Enteroscopia por vídeo-cápsula: A fase da maioridade
Enteroscopia por vídeo-cápsula ' A fase da maioridade
Capsule enteroscopy ' The majority phase
Pedro Narra Figueiredo1
1Presidente do Grupo Português de Estudo do Intestino Delgado; Local de
trabalho: Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de
Coimbra;
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; E-mail: pnf11@sapo.pt
A investigação endoscópica do intestino delgado foi, até ao início da década
anterior, o parente pobre da Gastrenterologia. De facto, e contrariamente ao
que acontecia com o tracto digestivo alto e com o cólon, a observação deste
segmento do tubo digestivo estava longe de ser satisfatória, fruto quer de uma
localização remota em relação à boca e ao ânus, quer de um elevado comprimento
e de uma livre mobilidade na cavidade peritoneal.
O advento da vídeo-cápsula endoscópica (VCE) veio alterar, de forma radical,
este panorama. Para tal contribuíram as já expressas limitações na exploração
do intestino delgado que existiam até então, bem como as características desta
tecnologia revolucionária, que tornou possível a colheita de imagens de boa
qualidade com um mínimo desconforto para o paciente1-3. Sem surpresa, assistiu-
se à rápida afirmação da enteroscopia por cápsula, procedimento hoje disponível
em muitos serviços de gastrenterologia no nosso país.
No entanto, como todas as técnicas de diagnóstico, apresenta limitações que vão
desde a impossibilidade de colheita de biopsias ou de realização de
terapêutica, até à dificuldade em localizar eficazmente as lesões, passando
pelo seu ainda hoje elevado custo. Neste contexto, a existência de orientações,
nacionais ou internacionais, que nos guiem e nos informem sobre a evidência
existente na literatura referente a esta tecnologia é da maior relevância,
permitindo relegar para segundo plano aquela que possa ser a experiência de
cada um4.
O diagnóstico etiológico da hemorragia digestiva de causa obscura, definida
como a hemorragia de causa desconhecida que persiste ou recorre após endoscopia
digestiva alta e colonoscopia negativas5, é a mais frequente indicação para o
estudo endoscópico do intestino delgado6. É hoje consensual que o exame de
primeira linha na avaliação dos pacientes com este tipo de sangramento passa
pela realização de uma enteroscopia com VCE4, metodologia que permite a
detecção de lesões no intestino delgado em cerca de 70% dos casos, uma taxa
muito superior à relatada para outras metodologias7.
Relativamente à utilidade da VCE no contexto do estudo dos pacientes com
suspeita clínica de Doença Inflamatória do Intestino (DII), o grau de evidência
é menor4. Tal resulta da inexistência de unanimidade não só quanto ao que deve
ser entendido como suspeita clínica de DII, o que tem implicações na selecção
dos pacientes, mas também quanto aos achados endoscópicos que deverão ser
considerados indicativos da existência de DII. Na comparação entre a observação
endoscópica com cápsula e exames imagiológicos, designadamente com o trânsito
baritado ou com a enteroclise por TC, a vantagem parece estar do lado da
endoscopia8. A superioridade da VCE relativamente a métodos imagiológicos está
em relação com a sua superior capacidade para detectar pequenas alterações da
mucosa. A utilização da VCE nesta indicação deverá ser ponderada tendo em
atenção o risco de retenção relacionado com a existência de estenose não
diagnosticada previamente9.
A VCE poderá igualmente ser utilizada em pacientes com o diagnóstico prévio de
Doença de Crohn, designadamente tendo em vista a avaliação da cicatrização da
mucosa em pacientes submetidos a terapêutica imunossupressora10, no diagnóstico
da recorrência após ressecção11 ou quando existem sintomas inexplicados12. Deve
assinalar-se que, nesta indicação, a taxa de retenção da cápsula é ainda mais
elevada do que entre os pacientes com suspeita de DII, podendo atingir 13%13.
