Avaliação Comparativa do Teste Respiratório com Triglicerídeos Marcados com 13C
no Diagnóstico não Invasivo da Insuficiência Pancreática Exócrina
INTRODUÇÃO
A pancreatite crónica (PC) tem sido definida como uma doença inflamatória
irreversível da glândula pancreática, com destruição e fibrose do parênquima
exócrino e/ou endócrino1,2. Dada a dificuldade de obtenção de tecido
pancreático para confirmação histológica, o diagnóstico desta entidade
nosológica assenta na combinação de critérios clínicos, funcionais e
imagiológicos, possibilitando estes, ainda, a graduação da severidade da
doença2.
Se é verdade que nos estádios avançados da PC existe uma correlação
significativa das alterações ductais (CPRE) e parenquimatosas (TC e ecografia)
com a disfunção pancreática exócrina, esta é frequentemente difícil de
estabelecer nas fases iniciais do processo3. Com efeito, a insuficiência
pancreática exócrina (IPE) desenvolve-se em 50 a 80% dos doentes com PC,
manifestando-se clinicamente por esteatorreia, a qual, todavia, apenas surge
quando a capacidade exócrina do pâncreas está reduzida a menos de 10%. O
referido sintoma instala-se, habitualmente, de forma muito lenta e insidiosa,
em média após 13 anos de evolução da doença, sendo frequente que o doente
adapte inconscientemente a sua dieta, com redução progressiva da quantidade de
gordura alimentar ingerida. Por tudo isto, não é raro que o indivíduo com IPE
não apresente esteatorreia4. Deste modo, a avaliação da função pancreática
exócrina reveste-se duma especial importância na orientação diagnóstica e
terapêutica dos doentes com PC5.
O teste de função pancreática exócrina mais sensível e específico é a prova da
secretina-pancreozimina, a qual, porém, é de difícil aplicabilidade na prática
clínica diária por ser invasiva (implica intubação duodenal), morosa,
dispendiosa e não padronizada. Por estas razões, a sua utilização está limitada
a centros especializados5. Para uso corrente estão disponíveis exames não
invasivos, tais como os testes de pancreolauril e do ácido paraaminobenzoico
(PABA) e a dosagem da quimiotripsina e da elastase nas fezes6. No entanto,
estes testes indirectos, apesar de válidos nos estádios avançados da PC, têm
uma sensibilidade limitada nos casos menos graves. Ademais, a sua
especificidade é influenciável por diversos factores, incluindo medicação
concomitante, aceleração do trânsito intestinal, pH luminal e cirurgia
gastrointestinal5,6.
Por outro lado, como é sabido, a quantificação da gordura nas fezes, recolhidas
em 3 dias consecutivos, define, quando superior a 7 g/24 horas, a presença de
esteatorreia. Contudo, a ausência de esteatorreia, como atrás foi assinalado,
não exclui a presença de distúrbio pancreático exócrino avançado. Para além
disso, a quantificação da gordura fecal constitui um teste incómodo tanto para
o doente a ele submetido como para o laboratório que o executa, apresenta taxas
de sensibilidade e especificidade baixas, é influenciado pelo teor da dieta,
sendo ainda incapaz de diferenciar entre maldigestão e mal absorção7.
Finalmente, os testes respiratórios, utilizando rádio-isótopos estáveis, são
considerados, desde há alguns anos, métodos seguros, cómodos e de fácil
aplicação na prática clínica corrente8. O seu uso, no âmbito do diagnóstico da
IPE, fundamenta-se na diminuição da actividade lipolítica que se verifica na
PC, particularmente nos estádios evoluídos da doença8,9.
O objectivo deste trabalho reside em apurar o valor do teste respiratório, com
triglicerídeos marcados com 13C (TGM 13C), no diagnóstico da IPE, comparando-
o com outros métodos não invasivos, incluindo a quantificação da gordura e da
elastase nas fezes. Procedeu-se, ainda, à correlação dos resultados dos testes
ensaiados com a gravidade da doença. Avaliou-se, por último, a
reprodutibilidade do teste respiratório e, bem assim, qual o teste preferido
pelos indivíduos incluídos no estudo.
MATERIAL E MÉTODOS
1. MATERIAL
Estudo prospectivo, desenvolvido no Serviço de Gastrenterologia dos Hospitais
da Universidade de Coimbra, num período de tempo compreendido entre Maio de
2005 e Novembro de 2006. Foram estudados 30 doentes (Grupo A) com o diagnóstico
de PC baseado em critérios clínicos e morfológicos, de acordo com a
classificação de Cambridge2. Tendo em conta os critérios acima mencionados,
obtidos através da execução de diversos exames imagiológicos (ecografia
abdominal externa/endoluminal, TC abdominal e/ou CPRE), considerou-se que a
doença era severa em 23 casos e moderada nos restantes. O grupo controlo foi
constituído por 19 voluntários (funcionários hospitalares e estudantes de
medicina), clínica, laboratorial e ecograficamente normais (Grupo B). O quadro
1 revela as características demográficas e clínicas dos dois grupos
investigados, comprovando-se a sua semelhança em termos de género e de idade.
