Dilatação Papilar com Balão de Grande Diâmetro Precedida de Esfincterotomia
para Remoção de Cálculos da Via Biliar Principal: Casuística de Um Ano
INTRODUÇÃO
A ETE, descrita pela primeira vez em 1974,1-3 é a técnica standardde acesso à
VBP para remoção de cálculos da mesma. A ETE é conseguida em 90 a 98% dos
doentes e 86 a 91% dos cálculos da VBP são removidos com cesto Dormia e balão
de remoção após ETE4,5. Na presença de cálculos de grandes dimensões, ou quando
há estenose distal da VBP, a remoção de cálculos pode ser difícil havendo
necessidade de recorrer a outras técnicas, nomeadamente litotrícia mecânica,
com uma taxa de sucesso de 80 a 98%6,7. Este método, além de ser moroso, requer
uma segunda sessão em cerca de 30% dos casos. A litotrícia extra-corporal por
ondas de choque, laser ou a litotrícia electrohidráulica são técnicas
alternativas utilizadas apenas em alguns centros, com poucos estudos
demonstrando a sua eficácia e segurança8,9.
Em 1983, Staritz et al10 descreveram a dilatação papilar com balão como
alternativa à ETE na remoção de cálculos da VBP, descrevendo menor taxa de
complicações como hemorragia e perfuração. No entanto, Disario et al11
publicaram um estudo comparando a dilatação papilar com balão e a ETE,
mostrando elevada taxa de pancreatite, com 2 casos fatais no grupo da
dilatação, motivo pelo qual a técnica foi abandonada. Em 2003 Ersoz et al12
descreveram pela primeira vez a dilatação papilar com balões de grande diâmetro
(12 - 20mm) precedida de ETE ampla para remoção de cálculos difíceis da VBP.
Até então os balões utilizados eram de pequeno diâmetro (8 - 10mm).
Recentemente, vários estudos têm demonstrado a eficácia e segurança da
associação da ETE com dilatação papilar com balão de grande diâmetro na remoção
de cálculos grandes da VBP13-18.
No presente estudo apresentam-se 25 casos em que se procedeu a ETE ampla
seguida de dilatação papilar com balão de grande diâmetro para remoção de
cálculos de grandes dimensões da VBP entre Outubro de 2009 e Setembro de 2010.
Pretendeu-se avaliar a eficácia na remoção dos cálculos, a necessidade de
litotrícia mecânica e a ocorrência de complicações.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre Outubro de 2009 e Setembro de 2010 foi realizada dilatação papilar com
balão precedida de ETE em 25 doentes. Foi feita análise retrospectiva destes 25
casos. Os doentes incluídos apresentavam no colangiograma por CPRE cálculos na
VBP com dimensões superiores ou iguais a 10mm. Todos os doentes assinaram
previamente o consentimento informado para a realização do procedimento.
As CPREs foram realizadas com duodenoscópio da Olympus Medical Systems Co. Em
todos os doentes foi utilizada sedação com apoio anestésico. Após canulação da
VBP com esfincterótomo (Olympus, KD6 G13Q-1) e fio guia (Boston Scientific
Jagwire0,035F), procedeu-se a injecção de contraste na VBP com obtenção do
colangiograma. Avaliaram-se os diâmetros da VBP e dos cálculos por comparação
com o diâmetro do duodenoscópio na fluoroscopia (13,5mm). Após ETE ampla (desde
o orifício papilar até à primeira prega transversal do duodeno) procedeu-se a
dilatação papilar com balão TTS-CRE dos 12 aos 20mm de diâmetro (Boston
Scientific, CRE Wireguided5,5cm de comprimento). A escolha do diâmetro do balão
foi feita de acordo com a dimensão dos cálculos e da VBP distal. O balão foi
introduzido na VBP até metade do seu comprimento, preenchido com soro
fisiológico e contraste e insuflado até desaparecimento do entalhe na
fluoroscopia. O balão insuflado foi mantido em posição durante 45-60 segundos.
Os cálculos que não saíram espontaneamente foram removidos com cesto Dormia e
balão de remoção (Fig. 1).
Fig. 1. A) Fluoroscopia mostrando o balão de dilatação insuflado na VBP até
desaparecimento do entalhe; B) Dilatação papilar com balão; C) Coledocoscopia
através do balão de dilatação; D) Remoção do cálculo da VBP com cesto Dormia.
