,
sintomatologia esta rapida- mente reversível com a suspensão do
tratamento.8 Efeitos laterais mais raros mas também potencialmente mais graves
são taquicardia, hipertensão arterial, cãibras musculares, priapismo, vasculite
cerebral e enfarte isquémico cerebral ou do miocárdio.2-4Também já descritos
foram os episódios de vasculopatia periférica, nomeadamente livedo reticular,
fenómeno de Raynaud e cianose acral.5,9 Goldman W., et al.demonstraram em
estudo caso-controlo a associação significativa entre a utilização, presente ou
pregressa, de estimulantes do sistema nervoso central e o fenómeno de Raynaud.6
As vasculites compreendem um conjunto heterogéneo de doenças inflamatórias que
têm em comum a inflamação e necrose de vasos sanguíneos. Os fatores etiológicos
que conduzem à lesão endotelial variam e incluem infeções, reações a drogas,
mecanismos auto-imunes, doença neoplásica. Contudo, em cerca de metade dos
doentes com lesões de vasculite não é identificado agente etiológico ou doença
associada.1
As vasculites de hipersensibilidade referem-se a vasculites dos pequenos vasos,
mais frequentemente da pele. Representam uma resposta imune a agentes que
reagem como haptenos, resultando na formação e deposição de imunocomplexos. Os
fármacos são a mais frequente causa identificável de vasculite de
hipersensibilidade e entre eles os mais comumente implicados são as
sulfonamidas, penicilina, alopurinol, tiazidas, hidantoína e o ácido
acetilsalicílico.1 Além dos fármacos existem outros agentes causais possíveis
como alimentos, aditivos alimentares ou agentes infeciosos. A identificação e
remoção do agente etiológico é a base do tratamento, podendo este ser
coadjuvado com anti-inflamatórios não-esteróides, anti-histamínicos, dapsona ou
colchicina quando clinicamente indicado.10 O tratamento imunossupressor com
glucocorticóides ou agentes citotóxicos deve ser limitado a casos graves ou
progressivos.
No caso reportado os achados clínicos e histopatológicos típicos associados à
estreita relação temporal entre a instituição do tratamento com metilfenidato e
o início dos sintomas, tal como à resolução clínica após a suspensão do
fármaco, permitiram estabelecer de forma segura o diagnóstico de vasculite de
hipersensibilidade a fármaco.
Não realizado mas com potencial interesse no sentido da confirmação diagnóstica
é o estudo por imunofluorescência. Tal permitiria objetivar um mecanismo de
lesão endotelial por deposição de imunocomplexos em oposição a um mecanismo
mediado por células.
Os autores concluem que deve ser sempre realizada uma cuidada revisão da
medicação habitual e pregressa dos doentes com sinais de vasculite periférica.
A identificação de um fármaco como possível agente causal desta sintomatologia
poderá evitar a realização de exames de diagnóstico ou tratamentos
desnecessários.