Foi obtido o consentimento informado de todos os participantes do estudo.
Quadro 1.
Características demográficas e clínicas dos indivíduos estudados.
2. MÉTODOS
Todos os testes de função pancreática foram conduzidos sob uma dieta padrão de
100 g/dia de gordura (nos cinco dias prévios). Nos indivíduos com história de
toma crónica de enzimas pancreáticas e/ou inibidores da bomba de protões, esta
medicação foi suspensa nos cinco dias anteriores à execução do estudo. O mesmo
ocorreu com o tabagismo no decurso da realização do teste respiratório.
Doseamento da gordura fecal
A quantificação da gordura nas fezes, colhidas em três dias consecutivos e sob
a dieta padrão (100 g/dia de gordura), foi executada de acordo com o método Van
de Kamer et al10. Considerou-se haver esteatorreia quando o doseamento da
gordura nas fezes foi superior a 7 g/24 horas.
Teste da elastase fecal
A concentração de elastase foi determinada através do método ELISA, utilizando
dois anticorpos monoclonais específicos da elastase-1 pancreática humana, que
se ligam a dois diferentes epítopos dessa enzima. O limite inferior de detecção
da elastase -1 foi de 1 ng/ml. Utilizou-se apenas uma amostra de 100 mg de
fezes não diarreicas, diluídas a 1:500, tendo a concentração de elastase -1
(�g/g de fezes) sido determinada por fotometria11. Definiu-se insuficiência
pancreática como uma concentração da elastase inferior a 200 �g/g de fezes.
Teste respiratório TGM 13C
O teste respiratório em análise baseia-se na administração de um substrato de
triglicerídeos de cadeia média marcado com13C (TGM 13C), o qual é digerido
pelas enzimas pancreáticas (lipase), sendo de seguida absorvido e metabolizado
com libertação de 13CO2 para a corrente sanguínea e posterior eliminação,
durante algumas horas, pelo ar expirado9.
O teste avaliado incluiu a ingestão de uma refeição sólida (100 g de pão de
forma barrado com 20 g de gordura) onde foram incluídos 250 mg de TGM 13C. Esta
refeição foi precedida de um jejum de 12 horas, de uma colheita de uma amostra
basal de ar expirado e da administração oral de 10 mg de metoclopramida. Após a
refeição-prova, procedeu-se à recolha, a cada 30 minutos e nas 6 horas
subsequentes, de 12 amostras de ar expirado para outros tantos tubos de ensaio
de 10 ml. A quantificação de 13CO2 (relação 13CO2/12CO2) foi levada a cabo num
espectrofotómetro de infravermelhos. Os resultados do método tiveram em conta o
pico máximo de 13CO2 no ar expirado e a área sob a curva de registo do teste
(AUC).
Reprodutibilidade do Teste respiratório TGM 13C
Em 20 casos, procedeu-se à recolha de um segundo exemplar da amostra basal e
das 12 amostras de ar expirado após ingestão da refeição-prova, conforme
protocolo anteriormente explicitado.
Teste preferido
Todos os participantes do estudo responderam a um inquérito de resposta simples
sobre o teste preferido em termos de comodidade, simplicidade e à necessidade
de recolha de fezes.
Análise estatística
O ponto de corte para o teste respiratório foi determinado pela análise das
curvas ROC, tendo sido escolhido aquele que optimizava, simultaneamente, os
valores de sensibilidade e especificidade da técnica. Desta forma,
determinaram-se os valores de concordância (K de Cohen), sensibilidade,
especificidade, valor preditivo negativo e positivo e área sob a curva ROC
(AUC), para cada um dos três testes ensaiados, tendo como referência o
resultado da observação clínica e dos exames morfológicos (ecografia abdominal,
TC abdominal, ecoendoscopia e/ou CPRE). Avaliou-se, ainda, a associação entre
os resultados obtidos com cada teste diagnóstico e a gravidade da doença pelo
teste 2, com cálculo do coeficiente de contingência de Cramer, ou pelo teste
exacto de Fisher, sempre que o primeiro não cumpria os pressupostos para a sua
utilização.
A reprodutibilidade do teste respiratório foi avaliada através do teste t de
Student, para amostras emparelhadas, e do coeficiente de correlação de Pearson.