As neoplasias do intestino delgado são relativamente raras, constituindo 1 a 3%
dos tumores do tubo digestivo. Numa série recentemente publicada, este
diagnóstico foi estabelecido em 2,4% dos 5129 pacientes submetidos a VCE, na
maioria das vezes manifestando-se por sangramento14. A complementaridade com a
enteroscopia com duplo-balão assume aqui particular relevância, permitindo a
colheita de biopsias e/ou a realização de procedimentos terapêuticos15.
O artigoEnteroscopia por vídeo-cápsula na prática clínica. Experiência dos
primeiros 5 anos e 528 exames de um Centro Hospitalar e revisão da literatura
da autoria de Pedro Barreiro e col. que se publica neste número do GE-Jornal
Português de Gastrenterologia dá conta da experiência do Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental, Hospital Egas Moniz, na realização desta técnica. A análise
inclui uma vasta casuística, sendo de assinalar, desde logo, o persistente
aumento do número de exames realizados ao longo do período considerado.
Merecedor de referência é a elevada taxa de achados ao alcance da endoscopia
convencional (13,7%), incluindo uma neoplasia do cego. Este facto prende-se,
seguramente, com a circunstância de o serviço de onde o trabalho é oriundo
funcionar como centro de referência. Esta questão põe-se com particular
pertinência tendo em conta que, a por vezes preconizada repetição da endoscopia
digestiva alta e da colonoscopia a preceder o exame por VCE, se realizada de
forma sistemática, acarretaria uma sobrecarga importante para os serviços que
referenciam e eventuais complicações para os doentes. Por outro lado, o elevado
custo da enteroscopia por cápsula impõe aos serviços que realizam esta técnica
uma atenção acrescida à história clínica e aos exames complementares
previamente realizados, devendo a sua repetição ser solicitada aos serviços
requisitantes no caso de existirem dúvidas quanto aos achados aí relatados.
A taxa de enteroscopias totais conseguidas, tema que na fase inicial de
implementação desta técnica constituía uma óbvia preocupação, está hoje em dia
muito mitigada graças a avanços técnicos conseguidos pelo fabricante, conforme
referido pelos autores (6,8% de exames incompletos em 2010).
A principal indicação foi, de longe, a hemorragia digestiva de causa obscura,
causada principalmente por angiectasias, o que está de acordo com o relatado na
literatura internacional. A segunda indicação mais frequente foi a Doença de
Crohn, quer na suspeita de presença da doença quer nos casos de doença já
conhecida. A realização da enteroscopia teve impacto na terapêutica, levando a
uma mudança do tratamento em 42% dos casos. Quanto à questão da retenção,
assunto obrigatório neste contexto, não se deu, contrariamente ao esperado, em
nenhum dos casos de doença conhecida, mas sim num caso em que havia suspeita de
existência da doença. A presença de estenoses tinha sido previamente excluída
pelos estudos imagiológicos, o que mais uma vez ilustra a falibilidade da
Imagiologia nesta indicação, sendo fundamental a conjugação da clínica com a
presença de parâmetros analíticos marcadores de inflamação.
Quanto às restantes indicações, salienta-se o grupo em que havia suspeita de
pólipo ou tumor, grupo em que a VCE forneceu informações diagnósticas úteis em
30,3% dos casos. Conforme foi comprovado pelos autores, a enteroscopia por VCE
será, porventura, de fraca utilidade no diagnóstico etiológico da dor abdominal
como sintoma único.
Esta série agora publicada por Pedro Barreiro e col.16 é mais uma prova de que
a enteroscopia por VCE atingiu a maioridade, sendo hoje uma técnica
indispensável, com um lugar bem definido no âmbito da investigação diagnóstica
de algumas patologias que afectam o intestino delgado. No entanto, maioridade
não é sinónimo de maturidade, persistindo áreas no campo das indicações em que
o grau de evidência não é elevado4. Por outro lado, são necessárias evoluções
no campo dosoftwar que nos permitam, por exemplo, detectar automaticamente e
de forma eficaz as áreas sangrantes e referenciar a sua localização com rigor,
designadamente em relação a pontos de referência como o piloro ou a válvula
íleo-cecal.
