Nutrição Entérica por Gastrostomia Endoscópica em Doentes com Idade Pediátrica:
Avaliação Retrospectiva em 40 Doentes Consecutivos
INTRODUÇÃO
A primeira descrição da colocação de gastrostomia usando orientação endoscópica
foi feita há 30 anos por Gauderer, que a utilizou em crianças1. Desde então, a
PEG tornou-se o método preferencial na criação de acessos de longa duração,
para nutrição entérica (NE) em todos os grupos etários2-6.
Os objectivos desta forma de nutrição entérica de longa duração são prevenir ou
reverter a malnutrição2-6 e reduzir o risco de infecção respiratória
subsequente à aspiração do refluxo gastro-esofágico7-8. Tem demonstrado ser uma
técnica vantajosa, de fácil execução, de baixo risco e não apresentando
exigências técnicas que restrinjam significativamente a sua utilização1,4-5.
A colocação deste acesso em crianças é útil em situações de graves dificuldades
na alimentação:
1) Doenças metabólicas9e genéticas,
2) Tetraparésia espástica sequelar,10-14
3) Doenças degenerativas do SNC,15-19
4) Doenças neuromusculares20
Quando comparamos os resultados da NE de longa duração, em adultos e em
crianças, a grande diferença é a necessidade de promoção do desenvolvimento
estato-ponderal da criança.
O grupo de NE do nosso hospital é composto por elementos de diferentes
serviços, incluindo gastrenterologistas, pediatras, neurologistas e dietistas/
nutricionistas que acompanham doentes sob NE de longa duração. Constituído como
grupo multidisciplinar21-23 tem tratado grande número de doentes,24 desde
recém-nascidos aos muito idosos25. Desde o início que são colocadas
gastrostomias e jejunostomias em crianças em colaboração com o Serviço de
Pediatria, responsável pela referenciação para colocação destes acessos e
vigilância do seu desenvolvimento estato-ponderal.
Entre nós, apesar da larga difusão do uso da PEG parece persistir o preconceito
que a sua colocação em crianças deverá estar reservada às unidades de
gastrenterologia/endoscopia pediátrica. Tal parece-nos infundado e contrário às
necessidades da realidade portuguesa. Na nossa opinião, a PEG deverá ser
colocada por quem tem experiência nesta técnica e em endoscopia em crianças.
OBJECTIVOS
Avaliar retrospectivamente a evolução dos doentes com idade pediátrica
submetidos a nutrição entérica por PEG, que foram acompanhados por uma equipa
de nutrição entérica que assiste adultos e crianças.
MATERIAL E MÉTODOS
Foi feita a revisão de todos os processos da Consulta de NE e seleccionaram-se
os doentes com idade igual ou inferior aos 16 anos. Nesta revisão foram
avaliados os dados demográficos, a patologia subjacente, o sucesso técnico de
colocação de PEG e complicações ocorridas, a evolução clínica (retoma da
ingestão oral, manutenção da PEG ou morte) e a evolução ponderal. Os doentes
foram divididos em doentes com lesões estáveis e doentes com lesões
progressivas. As sobrevidas dos doentes destes grupos foram comparadas com
recurso ao SPSS versão 17.0.
RESULTADOS
Foram submetidas a colocação de PEG 40 crianças, 25 do género masculino e 15 do
género feminino, com uma mediana de idade de 3 anos no momento do procedimento,
e idades variando entre o 1 mês e os 16 anos, com média nos 4,17 anos. A grande
maioria dos nossos doentes colocou PEG em consequência de doenças do sistema
nervoso central (Quadro 1).
Quadro 1. Distribuição dos doentes por patologia que levou à colocação de PEG.
