Colecistectomia Videolaparoscópica Transumbilical Single Site com Equipamento
de Laparoscopia Convencional
Colecistectomia Videolaparoscópica Transumbilical Single Site com Equipamento
de Laparoscopia Convencional.
Transumbilical Videolaparoscopic Cholecystectomy (Single Site) With Standart
Laparoscopyc Instruments
Carla Rolanda1
1Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Braga & Domínio de Investigação
em Ciências Cirúrgicas - ICVS
O artigo intitulado Colecistectomia videolaparoscópica transumbilical (single
site) com equipamento de laparoscopia convencional recentemente publicado por
Alves Júnior e colaboradores mereceu-nos atenção e algumas considerações que
gostaria de partilhar. Embora aborde uma temática tradicionalmente adstrita à
Cirurgia Geral, vale a pena revisitar alguns conceitos e perceber o contexto
actual da cirurgia minimamente invasiva (MIS), onde também temos lugar enquanto
gastrenterologistas.
A colecistectomia é um dos procedimentos abdominais mais comuns, sendo por isso
uma referência na evolução cirúrgica. Tal como descrevem os autores do artigo
em apreciação, a primeira colecistectomia laparoscópica foi realizada em 1987
pelo ginecologista francês Phillipe Mouret, esta abordagem tornou-se
rapidamente gold standard. Na actualidade, a maioria dos procedimentos, com
excepção do transplante, pode ser feita por via laparoscópica ou toracoscópica,
com grande vantagem para o doente ' cicatrizes mínimas, reduzidos índice de dor
e tempo de internamento e retoma mais célere da actividade quotidiana. Foram-se
os tempos do grande cirurgião, grande incisão e chegava o advento do
minimamente invasivo. Enquanto isto, a endoscopia digestiva tornava-se mais e
mais interventiva e, na verdade, os actores do palco gastrointestinal '
cirurgiões minimamente invasivos e gastrenterologistas de intervenção '
tornaram-se cada vez mais parecidos, acompanhando os trabalhos por
videoendoscopia, separados apenas pela parede do tracto digestivo. Porém, essa
barreira também se esfumou no pioneirismo de Reddy, Rao e Anthony Kalloo, este
último descrevendo em 2004 a realização da peritoneoscopia transgástrica com
biopsia hepática em modelo porcino (pequena correcção à descrição de Alves
Júnior e col.). Emergia assim o conceito de cirurgia endoscópica por orifícios
naturais (NOTES), augurando ainda menos invasividade do que a laparoscopia '
ausência de cicatrizes e dor, menor necessidade anestésica, opção preferencial
em obesos e doentes com infecção, queimadura ou herniação da parede. Depois da
abordagem transgástrica exploraram-se em modelo animal as vias transvesical1,
trancólica2, transvaginal e transesofágica3, em procedimentos de maior ou menor
complexidade. Como seria de esperar a colecistectomia, agora dita de 3ª
geração, foi uma das intervenções mais testadas e a primeira descrição é de
Per-Ola Park em 20054, apontando limitações da abordagem transgástrica
sobretudo na triangulação dos instrumentos e na capacidade de tracção/
manipulação dos tecidos. Alguns destes aspectos foram colmatados nos nossos
trabalhos, combinando a via transgástrica com a via transvesical5,6. Note-se a
diferença entre o conceito de combinação de vias naturais (NOTES puro) versus
híbrido (acesso natural e transparietal em simultâneo). Claro está que neste
processo de experimentação se identificaram entraves técnicos à translação
imediata do NOTES para humanos, sobretudo relacionados com a criação e
encerramento seguro das portas transviscerais. Eis a razão porque foi
recuperada a colpotomia posterior, uma conhecida abordagem ginecológica7 que
permite o acesso abdomino-pélvico, com dimensão passível de extracção de peças
e possibilidade de criação e encerramento sob visualização directa. O facto de
se conhecer a sua segurança desde longa data permitiu-lhe a projecção
subsequente a partir do mediatismo da primeira colecistectomia por NOTES em
Strasbourg pelo grupo de Jacques Marescaux8. Desde então, a cirurgia híbrida
usando orifícios naturais, em particular a transvaginal, disseminou-se por
vários pontos do mundo, com recurso a mais ou menos trocars de apoio para
colmatar com segurança os défices técnicos dos endoscópios convencionais,
naquilo que Alves Júnior e col. referem como transição prática entre a
laparoscopia e o puro NOTES9,10. Entretanto, o entusiasmo inicial da indústria
no patrocínio do NOTES foi um pouco refreado pela pressão do mercado
laparoscópico, nesta sequência surgiu a cirurgia transumbilical e o conceito
single-port uma forma de cirurgia sem cicatriz (disfarçada pela cicatriz
natural) ao encontro da demanda estética dos pacientes. Aqui se enquadra o
trabalho de Alves Júnior e col., verificando-se que tal como outros semelhantes
na literatura apenas confirma a exequibilidade da técnica (ainda que mais
complexa) e o benefício estético, falta demonstrar se os índices de segurança
são semelhantes à laparoscopia clássica (triangulada) e se acrescenta mais-
valias relativamente à dor e tempos de convalescença. Qual a impressão dos
autores sobre estes aspectos? Isto é deveras importante para consagrar a
colecistectomia por porta-única como uma abordagem competitiva com a
laparoscopia clássica triangulada de 5 mm com recurso a 3-4 trocars. E é tanto
mais verdade quando se evidencia que o conceito scarless pode também ser
conseguido pela laparoscopia triangulada se se usarem instrumentos de 3 mm sem
recurso a trocars através da inserção directa de instrumentos na cavidade
abdominal, naquilo que os cirurgiões pediátricos descreveram como laparoscopia
triangulada por stab-incisions ou mini-laparoscopia que não deixa na parede
abdominal qualquer sequela cicatricial. A evolução biomédica dos instrumentos
cirúrgicos, a comparação dos resultados das primeiras séries de diferentes
abordagens concorrentes (Single-port ou porta-única, mini-laparoscopia
triangulada, NOTES transvaginal) com a laparoscopia clássica e a demanda dos
pacientes determinarão no futuro próximo qual a melhor técnica minimamente
invasiva para realizar colecistectomia.