RESULTADOS
Determinou-se o ponto de corte óptimo para o teste respiratório com TGM 13C,
tendo-se concluído que um valor igual ou inferior a 19,35 era indicador de um
teste respiratório positivo, ou seja, da presença de IPE.
Os resultados obtidos nos dois grupos estudados, determinados a partir dos
valores de cut-off referidos para cada teste de diagnóstico, encontram-se
sintetizados no Quadro 2.
Quadro_2.
Resultados dos testes ensaiados nos dois grupos estudados.
O Quadro 3 resume os parâmetros determinados para avaliação dos testes de
diagnóstico ensaiados. O método que apresenta maior acuidade diagnóstica é o
teste respiratório com TGM 13C [AUC de 0,938; (p = 0,0001)], com cifras de
sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo
positivo de 83,3%, 100%, 79,2% e 100% (Quadro 3). No que respeita ao teste da
elastase, a sua capacidade de discriminar os dois grupos estudados é inferior à
do teste respiratório, ainda que esta diferença não alcance significado
estatístico, respectivamente (Quadro 3). Este teste, para um valor de cut-off
de 200 ng/g, apresenta cifras de sensibilidade, especificidade, valor preditivo
negativo e valor preditivo positivo de, respectivamente, 69,7%, 94,7%, 66,7% e
95,2% (Quadro 3). Os dois testes anteriormente considerados revelam uma
acuidade significativamente superior à do teste da gordura fecal (teste
respiratório vs gordura fecal: p < 0,001; elastase vs gordura fecal: p = 0,01).
De facto, este último exame apresenta uma AUC de apenas 0,620 ± 0,081, ou seja,
a área sob a curva ROC não é significativamente superior a 0,500, o que indica
que este método apresenta muitos falsos positivos e negativos (Fig. 1). Com
efeito, para um cut-off de 7g/24 horas, as cifras de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo negativo e valor preditivo positivo são de
apenas 45,5%, 84,2%, 51,6% e 83%, respectivamente (Quadro 3).
Quadro 3.
Acuidade diagnóstica dos testes ensaiados.
Fig. 1. Acuidade diagnóstica: comparação dos testes ensaiados (curvas ROC).
Para reforçar os resultados expostos, e com base nas três tabelas de
contingência patentes no Quadro_2, constata-se ainda que parece haver uma
associação forte entre o estado do indivíduo (doente/controlo) e os resultados
do teste da elastase fecal (coeficiente de contingência de Cramer de 0,517; p <
0,001), sendo ligeiramente maior quando se considera o teste respiratório com
TGM 13C (coeficiente de contingência de Cramer de 0,630; p < 0,001), mas não se
encontra qualquer associação para o teste da gordura fecal (coeficiente de
contingência de Cramer de 0,285; p = 0,069).
Quando se procede ao estudo da correlação dos métodos avaliados com a gravidade
da doença, verifica-se que o teste respiratório com TGM 13C se revela capaz de
detectar e discriminar doentes com IPE moderada de não doentes [AUC de 0,925;
(p = 0,0001)], ao contrário do teste da elastase fecal [AUC de 0,515; (p =
0,9)] e do teste da gordura fecal [AUC de 0,530; (p = 0,8)] (Quadro 4).
Comprovou-se, assim, uma acuidade significativamente superior do teste
respiratório no diagnóstico dos estados moderados de IPE, comparativamente aos
testes fecais ensaiados (TGM 13C vs elastase: p = 0,002; TGM 13C vs gordura: p
= 0,001) (Fig. 2).
Quadro 4. Correlação com a gravidade da pancreatite crónica ' estado moderado.
Fig. 2. Correlação com a gravidade da pancreatite crónica ' estado moderado.
Se, por outro lado, se correlacionar os resultados dos testes ensaiados com os
casos de IPE de grau severo, constatasse que o teste respiratório e a elastase
fecal apresentam uma acuidade significativamente mais elevada na detecção
destes doentes [AUC de 0,942; (p = 0,0001)] vs [AUC de 0,943; (p = 0,0001)]
comparativamente à gordura fecal [AUC de 0,648; (p = 0,08)] (Quadro 5). Os dois
primeiros testes revelam, neste particular, uma capacidade discriminativa
sobreponível (Fig. 3).
Quadro 5.
Correlação com a gravidade da pancreatite crónica ' estado severo.
Fig. 3. Correlação com a gravidade da pancreatite crónica ' estado severo.
O teste respiratório apresenta uma excelente reprodutibilidade (Fig. 4), uma
vez que os valores médios encontrados nas duas medições estão fortemente
correlacionados (r = 0,891; p < 0,001) e a diferença observada nos valores
médios das respectivas determinações foi de apenas 0,20 (p = 0,864).
Fig. 4. Reprodutibilidade do teste respiratório com TGM 13C.
