A Gastrostomia Endoscópica na Nutrição Entérica da Criança
A Gastrostomia Endoscópica na Nutrição Entérica da Criança
Endoscopic Gastrostomy in Enteric Nutrition of Children
Fernando Pereira1
1Serviço de Gastrenterologia, Hospital Maria Pia, Porto ' Portugal; E-mail:
facpereira@sapo.pt
A nutrição entérica desempenha um papel fundamental no tratamento de crianças
com doenças crónicas e incapacitantes, que mantêm o normal funcionamento do seu
tubo digestivo mas que não conseguem uma adequada ingestão calórica por via
oral. A sua concretização, exige um acesso artificial ao tubo digestivo que,
para períodos curtos e transitórios, pode ser efectuado através do uso de
sondas naso-gástricas, mas que quando é necessária por longos períodos de tempo
ou de forma definitiva, obriga à utilização de uma gastrostomia ou de uma
jejunostomia. A gastrostomia é indiscutivelmente a via de acesso mais adequada
e mais vezes utilizada, reservando-se a jejunostomia para as situações de
refluxo gastro-esofágico grave não tratável ou para os doentes que apresentam
significativa perturbação do esvaziamento gástrico. A gastrostomia, efectuada
inicialmente e durante muitos anos por via cirúrgica, passou a ser desde há
cerca de 30 anos realizada preferencialmente por via endoscópica percutânea
após a descrição inicial de Gauderer, cirurgião pediátrico responsável pela
introdução da técnica e grande impulsionador da seu uso1. Mais recentemente,
outras técnicas para colocação de sondas de gastrostomia têm sido usadas
essencialmente utilizando o controlo radiológico2 para orientar a punção do
estômago e a via laparoscópica isolada3. A primeira com mais complicações e sem
vantagens aparentes sobre a via endoscópica e a segunda mais dispendiosa,
devendo por isso, a nosso ver, ser utilizada apenas em situações especiais,
como são os doentes com doenças neurológicas ou neuromusculares, que apresentam
graves deformações esqueléticas, isoladamente ou associada à via endoscópica.
A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) é uma técnica de execução fácil e
rápida, sem mortalidade e com morbilidade reduzida mas não desprezível, quando
efectuada em centros experientes. A fístula gastrocólica, a migração precoce da
sonda ou a infecção grave com peritonite ou sépsis, são alguns exemplos de
complicações que podem ocorrer e que devem ser rapidamente diagnosticadas e
tratadas4.
A sua realização em Pediatria pode ser efectuada em qualquer grupo etário, sob
sedação profunda ou anestesia e monitorização adequada, em centro com
conhecimento da técnica, com experiência em endoscopia pediátrica e que
disponha de adequado apoio de Cirurgia Pediátrica e Cuidados Intensivos
Pediátricos, como se exige para qualquer técnica terapêutica endoscópica
invasiva.
Nos doentes que necessitam de uso permanente e prolongado da gastrostomia e
sobretudo quando exigem frequentemente tratamento fisioterápico ou
cinesioterapia respiratória, a substituição dos tubos por botões é vantajosa.
O sucesso da nutrição entérica por gastrostomia depende de diversos factores,
mas a constituição de uma equipe multidisciplinar interessada e participativa e
de famílias ou cuidadores devidamente informados e motivados é decisiva. Só
desta forma é possível manter ao longo de muitos anos de forma adequada uma
nutrição entérica exclusiva ou complementar.
A indicação aos pais e cuidadores da necessidade de alimentação por esta via é
geralmente acompanhada de maior ou menor resistência à colocação da sonda, mas
após algum tempo de utilização, a satisfação pela qualidade de vida ganha quer
pelos doentes quer pelos pais é muito boa e quase todos reconhecem ter sido a
melhor opção.
