Vacina difteria, tétano e pertussis acelular (dTpa) na gravidez: prevenção da
tosse convulsa no lactente
INTRODUÇÃO
A tosse convulsa é uma doença altamente contagiosa cau sada pela bactéria
Bordetella pertussise transmitida através de gotículas respiratórias.
Clinicamente apresenta-se com tosse paroxística podendo, nas formas graves,
ocorrer apneia e morte.1
Nos últimos anos tem-se observado uma reemergência da tosse convulsa em países
com elevadas coberturas vacinais, com picos epidémicos que ocorrem a cada três
a cinco anos.2Em Portugal tem-se verificado também este crescente aumento do
número de casos de doença.3
A tosse convulsa afeta maioritariamente dois grupos distintos: os lactentes com
menos de três meses, uma vez que ainda não iniciaram ou não completaram a
primovacinação e adoles centes e adultos por diminuição da imunidade natural ou
vacinal.4Os adolescentes e adultos apresentam um quadro mais benigno, sendo os
lactentes o grupo mais vulnerável, com taxas de complicações e de mortalidade
muito superiores.5
A tosse convulsa continua a ser um importante problema de saúde pública,
denotando-se a necessidade de se desenvolverem novas estratégias
vacinais.4,6Assim, várias estratégias têm vindo a ser implementadas,
nomeadamente a administração da vacina difteria, tétano, pertussis acelular
(dTpa) na gravidez, a vacinação dos contactos próximos do recém-nascido
(cocooning), a vacinação de adolescentes e adultos e o cumprimento do plano de
vacinação infantil. A estratégia de cocooninge a vacinação da grávida têm sido
usadas para prevenir a tosse convulsa em lactentes com menos de três meses de
idade. Estudos de custo-efetividade mostram que o cocooningé a estratégia que
necessitará de maiores gastos para ser implementada, sendo que a imunização da
grávida parece ser a estratégia que oferece melhor proteção ao recém-
nascido.7,8A proteção na gravidez é conferida através da estimulação do
desenvolvimento de anticorpos anti-pertussis, que passam através da placenta e,
deste modo, previnem a tosse convulsa no recém-nascido. Simultaneamente
conferem também proteção à mãe, tornando-a menos suscetível à doença e
diminuindo o risco de transmissão ao filho.9
Devido à reemergência da tosse convulsa, a vacinação com dTpa no terceiro
trimestre de gravidez é atualmente recomendada em vários países nomeadamente
nos Estados Unidos da América (E.U.A) e Reino Unido. Em 2012, a incidência de
tosse convulsa observada nestes dois países foi de 15,2/100000 habitantes nos
E.U.A e de aproximadamente 30/100000 habitantes no Reino Unido, verificando-se
valores superiores de incidência da doença em crianças com menos de um ano
(126.7/100000 nos E.U.A e cerca de 74/100000 no Reino Unido).5,10-12
De acordo com a Direção-Geral da Saúde, em Portugal foram notificados 32 casos
de tosse convulsa em 2011 e 225 casos em 2012, o que representa um aumento
superior a sete vezes e uma incidência de 2.1 casos por cada 100000 habitantes.
Dos casos notificados, 80,4% ocorreram em crianças com idade inferior a um ano
(incidência de 195,36/100000) e o grupo etário com menos de três meses de idade
foi responsável por 60% das hospitalizações (132 hospitalizações) e 100% da
mortalidade (4 mortes) por tosse convulsa em Portugal.3,13
OBJECTIVOS
Rever a evidência disponível quanto à eficácia da vacina difteria, tétano,
pertussis acelular (dTpa) administrada na gravidez na prevenção da tosse
convulsa no lactente com menos de três meses de idade. Pretende-se ainda rever
a evidência da segurança da vacina na gravidez.