Em todos os doentes, mesmo os mais novos, incluindo prematuros, foi possível a
colocação da PEG sem dificuldades ou complicações imediatas. Usou-se,
sobretudo, o sistema de colocação da Kimberly-Clark® 14 French, cujo calibre é
adequado à idade pediátrica. Em crianças mais velhas optou-se pelo calibre 20
French. A generalidade das crianças foi sedada por pediatra com Midazolan,
sendo esta opção suficiente para a colocação. Apenas em três casos foi
necessária sedação profunda por anestesista. Não se efectuou antibioterapia
profilática, privilegiando-se a vigilância cuidadosa após colocação.
A maioria dos doentes foi gastrostomizada antes dos 6 anos de idade (Fig.1). O
intervalo entre o diagnóstico e o procedimento foi muito variável (Fig. 2). Em
cerca de metade das crianças, o intervalo entre o diagnóstico e a gastrostomia
foi superior a 1 ano. Estes intervalos mais prolongados correspondem aos
primeiros anos de actividade do grupo. Recentemente estes períodos têm sido
mais reduzidos.
Fig. 1. Distribuição dos doentes por idade na colocação.
Fig. 2. Intervalo entre o diagnóstico e colocação de PEG.
Estes doentes são seguidos na Consulta de Nutrição Entérica. De acordo com o
protocolo, são observados na primeira semana e um, três e seis meses após a
colocação. Passados os primeiros seis meses, são examinados em consulta duas ou
três vezes por ano, com intervalos de 4-6 meses. Para além das consultas
protocoladas, a Consulta de Nutrição Entérica é aberta e qualquer doente pode
recorrer sem marcação prévia. Nesta consulta é avaliado o estado de degradação
do tubo, para eventual substituição. A duração dos tubos é muito variável e são
substituídos de acordo com a degradação, mas também com a conveniência dos
doentes. Nalguns doentes os tubos duram mais de um ano, noutros são
substituídos ao fim de alguns meses.
Ocorreram apenas três complicações major (7,5%): Um arrancamento precoce (5.º
dia), um Buried Bumper Syndromee uma migração para o duodeno condicionando um
volvo gástrico26.Todas as complicaçõesmajortiveram tratamento endoscópico, sem
recurso a cirurgia.
Para além das complicaçõesmajor, quepodem por em risco a vida dos doentes,
ocorreram várias complicaçõesminor.Registámos sete arrancamentos tardios,
quando a gastrostomia está já bem cicatrizada e os tubos são tubos de
substituição, com um balão cheio de água, isto é, sem risco de traumatismo
grave da gastrostomia. Estes arrancamentos foram tratados com substituição do
tubo sem necessidade de endoscopia. Uma criança sofreu uma hemorragia gástrica
exteriorizada pela gastrostomia. A endoscopia revelou uma erosão causada pelo
tubo e foi resolvida com substituição por um botão. Neste grupo, não
identificámos nenhuma infecção do estoma.
Três crianças iniciaram ou retomaram a ingestão oral, pelo que foi possível
encerrar a gastrostomia. Duas, que tinham colocado o acesso por prematuridade,
retiraram a PEG 17 meses após a colocação. A terceira com traumatismo crânio
encefálico, retirou a PEG aos 11 meses. Dezoito morreram, pela evolução da
doença subjacente. Seis são seguidos noutros centros e 13 continuam na consulta
de NE.
Globalmente, existe uma elevada taxa de mortalidade. Aos 3 anos é de 45%
(Fig.3). As crianças que morreram tinham diagnósticos variados: quatro
traumatismos de parto, quatro malformações do SNC, duas prematuridades, dois
astrocitomas, duas distrofias musculares congénitas, uma doença degenerativa do
SNC, uma infecção do SNC, um traumatismo crânio encefálico e uma doença
metabólica. Não foi possível associar o desfecho fatal com uma patologia
subjacente específica. Contudo, dividimos os doentes em: (i) 28 doentes com
lesões estáveis, isto é, lesões cuja gravidade não progride no tempo, (ii) 12
doentes com doenças progressivas. A sobrevida avaliada com recurso à curva de
Kaplan-Meiere através do teste de LogRank (Mantel-Cox)mostrou uma diferença
estatisticamente significativa (p = 0,02) entre os dois grupos. (Fig. 4)
Fig. 3. Sobrevivência após gastrostomia (em meses).
