Preparação intestinal para colonoscopia: como melhorar?
Preparação intestinal para colonoscopia - como melhorar?
Intestinal preparation for colonoscopy - how to improve?
Marie Isabelle Cremers
Serviço de Gastrenterologia, Hospital de S. Bernardo, Setúbal, Portugal
Correio eletrónico: cremers_tavares@hotmail.com
O número de colonoscopias realizadas anualmente nos vários países da Europa é
muito variável, oscilando entre 126/100.000 habitantes na Turquia e 3031/
100.000 habitantes na Alemanha, situando-se entre 950 a 1263 exames por 100.000
habitantes em cerca de metade dos países inquiridos num estudo recente1. Neste
estudo Turenhout e col1sublinham o marcado aumento na realização de
colonoscopias na Holanda (64% entre 2004 e 2009), naturalmente relacionado com
factores como o envelhecimento da população e o aumento do rastreio do cancro
colorrectal. Este estudo antecipa, ainda, um aumento previsto de pelo menos
15%, devido ao início de um programa nacional de rastreio do cancro colorrectal
através da pesquisa de sangue oculto nas fezes, que vai ter início na Holanda
em 2013. No nosso país, a Rede de Referenciação Hospitalar em Gastrenterologia
refere, em 2004, um número de colonoscopias convencionadas de cerca de 73.000
exames, aos quais se somam os exames realizados em meio hospitalar e os exames
não convencionados - num total aproximado de 150.000 exames2. É importante
conhecer, em Portugal, os números correspondentes a 2011/2012 assim como
perceber as diferenças geográficas, a acessibilidade dos doentes à realização
dos seus exames, as listas de espera, etc. Só desta forma se pode fazer um
planeamento adequado e responder às necessidades dos nossos doentes.
Estas necessidades organizacionais reflectem-se, naturalmente, na Organização e
Planeamento das nossas Unidades de Endoscopia, particularmente no que concerne
à realização atempada de colonoscopias. É necessária uma triagem adequada, afim
de priorizar os exames, evitar repetições desnecessárias (por exemplo, no
seguimento de pólipos ou de cancro colorrectal e a realização de exames sem
indicação). Na gestão das agendas é particularmente importante a confirmação
dos exames, afim de evitar as cerca de 20-25% de faltas sem aviso prévio, fazer
a remarcação atempada de exames por impedimento do doente ou da Unidade de
Endoscopia, etc. Para rentabilizar os recursos humanos e técnicos, é necessário
um enfoque especial na preparação dos doentes para os exames3. A preparação
inclui aspectos como o controlo de patologias associadas, a eventual suspensão
ou o ajuste de medicação e, no caso da colonoscopia, a limpeza intestinal.
A limpeza intestinal para uma colonoscopia é essencial para o sucesso da mesma.
Um cólon limpo permite a realização de um exame completo com maior facilidade,
rapidez e segurança e a visualização e eventual tratamento de lesões, mesmo de
pequenas dimensões. Uma colonoscopia num doente com má preparação pode tornar o
exame mais demorado e com maior risco de complicações, além de atrasar um
diagnóstico e impedir uma terapêutica atempados e leva, muitas vezes, a uma
remarcação. Rex e col calcularam que esta remarcação aumenta o custo em 1222%4.
Apesar destes factos serem bem conhecidos, há, em muitos estudos,
consistentemente, uma percentagem de doentes mal preparados5, que ronda, em
média, os 25 %. A Sociedade Francesa de Endoscopia Digestiva calcula que cerca
de 20.000 colonoscopias realizadas anualmente em França são devidas a
remarcações por má preparação6. É importante saber que factores levam a uma má
preparação.
A preparação do cólon pode ser feita com vários produtos, cuja descrição não
está no âmbito deste editorial. No entanto, é de salientar que não há
preparações perfeitas. Uma preparação ideal, além de barata, seria fácil e
agradável de usar, não teria riscos para o doente e conseguiria uma limpeza
intestinal excelente. Não existindo tal preparação, há que utilizar
correctamente as que existem no mercado e procurar minimizar factores
controláveis, já que algumas causas de má preparação, como a idade avançada,
doente internado, a inactividade, comorbilidades como a diabetes e a toma de
antidepressivos5, não são modificáveis.
O estudo publicado por Rita Carvalho e col neste número do GE-Jornal Português
de Gastrenterologia7incide precisamente num aspecto da preparação do cólon para
colonoscopia que pode ser melhorado com uma intervenção relativamente simples e
barata.