O manuseamento dos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários foi feito de
acordo com as normas da ASGE19. Não foi colocada prótese no ducto pancreático
em nenhum dos doentes. Foi realizada avaliação analítica (hemograma,
amilasémia, transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubina e estudo da
coagulação) previamente ao procedimento e 12h após.
As complicações foram avaliadas de acordo com o consenso de 199120 em que a
pancreatite aguda pós CPRE foi definida como dor epigástrica persistente
durante pelo menos 24h e elevação da amilasémia três vezes superior ao valor
normal. A hemorragia foi considerada clinicamente significativa sempre que
houve evidência clínica da mesma, com melenas, hematemeses ou hematoquézia, com
queda da hemoglobina de 2g/dl ou necessidade de transfusão. Todos os doentes
foram avaliados em consulta dentro de 1 a 3 meses após o procedimento com
avaliação clínica e analítica. O objectivo do trabalho foi avaliar a eficácia
na remoção de cálculos com dimensões ≥ 10mm numa única sessão, a necessidade de
litotrícia mecânica e as complicações.
RESULTADOS
As características dos doentes são apresentadas no Quadro 1. Dos 25 doentes, 12
(48%) eram do sexo feminino. A média de idades foi de 73 anos. Em 65% dos
doentes encontraram-se 2 ou mais cálculos. O tamanho médio dos mesmos foi de
15mm. Seis doentes tinham litíase residual do colédoco com ETE prévia. Sete
doentes apresentavam papila peri-diverticular. Nenhum dos doentes foi submetido
a ETE com pré-corte.
Quadro 1. Características clínicas dos doentes.
Os resultados são mostrados no Quadro 2. Em 100% dos casos foi conseguida
remoção completa dos cálculos numa única sessão. Não houve necessidade de
recorrer a litotrícia mecânica. A duração média de cada procedimento foi de 20
minutos. Não se registaram complicações (Quadro 3). O tempo médio de follow-
upfoi de 8 meses. Seis doentes tiveram 12 meses de follow-up. Até à data nenhum
doente teve de ser re-intervencionado.
Quadro 2. Aspectos técnicos e resultados.
Quadro 3. Complicações.
DISCUSSÃ0
A ETE associada à utilização de cesto Dormia e balão de remoção é a técnica
mais usada para extracção de cálculos da VBP. Reveste-se de algumas
complicações imediatas como a hemorragia, perfuração e pancreatite e
complicações a longo prazo decorrentes da perda de função do esfíncter de Oddi
como recorrência da coledocolitíase, colangite e estenose papilar21-23.
A dilatação papilar com balão surgiu como alternativa à ETE, apresentando
menores taxas de complicações como hemorragia e perfuração e preservando o
esfíncter de Oddi10. No entanto, alguns estudos mostraram risco elevado de
pancreatite pelo que caiu em desuso.
Em 2003 Ersoz et al12 descreveram pela primeira vez a dilatação papilar com
balões de grande diâmetro (12 ' 20mm) associada a ETE para remoção de cálculos
difíceis da VBP. Neste estudo 58 doentes foram submetidos a dilatação com
balões de 12-20mm após ETE standard. O sucesso de remoção foi de 89% nos
doentes com estenose distal da VBP e de 95% nos doentes sem estenose da VBP. O
tamanho dos cálculos variou entre os 12 e os 28mm. A taxa de complicações foi
de 15,5% (9 doentes), com dois casos de colangite, dois de hemorragia ligeira,
três de hemorragia grave e dois de pancreatite ligeira. As complicações
ocorreram sobretudo nos doentes que apresentavam estenose distal da VBP. Não
ocorreu mortalidade.
Nos últimos anos, vários trabalhos publicados têm mostrado a eficácia da
associação da ETE com dilatação papilar com balões de grande diâmetro na
remoção de cálculos de grandes dimensões da VBP. As taxas de sucesso na remoção
completa dos cálculos numa única sessão têm variado de 83 a 100% (Quadro 4)12-
18. Com a associação das duas técnicas a necessidade de litotrícia mecânica é
inferior a 10%24.
Quadro 4. Sumário dos estudos clínicos que utilizaram a associação de ETE com
dilatação papilar com balão de grande diâmetro para remoção de cálculos da
VBP.
