Fibra, obesidade e doença diverticular: mudança de paradigma
Fibra, obesidade e doença diverticular mudança de paradigma
Fiber, obesity and diverticular disease - a paradigm shift
Marie Isabelle Cremers
Chefe de Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE,
Hospital de São Bernardo, Setúbal, Portugal
Correio eletrónico: cremers_tavares@hotmail.com
(M.I. Cremers).
A diverticulose do cólon é uma situação frequente, considerando-se que um terço
dos adultos com mais de 60 anos tem diverticulose assintomática1. A importância
deste problema advém da elevada morbilidade e mortalidade das suas
complicações, que incluem a diverticulite, a formação de abcessos, a
perfuração, a peritonite, as fístulas, a obstrução e a hemorragia2, que se
desenvolvem em 10-40% dos indivíduos com diverticulose.
Para além da morbilidade e mortalidade associadas às complicações e do
respectivo ónus familiar, profissional e social, há a referir ainda o custo
elevado da doença. Sandler et al num trabalho publicado em 2002 calculavam que
os custos associados à doença diverticular, nos EUA, ascendiam a 2,5 biliões de
dólares por ano3. Se extrapolarmos estes custos para a população portuguesa,
chegaríamos a uma factura de 60 milhões de euros por ano argumento de peso
para apoiar a investigação desta doença tão frequente e considerada por muitos,
erroneamente, como «benigna».
Painter e Burkitt, na década de 70, comparando a prevalência da diverticulose
na população ocidental e na população africana, concluíram que a dieta pobre em
fi bra é um factor de risco importante para a doença diverticular, o que viria
a influenciar profundamente os investigadores e os clínicos, tornando-se uma
recomendação universal para a prevenção da diverticulose e suas complicações
uma dieta rica em fibra4.
Um estudo em que Aldoori et al seguiram 47 888 indivíduos do sexo masculino
(profissionais de saúde) concluiu que uma dieta rica em fibra tinha uma
associação inversa com a doença diverticular sintomática5. Estudos asiáticos
não comprovaram esta relação6-8, mas postula-se que na população asiática, na
qual a doença diverticular atinge mais o cólon direito, a fisiopatologia seja
diferente da doença diverticular do cólon esquerdo, mais frequente na população
ocidental.
Crowe et al analisaram o risco de doença diverticular num estudo prospectivo
que envolveu vegetarianos e não vegetarianos ingleses9, concluindo que o
consumo de uma dieta rica em vegetais e com elevado teor de fibra se associava
a menor risco de hospitalização ou morte por doença diverticular. Na discussão
deste trabalho, os autores deram pouco realce a outros aspectos interessantes
deste estudo, como a relação estatisticamente significativa entre doença
diverticular e a presença de tabagismo, obesidade (BMI >= 27,5), baixo nível
educacional, hipertensão, dislipidémia e, ainda, tratamento médico prolongado,
uso de anticoncepcionais orais e terapêutica hormonal de substituição, cuja
contribuição para o risco de doença diverticular é difícil de quantificar.
O estudo de Peery AF et al10 vem desmitificar a relação entre dieta rica em
fibra e diverticulose. Neste estudo utilizou-se a colonoscopia realizada em
ambulatório por várias indicações, embora com um grande predomínio de rastreio
do cancro colorrectal, em indivíduos assintomáticos. Os indivíduos submetidos a
colonoscopia foram entrevistados, posteriormente, sobre os seus hábitos
alimentares e actividade física e os autores concluíram que uma dieta rica em
fibra se associava a uma prevalência maior de diverticulose. Não houve
associação com a ingestão de carne vermelha, gordura ou actividade física,
verificando-se apenas uma maior prevalência de diverticulose com a idade mais
avançada. Contrariamente ao esperado, a obstipação não se associou a uma
prevalência aumentada de diverticulose. Assim, a teoria lançada por Painter e
Burkitt4de que a dieta pobre em fibra levaria a obstipação e a um aumento da
pressão no cólon, com consequente herniação da mucosa através da parede
muscular, necessita de revisão.
O grupo de Strate, continuando a análise prospectiva de mais de 47 000
profissionais de saúde do sexo masculino, verificou que existia uma relação
importante entre a ocorrência de complicações como diverticulite e hemorragia
diverticular e obesidade, em particular, obesidade central, sendo o risco maior
para a ocorrência de hemorragia diverticular do que para a diverticulite11.
Sublinham que a associação entre obesidade e complicações da diverticulose tem
implicações clínicas importantes, dada a prevalência crescente destas situações
e o risco considerável de complicações recorrentes, cujo tratamento,
actualmente, assenta na cirurgia. O tratamento da obesidade poderia alterar a
história natural das complicações da doença diverticular.
Neste número do GE-Jornal Português de Gastrenterologia12, Afonso M et al, do
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, publicaram o resultado da sua
investigação sobre a relação entre a presença de gordura visceral, parâmetros
de obesidade e consumo de gordura e a doença diverticular do cólon.
Neste estudo, é analisada uma série não selecionada de 303 indivíduos
caucasianos, submetidos a colonoscopia (não é indicada a percentagem de
colonoscopias totais) para rastreio do cancro colorrectal, ou seja, indivíduos
sem queixas intestinais. Estes indivíduos foram inquiridos sobre os seus
hábitos alimentares por um nutricionista, foram registados dados
antropométricos e foram avaliadas as gorduras visceral e subcutânea por
ecografia abdominal.
A idade média foi 60 ± 6,6 anos, a distribuição por sexo foi semelhante e, no
total, 64 indivíduos (21%) tinham doença diverticular do cólon. O IMC médio foi
de 27,7 kg/ m2, com uma prevalência de obesidade de 25%. A análise estatística
revelou que a idade constituía um factor de risco importante para a doença
diverticular, assim como a gordura visceral (mas não a gordura subcutânea). A
ingestão total de gordura também estava significativamente associada com a
presença de doença diverticular, mas não foi encontrada uma associação
significativa entre o consumo de fibras e doença diverticular.
Estas conclusões estão de acordo com os estudos de Rosemar et al13 nos quais o
IMC era um factor de risco independente para a hospitalização por complicações
de doença diverticular e de Dobbins et al14, que concluíram que os doentes com
perfuração diverticular e diverticulite recorrente eram significativamente mais
obesos.
A produção, pela gordura visceral, de níveis séricos elevados de citoquinas
pró-inflamatórias, observada em vários estudos, correlaciona-se com inflamação
crónica subclínica, podendo desempenhar um papel importante na patogénese da
doença diverticular e das suas complicações15.
Em conclusão, o trabalho publicado por Afonso M et al vem confirmar que a fibra
poderá não ter o papel central que lhe foi atribuído nas últimas décadas, na
fisiopatologia da doença diverticular, que levou várias Sociedades Científicas
a recomendarem uma dieta rica em fibra aos indivíduos com esta doença. Por
outro lado, este estudo vem sublinhar a importância da obesidade e da gordura
visceral na doença diverticular, podendo contribuir para uma alteração das
recomendações actuais para a prevenção desta doença e suas complicações.