A totalidade dos 49 indivíduos estudados preferiu o teste respiratório com TGM
13C devido à sua simplicidade e comodidade, nomeadamente, ao facto de dispensar
a recolha de fezes.
DISCUSSÃO
A prova da secretina-pancreozimina continua a ser o gold standard dos testes
diagnósticos da IPE. Todavia, o facto de constituir um método invasivo,
dispendioso e não padronizado, determina que o seu emprego se encontre
confinado a alguns (poucos) centros especializados5. Tal tem originado a
procura incessante de um teste que, possuindo uma acuidade diagnóstica similar
à daquela prova, seja acessível (barato e disponível) e de fácil aplicabilidade
(não invasivo, simples e cómodo) na prática clínica corrente3-6.
Diversos têm sido os exames indirectos de diagnóstico da IPE ensaiados no
decorrer dos últimos vinte anos3-7, desde as técnicas de doseamento urinário
(pancreolauril e PABA), hoje em dia caídas em desuso pela sua reduzida
sensibilidade, até aos incómodos e mal odoríferos métodos de dosagem fecal
(gordura, quimotripsina e elastase), passando pelo teste respiratório com
triglicerídeos marcados com 13C8,9,12, objecto do presente estudo.
Desenvolvido pelo grupo de Vantrappen, o teste respiratório com triglicerídeos
marcados com 13C baseia-se na hidrólise (induzida pela lipase pancreática)
sofrida pelos dois grupos ésteres daquele substrato no lúmen intestinal, a que
segue a sua absorção e metabolização até 13CO2, o qual é depois excretado (e
medido) no ar expirado9. Originalmente ensaiado pelo referido grupo, em 21
doentes com PC, o teste respiratório evidenciou cifras de sensibilidade e
especificidade de 89 e 81%, respectivamente, na detecção de disfunção exócrina
do pâncreas, tendo como referência a prova da secretina-pancreozimina9,13.
Outros estudos se seguiram, a maioria dos quais incidindo sobre um número
reduzido de doentes, tendo nalguns deles a sensibilidade do teste igualmente
rondado os 90% 12.
No presente estudo, o teste respiratório TGM 13C revelou taxas de sensibilidade
e valor preditivo negativo de 83 e 79%, respectivamente, e cifras de
especificidade e valor preditivo positivo de 100%. Mais relevante, todavia, é o
facto de as referidas taxas serem superiores tanto às verificadas com o
doseamento da elastase fecal como às observadas com a dosagem da gordura nas
fezes, alcançando a diferença, relativamente a este último teste, significado
estatístico. Poder-se-á, assim, afirmar que, dos três métodos não invasivos
avaliados, o teste respiratório TGM 13C é o que revela maior acuidade no
diagnóstico da IPE associada à PC. Realce, ainda, para os 100% de
especificidade alcançados pelo teste respiratório neste trabalho, a que não
será alheia a utilização de triglicerídeos de cadeia média e a subsequente
eliminação de resultados falsos positivos derivados de situações de mal
absorção por parte da mucosa intestinal12.
Também, e no que respeita à correlação dos testes avaliados com a gravidade da
PC, o teste respiratório TGM 13C foi o único que se mostrou capaz de detectar
os estados moderados da doença, sendo, neste particular, a sua acuidade
diagnóstica (taxas de sensibilidade e especificidade de 86 e 100%,
respectivamente) significativamente superior à verificada quer com a dosagem da
gordura nas fezes quer com o doseamento da elastase fecal. Curiosamente, e ao
arrepio do referenciado na literatura14,15, no presente estudo a sensibilidade
diagnóstica do teste respiratório, no subgrupo da PC de grau moderado, revelou-
se superior (85,7% vs 82,6%) à verificada no subgrupo da PC de grau severo.
Esta discrepância, poderá ser explicada pelo menor acerto dos exames
morfológicos na graduação da disfunção exócrina da glândula pancreática,
mormente quando comparado com a prova da secretina-pancreozimina.
Finalmente, o teste respiratório TGM 13C apresenta excelente reprodutibilidade,
tanto em doentes como nos controlos, sendo, por outro lado, o método preferido
pela generalidade dos indivíduos estudados, devido à sua simplicidade e
comodidade, nomeadamente, ao facto de dispensar a recolha de fezes.
Em conclusão: Os resultados do presente estudo evidenciaram que, dos três
métodos não invasivos avaliados, o teste respiratório TGM 13C é, não só o que
revela maior acuidade no diagnóstico da IPE associada à PC, mas, também, o
único capaz de detectar os estados moderados da doença. A estas virtudes do
teste respiratório, acrescem uma excelente reprodutibilidade e a preferência
conferida pela generalidade dos indivíduos estudados, fruto da sua mais valia
em termos de simplicidade e comodidade de execução.