O único estudo prospectivo controlado randomizado publicado até hoje que
compara a ETE versusETE com dilatação papilar com balões de grande diâmetro foi
publicado em 2007 por Heo et al15. Este trabalho compara o sucesso e taxa de
complicações da ETE e dilatação papilar (n = 100) e da ETE isolada (n = 100) no
tratamento de cálculos da VBP. Foram utilizados balões dos 12 aos 20mm. No
grupo em que foram associadas as duas técnicas foi feita ETE mínima. A taxa
global de remoção de cálculos foi muito elevada nos dois grupos: 97% para a ETE
e dilatação e 98% para a ETE isolada. Não houve diferenças estatisticamente
significativas na taxa de remoção, na necessidade de litotrícia mecânica ou na
taxa de complicações. Os investigadores concluíram que a associação dos dois
métodos constituía uma alternativa eficaz e segura à ETE.
A incidência de pancreatite é menor quando se procede a dilatação com balão
precedida por ETE, pois esta direcciona a força exercida pelo balão para a via
biliar e não para o ducto pancreático12,15,17. Não está estabelecido qual deve
ser a amplitude da ETE para se obter este efeito preventivo da pancreatite
associada à dilatação papilar com balão25. No nosso estudo optou-se por fazer
ETE ampla em todos os casos, de modo a conseguir uma maximização na abertura do
orifício papilar após dilatação, conseguindo-se maior eficácia na remoção dos
cálculos.
No entanto, um estudo retrospectivo recente26 no qual foi efectuada dilatação
papilar com balões de grande diâmetro sem ETE prévia demonstrou tratar-se de um
procedimento eficaz, seguro e não associado a maior risco de pancreatite,
atribuindo o risco de pancreatite não à dilatação em si, mas ao facto de
inicialmente as dilatações serem efectuadas com balões de menores diâmetros (<
10mm), levando a maior dano da papila aquando da remoção dos cálculos. Serão
necessários estudos prospectivos de grande escala para clarificar estes dados.
Relativamente ao risco de hemorragia, Ersozet al12 descreveram uma taxa de
hemorragia de 9% com a associação das duas técnicas (risco superior ao da ETE
isolada) sendo maior o risco quando há estenose da VBP, enquanto no trabalho de
Heo et al15 a taxa de hemorragia clinicamente significativa foi de 0%.
Na nossa série, conseguiu-se remoção completa dos cálculos numa única sessão em
100% dos casos, sem necessidade de litotrícia mecânica, de forma rápida e não
se registando complicações. A duração média de cada procedimento foi de 20
minutos. A associação dos dois métodos parece reduzir o tempo de procedimento e
o tempo de fluoroscopia18. A dilatação com balão de grande diâmetro ao
facilitar o acesso da via biliar diminui o número de passagens com os vários
instrumentos, minimizando o traumatismo papilar, com consequente diminuição do
risco de pancreatite e redução do tempo do exame.
Um novo esfincterótomo que engloba um balão de dilatação até 18mm, criado por
Takão Itoi24, permite realizar ETE e dilatação papilar com um único acessório e
poderá ser um novo avanço, no que respeita à eficácia e rapidez da técnica.
Embora se tenha mostrado uma técnica segura, foram descritos alguns casos de
complicações graves, nomeadamente hemorragia, com um caso fatal27,28,
perfuração duodenal29,30 e do cístico.
A recorrência de cálculos da VBP após ETE varia entre 4 a 24% consoante as
séries23,31-35. A dilatação papilar com balão após ETE tem-se mostrado eficaz
no tratamento da coledocolitíase e parece prevenir a recorrência36. No nosso
trabalho, embora o tempo médio de folow-up seja curto, não se registaram
recorrências. Maior tempo de follow-up será necessário para corroborar a
diminuição da recorrência da coledocolitíase com a associação da ETE e
dilatação papilar.
Em conclusão, não sendo uma técnica isenta de riscos, a associação da ETE e
dilatação papilar com balão de grande diâmetro é na nossa opinião uma técnica
promissora, eficaz, rápida e segura na remoção de cálculos de grandes dimensões
da VBP, associada a elevada taxa de sucesso na remoção dos cálculos numa única
sessão, reduzindo a necessidade de litotrícia mecânica.