Os autores procuraram avaliar o impacto que o ensino personalizado do doente
pode ter na qualidade da preparação intestinal e, nesse sentido, estudaram dois
grupos de doentes, um grupo controlo'' com 67 doentes e um grupo
intervenção'' com 58 doentes. Os doentes foram randomizados com recurso a
tabela de randomização, sendo que todos receberam informação dada pelo
gastrenterologista assistente sobre o exame, juntamente com um folheto
informativo, uma explicação verbal sobre a solução de limpeza intestinal. Os
doentes do grupo intervenção'' receberam, ainda, informação verbal e escrita
pelas enfermeiras do Serviço sobre o exame, a preparação, a dieta a efectuar,
adaptada aos seus hábitos intestinais, preferências alimentares e antecedentes
de cirurgia abdominal e eventuais modificações da medicação habitual (p.ex.
insulina ou anti-diabéticos orais). Ou seja, uma consulta de enfermagem muito
completa, de cerca de 20 minutos, sobre preparação para colonoscopia. Todos os
doentes foram preparados de véspera com 4 l de polietilenoglicol.
Os 2 grupos eram homogéneos no que diz respeito à idade, sexo, habilitações
literárias, tipo de residência e antecedentes pessoais de diabetes mellituse
obstipação crónica. Foi conseguida uma limpeza intestinal excelente ou boa em
38,8% do grupo controlo'' vs 58,6% do grupo intervenção'', com uma
diferença estatisticamente significativa. Por outro lado, 16,4% dos casos do
grupo controlo'' tiveram má preparação vs 1,7% do grupo intervenção''.
Os autores constataram, ainda, que os doentes com uma escolaridade superior ao
ensino básico beneficiaram mais da intervenção do que aqueles com escolaridade
inferior: no grupo com escolaridade inferior não se encontrou diferença
significativa entre os grupos controlo'' e intervenção'', enquanto que no
grupo com escolaridade superior ao ensino básico a percentagem de doentes com
preparação intestinal excelente ou boa foi de 69,2% no grupo intervenção'' e
apenas de 37,5% no grupo controlo''. Os doentes do grupo intervenção'' sem
antecedentes de cirurgia abdominal também apresentaram uma preparação
intestinal significativamente melhor em relação ao outro grupo, assim como os
doentes com obstipação crónica.
Existem inúmeros estudos sobre preparação intestinal, tipo de produtos
utilizados, associação de produtos, tempo entre a preparação e a realização do
exame e utilização de doses divididas (split dose)8. Contudo, não há muitos
estudos sobre o ensino personalizado de preparação intestinal para
colonoscopia. Um estudo canadiano, realizado num grupo pequeno de doentes
internados, demonstrou claramente a vantagem do ensino personalizado, oral e
escrito9, realçando a sua eficácia, simplicidade e baixo custo. Um outro
estudo, realizado na Malásia10, demonstrou a importância do nível de educação
na obtenção de uma boa preparação, assim como a relação entre o tempo para
colonoscopia e a qualidade da preparação, notando que os doentes com marcação
para colonoscopia superior a 4 meses apresentavam uma preparação intestinal
pior, provavelmente por terem esquecido as instruções dadas aquando da marcação
do exame. Os autores sublinham a importância de empregar mais pessoal de apoio
para contactar os doentes e relembrar as instruções para preparação intestinal
para evitar exames incompletos e remarcações, numa época em que as necessidades
de colonoscopia são crescentes e os recursos devem ser bem rentabilizados.
Spiegel e col11desenvolveram um folheto educacional baseado em entrevistas
realizadas a doentes e profissionais, nas quais identificaram problemas e
barreiras para uma boa preparação intestinal. Este folheto, que inclui
informação sobre a importância da colonoscopia, a importância de uma boa
preparação, descrições e fotografias sobre os alimentos e líquidos aconselhados
e proibidos e instruções sobre o aspecto do efluente fecal após uma boa
preparação, foi enviado a um grupo de doentes, os quais apresentaram melhor
preparação intestinal do que o grupo controlo.
Estes estudos reforçam os resultados preliminares do trabalho publicado por
Rita Carvalho e col, os quais sugerem que uma intervenção personalizada por
pessoal de enfermagem no ensino da preparação para colonoscopia é eficaz na
obtenção de uma preparação intestinal adequada à realização dos exames.
Aguardamos a prossecução do estudo, conforme estava programado, com a inclusão
do número de doentes que foi considerado necessário para a obtenção de
conclusões com maior peso estatístico.