METODOLOGIA
Foram pesquisadas normas de orientação clínica (NOC), revisões sistemáticas
(RS) e estudos originais (EO), nomeadamente estudos coorte e ensaios
controlados e aleatorizados (ECA), nas bases de dados MEDLINE, National
Guideline Clearinghouse, Guidelines Finder, Canadian Medical Association
Practice, Guidelines InfoBase, The Cochrane Library, Clinical Evidence,DARE,
sítios da Direcção-Geral da Saúde, Sociedade Portuguesa de Pediatria e
referências bibliográficas dos artigos selecionados. Foram selecionados artigos
publicados entre 1 de janeiro de 2009 e 15 de julho de 2014, nas línguas
portuguesa, inglesa e espanhola. Utilizaram-se os termos MeSH pertussis
vaccinee pregnancy.
Foram incluídas NOC relativas a esquemas vacinais durante a gravidez e EO que
avaliassem a eficácia e segurança da administração da dTpa em grávidas
comparativamente a grávidas não vacinadas.
Foram excluídos os estudos que comparassem a adminis tração de dTpa na gravidez
com outras estratégias vacinais (va cinação na preconceção, cocooning, etc.),
que avaliassem a eficácia da vacina na população não grávida e estudos
realizados in vitroou em animais.
DESENVOLVIMENTO
Foram encontrados 144 artigos, tendo sido excluídos 125 de acordo com os
critérios de inclusão e exclusão ou por estarem duplicados. Foram selecionados
para esta revisão 19 artigos: 14 NOC e 5 EO (4 estudos coorte e 1 ECA).
RECOMENDAÇÕES SOBRE VACINAÇÃO COM DTPA NA GRAVIDEZ
Ao analisar as NOC encontradas (Quadro_I), constata-se que as mais recentes
recomendam a vacinação com dTpa a todas as grávidas no terceiro trimestre de
gravidez e em cada gravi dez, independentemente do estado vacinal anterior,
nomeadamente Institute for Clinical Systems Improvement(Imunizations Update)
(2012), Indian Academy of Pediatrics(2013), Grupo de Trabajo de Tos Ferina
(2013), University of Michigan Health System(2013), American College of
Obstetricians and Gynecologists(2013), Public Health England(2014)18, Michigan
Quality Improvement Consortium(2014) e Advisory Committe on Immunization
Practices(2014).4,14-20
Por outro lado, segundo a Infectious Diseases Society of America(2009) e a
World Health Organization(2010) não existe evidência suficiente para recomendar
a vacinação com dTpa na gravidez.21,22O Plano Nacional de Vacinação emitido
pela Direção-Geral da Saúde (2012)não emite nenhuma recomendação relativamente
à vacinação com dTpa na gravidez.23
A Royal Australian College of General Practitioners(2012), o Institute for
Clinical Systems Improvement(Routine Prenatal Care) (2012) e a Sociedade de
Infeciologia Pediátrica/Sociedade Portuguesa de Pediatria (2014) defendem uma
posição intermé dia e admitem a administração de dTpa na gravidez como uma
estratégia vacinal possível a utilizar.1 ,24, 25
EFICÁCIA DA VACINA NA PREVENÇÃO DA TOSSE CONVULSA NO LACTENTE
Foram selecionados três EO que avaliaram a eficácia da vacina na prevenção da
tosse convulsa do lactente (Quadro_II).
Hardy-Fairbanks A, et al. (2013)publicaram um estudo de coorte prospetivo em
que foi avaliada a imunogenicidade da vacina administrada na gravidez
(concentração de anticorpos anti-pertussis maternos na altura do parto e nas
crianças ao nascimento e aos dois meses de idade).26Para tal avaliaram um grupo
de grávidas que recebeu a dTpa (n=16) comparativamente a um grupo controlo de
grávidas que não recebeu a vacina (n=54). A concentração de anticorpos anti-
pertussis maternos e nas crianças mostrou ser superior no grupo ao qual foi
administrada dTpa relativamente ao grupo controlo.