O artigo publicado neste número da revista com o título Nutrição Entérica por
Gastrostomia Endoscópica Em Doentes com Idade Pediátrica ' Avaliação
Rectrospectiva Em 40 Doentes Consecutivos5 apresenta uma pequena experiência,
de uma equipa organizada, de uma instituição hospitalar com bons resultados. A
sua leitura levanta todavia algumas dúvidas. Na introdução afirma-se que um dos
objectivos da nutrição entérica através de gastrostomia é reduzir o risco de
infecção respiratória subsequente à aspiração do refluxo-gastroesofágico, o que
não é verdade e convém esclarecer, já que a presença de refluxo significativo é
uma contra-indicação para a colocação da gastrostomia sem a correcção prévia ou
simultânea do refluxo. A colocação pura e simples de gastrostomia numa criança
com refluxo significativo agrava o refluxo6. Não conhecemos o período de tempo
ao qual se refere o estudo e também não é muito claro se foram incluídos os
doentes que efectuaram nutrição entérica utilizando gastrostomia colocada por
via endoscópica ou também colocada por outra metodologia nomeadamente
cirúrgica. É estranho que não seja referida a impossibilidade de colocação de
PEG por via endoscópica em qualquer caso candidato, uma vez que quase todos os
centros têm doentes, especialmente neurológicos com acentuadas deformações
esqueléticas, que não permitem a realização da técnica por via endoscópica
exclusiva. Talvez estes doentes tenham sido excluídos, mas seria bom referir
essa dificuldade e a sua dimensão na amostra global. Não foi realizada
antibioterapia profiláctica, o que é um princípio controverso, já que a maioria
das recomendações apontam no sentido de que deve ser efectuada e pelo menos nos
doentes que apresentam maior risco de infecção, como são os doentes com
infecção da boca ou do tracto respiratório superior, é em nossa opinião
indiscutível o seu uso7,8. Só uma selecção muito criteriosa de doentes de baixo
risco pode permitir estes resultados, sem qualquer complicação infecciosa na
ausência de profilaxia antibiótica. Não é muito clara no texto a metodologia
seguida pelos autores para substituição das sondas iniciais, em especial nos
doentes que têm gastrostomias de longa duração, pois afirmam proceder à
substitução em função da degradação dos tubos ou em função da conveniência dos
doentes. Ficamos também sem saber qual é o critério que utilizam para colocação
de botões, claramente mais adequados em nosso entender, para a nutrição
entérica prolongada. Um aspecto não referido no estudo e que seria curioso
conhecer, dado ser igualmente controverso na literatura, é ao fim de quanto
tempo após a colocção da PEG iniciam a sua utilização para nutrição, 6,8,12
horas? Ficamos também sem saber como encerraram as gastrostomias dos doentes em
que foi possível terminar a alimentação entérica; foram todas espontâneas ou
houve necessidade de recorrer a procedimento técnico, cirúrgico ou endoscópico
para o conseguir?
É referido como factor de bons resultados a utilização de material específico
para crianças mas não sabemos qual é esse material, uma vez que apenas nos
referem sondas de 14 e 20F e o respectivo fabricante, ora isto não é factor
determinante de bons resultados.
Para finalizar, é importante fazer um comentário relativo ao preconceito
referido como existente de que a PEG deve ser colocada em crianças apenas nas
unidades de Gastroenterolgia Pediátrica, afirmando-se que isso é contrário às
necessidades da realidade portuguesa. Não estamos naturalmente de acordo com a
afirmação feita, uma vez que os doentes que necessitam de colocação de
gastrostomia são, em regra, doentes com patologias graves e complexas, que
exigem para o seu estudo e tratamento centros pediátricos especializados e as
unidades de Gastroenterologia Pediátrica situam-se exactamente nesses centros e
a sua capacidade para uma resposta em tempo útil à colocação de gastrostomias
não está de forma alguma esgotada. O crescer da casuística irá mostrar aos
autores que as complicações graves acabam por ocorrer e terão então de recorrer
com urgência aos serviços ou unidades pediátricas especializadas.
A criação na última década da Sub-especialidade de Gastroenterologia Pediátrica
e a organização de unidades ou serviços especializados nos diversos hospitais
centrais do País, teve como um dos seus principais objectivos a concentração
dos recursos técnicos e humanos especializados, de forma a dar resposta às
necessidades existentes de forma organizada, nomeadamente no âmbito das
técnicas endoscópicas, pelo que os doentes devem ser referenciados para esses
centros, que têm capacidade instalada para responder em tempo útil às
necessidades nacionais.