Fig. 4. Sobrevivência após gastrostomia (em meses), mostrando a diferença
entre o grupo com lesões estáveis e o grupo com doenças progressivas. (p =
0,002).
Em consulta mantêm-se 13 crianças: seis delas com lesões condicionadas por
traumatismo de parto, uma por prematuridade, uma com traumatismo crânio
encefálico, três com doenças degenerativas do SNC e duas malformações do SNC.
Estes doentes estão estáveis e são avaliados cada 3 a 6 meses.
Devido à variabilidade da patologia subjacente optamos por não utilizar as
tabelas de percentis da CDC (Centersfor Disease Control and Prevention), em vez
disso optamos pelo controlo do peso, uma medida que torna a evolução mais fácil
de avaliar (Fig.5). A evolução ponderal foi favorável nos primeiros 6 meses
tendo sido possível verificar que nas doenças evolutivas ocorreu uma perda
ponderal tardia.
Fig. 5. Evolução Ponderal nos primeiros 6 meses após a gastrostomia em
percentagem do peso inicial.
DISCUSSÃO
Nos nossos doentes pediátricos existe uma prevalência do género masculino. Não
encontrámos relação desta maior prevalência com qualquer tipo de patologia.
A maioria dos nossos doentes é gastrostomizada nos primeiros 6 anos de vida,
próximo da altura em que é feito o diagnóstico e estabelecido o prognóstico. O
período entre o diagnóstico e a gastrostomia tem vindo a tornar-se mais curto,
reflectindo a crescente confiança na técnica.
Na nossa experiência a colocação de PEG e manutenção da NE foi bem conseguida.
Estes resultados parecem estar relacionados com 4 factores:
1. Grande experiência na colocação e manutenção das PEG's;
2. Semelhança entre a técnica de colocação em crianças e adultos;
3. Utilização de material específico para crianças;
4. Constante acompanhamento das crianças com colaboração do Serviço de
Pediatria.
As complicações, apesar de frequentes, foram sempre resolvidas facilmente e sem
recurso a cirurgia. As complicações majorforam raras (7,5%).
Verificou-se uma melhoria na evolução ponderal destes doentes, principalmente
nos primeiros 6 meses após a colocação. Pensamos que esta melhoria se deve
principalmente ao impacto de uma nutrição entérica adequada. Ao fim de 6 meses
a evolução tende a estabilizar. Isto poderá ser explicado por duas formas: (i)
o estado de desnutrição foi ultrapassado, atingindo-se o peso adequado e (ii)
as doenças evolutivas serem cada vez mais catabólicas. Embora não tenhamos um
grupo testemunho, a evolução favorável após colocação da gastrostomia confirma
a utilidade desta opção e sugere que deverá ser tomada precocemente.
Actualmente treze doentes estão a ser seguidos na consulta de Nutrição Entérica
do HGO, EPE. Estas crianças com lesões estáveis tendem a ter sobrevida
prolongada. Aproximadamente metade dos nossos doentes morreram, porque as
doenças subjacentes são progressivas e com mau prognóstico. Contudo três dos
nossos doentes conseguiram retirar a PEG por recuperação da capacidade de
deglutição.
CONCLUSÕES
A colocação e manutenção de PEG's em crianças não colocaram dificuldades
especiais a um grupo com experiência predominante em adultos. A NE por esta
via, assistida pelo mesmo grupo que trata adultos, em associação com o Serviço
de Pediatria, tem sido bem sucedida. De acordo com a nossa experiência, os
grupos que trabalham em NE de longa duração por PEG e outros acessos de
colocação endoscópica devem assumir com naturalidade os doentes pediátricos,
desde que em colaboração com pediatras e outros profissionais envolvidos na
nutrição infantil.