A coorte retrospetiva de Amirthalingam G, et al. (2014), realizada em
Inglaterra, avaliou o número de casos de tosse convulsa e de hospitalizações
por tosse convulsa ocorridos em crianças com menos de três meses de idade entre
1 de outubro de 2012 e 30 de setembro de 2013 (após implementação do programa
nacional de vacinação de todas as grávidas com dTpa), comparativamente com
igual período de 2012 (período de surto de tosse convulsa, previamente ao
programa de vacinação com dTpa durante a gravidez) e 2011 (antes de ocorrer o
surto da doença).27Constatou-se que ocorreu uma diminuição de 78% no número de
casos de tosse convulsa abaixo dos três meses entre 2012 e 2013 e de 39% entre
2011 e 2013. Verificou-se também uma diminuição de 68% no número de
hospitalizações por tosse convulsa nesta faixa etária entre 2012 e 2013 e de
23% entre 2011 e 2013. Este estudo avaliou ainda a efetividade da vacina abaixo
dos dois e três meses de idade, tendo constatado que a efetividade da vacina
era de 90% abaixo dos dois meses e de 91% abaixo dos três meses.
O ECA de Munoz F, et al. (2014) avaliou a imunogenicidade da dTpa (concentração
de anticorpos anti-pertussis maternos antes da administração, quatro semanas
após a administração da vacina, na altura do parto e dois meses após o parto e
nas crianças ao nascimento e aos dois meses de idade).28Foi com- parado um
grupo de grávidas vacinadas (n=33) com um grupo de grávidas às quais foi
administrado placebo (n=15). Verificou-se que a concentração de anticorpos
anti-pertussis maternos era estatisticamente superior no grupo que recebeu a
vacina relativamente ao placebo (4 semanas após vacinação e na altura do
parto). Este título de anticorpos permaneceu elevado dois meses após o parto, o
que faz supor uma maior proteção da mãe contra a tosse convulsa e o que
favorece o fenómeno de cocooning. Além disso, também a concentração de
anticorpos da criança (nascimento, dois meses de idade) foi significativamente
superior no grupo cujas mães receberam a vacina.
SEGURANÇA DA VACINA NA GRAVIDEZ
No que diz respeito à avaliação da segurança da dTpa na gravidez foram
selecionados três EO (Quadro_III).
Shakib JH, et al. (2013)publicaram um estudo de coorte retrospetivo que avaliou
um grupo de grávidas que recebeu a dTpa (n=138), comparativamente a um grupo
controlo de grávidas que não recebeu a vacina (n=552).29O número de
abortamentos não foi estatisticamente superior no grupo de grávidas vacinadas.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, no que
diz respeito ao número de partos pré-termo, nados-mortos, idade gestacional na
altura do parto e peso médio ao nascimento e ao número de malformações fetais.
Verificou-se ainda não existir diferença estatisticamente significativa na
prevalência de doenças crónicas até ao ano de idade entre o grupo de crianças
cujas mães receberam a dTpa (n=83) e o grupo não vacinado (n=307).
Donegan K, et al. (2014) desenvolveram uma coorte retrospetiva em que foi
comparado o número de eventos adversos num grupo de grávidas vacinadas com dTpa
com o número de eventos esperados para a população grávida britânica (sem
administração da vacina).30Verificou-se que não houve aumento do risco de
eventos adversos agudos (evento ocorrido no período de 14 dias após a toma) ou
de morte fetal in úterodurante toda a gestação. Por último, foi avaliado o
risco de morte fetal in úteroe a idade gestacional média na altura do parto,
ajustados à idade materna e à idade gestacional. Para tal, foi comparado o
mesmo grupo de grávidas vacinadas em relação a uma coorte histórica de grávidas
não vacinadas, não tendo sido encontrada diferença entre os dois grupos.
Munoz F et al. (2014)publicaram um ECA que comparou um grupo de grávidas às
quais foi administrada dTpa às 30-32 semanas de gestação (n=33) com um grupo de
grávidas às quais foi administrado placebo (n=15).28Verificou-se não existir
diferença significativa em relação à idade gestacional na altura do parto,
índice de APGAR médio, número de anomalias congénitas e de complicações
neonatais entre os dois grupos. Não houve também diferença estatisticamente
significativa no crescimento (peso, altura e perímetro cefálico médios ao
nascimento e até aos 13 meses de idade) ou no desenvolvimento psico-motor em
ambos os grupos.
CONCLUSÕES
A tosse convulsa tem sofrido uma reemergência em Portugal, à semelhança de
outros países com elevada cobertura vacinal. Os lactentes com idade inferior a
três meses são o grupo mais vulnerável à doença, no qual a taxa de incidência
de hospitalização e morte é superior. A vacinação com dTpa na gravidez parece
ser a estratégia que oferece melhor proteção do lactente.
As NOC internacionais mais recentes recomendam a vacinação com dTpa a todas as
grávidas no terceiro trimestre de gravidez. Em Portugal, o Plano Nacional de
Vacinação emitido pela Direção-Geral da Saúde não faz referência a esta
estratégia vacinal. No entanto, a Sociedade de Infeciologia Pediátrica e a
Sociedade Portuguesa de Pediatria referem que em alturas de surtos, como o que
ocorre atualmente na Europa, esta estraté- gia poderá ser considerada, uma vez
que a vacina se encontra atualmente disponível em Portugal.
Os estudos originais selecionados parecem apoiar a eficácia da vacinação com
dTpa na gravidez. Apesar de se verificar aumento da concentração de anticorpos
anti-pertussis no lactente até aos três meses após vacinação da grávida, não
está ainda totalmente estabelecida qual a concentração ótima de anticorpos no
lactente para conferir proteção.9No entanto, o estudo de Amirthalingam G, et
al.27mostrou também diminuição do número de casos de doença e hospitalizações
com a implementação desta estratégia, apoiando também a eficácia da vacina.
Foi sugerido que a vacinação com dTpa na gravidez pudesse ser responsável por
uma diminuição da produção de anticor- pos anti-pertussis pelo lactente,
aquando da primovacinação.31No entanto, não é totalmente claro qual o
significado clínico da diminuição da resposta imunológica do lactente. Além
disso, a diminuição da concentração de anticorpos após a primovacinação parece
ser modesta e de curta duração.26,28Segundo o Advisory Committe on Immunization
Practices31,o benefício da proteção conferida pelos anticorpos anti-pertussis
maternos numa fase em que o lactente é mais vulnerável à doença supera o
potencial risco de maior suscetibilidade numa fase mais tardia da infância.
A segurança da vacinação na gravidez é apoiada pelos estudos selecionados, os
quais concluíram que não existe evidência de aumento dos eventos adversos
materno-fetais e nas crian- ças. No entanto, dever-se-á ter em consideração a
ausência de estudos que avaliem a segurança da vacinação a longo prazo ou da
administração de dTpa em gravidezes sucessivas.
A maioria dos estudos existentes que avaliam a eficácia e segurança da vacina
são estudos de coorte. Contudo, um dos estudos selecionados para esta revisão é
um ECA, o qual pare- ce apoiar também a eficácia e segurança da dTpa.
A vacinação com dTpa durante o terceiro trimestre de gravidez parece ser segura
e eficaz na prevenção da tosse convulsa no lactente com menos de três meses de
idade. Contudo, são necessários mais estudos, controlados e aleatorizados que
avaliem a eficácia e segurança da vacina na gravidez.
EM DESTAQUE
Atualmente observa-se uma reemergência de tosse convulsa em países com elevadas
coberturas vacinais, incluindo Portugal. Os lactentes com menos de três meses
de idade constituem o grupo mais vulnerável. Novas estratégias vacinais têm
sido propostas, entre as quais a vacinação com dTpa no terceiro trimestre de
gravidez. Esta medida parece ser segura e eficaz na prevenção da tosse convulsa
no lactente.
IN FOCUS
A reemergence of whooping cough has currently been ob- served in countries with
high vaccination coverage, including Portugal. Infants under three months of
age are the most vulnerable group. New vaccination strategies have been
proposed, including vaccination with Tdap in the third trimester of pregnancy.
This appears to be safe and effective in preventing whooping cough in infants.
