Características manométricas do corpo esofágico em doentes diabéticos tipo 2 de
acordo com a glicemia basal matinal
Introdução e objetivos
Durante a vida, os doentes diabéticos parecem experimentar algumas alterações
na motilidade esofágica. Para muitos investigadores, há muitas razões para
isso. A duração da doença, a neuropatia autonómica e o controle glicémico são
alguns destes fatores1-13. Em alguns grupos de pacientes, observa-se frequente
disfunção esofágica e padrão de alterações motoras. Alguns autores verificaram
que mudanças agudas na concentração de glicose no sangue tinham um efeito
importante, reversível na motilidade esofágica em diabéticos e em indivíduos
saudáveis14. Para eles, as elevações de glicose no sangue, que são normais no
intervalo pós-prandial mesmo em indivíduos não diabéticos, também afetam as
funções gastrointestinais motoras e sensoriais. Para alguns, a hiperglicemia
prejudica o peristaltismo do esófago e reduz a pressão do esfíncter esofágico
inferior15. Outros investigadores observaram perturbações motoras inespecíficas
em diabéticos como uma atividade motora espontânea, caracterizada por ondas
segmentares repetitivas, às vezes com aparência bifásica16 e diminuição da
amplitude e da velocidade das ondas peristálticas17,18. São cada vez mais os
métodos manométricos e cintigráficos usados para compreender esse
fenómeno16,17,19.
O presente estudo tem como objetivo contribuir para o conhecimento das
alterações nas características das ondas manométricas do corpo esofágico
resultantes da elevação da glicemia em jejum, comparando um grupo de indivíduos
diabéticos com a glicemia em jejum normal e outro com a glicemia elevada.
Doentes e métodos
A atividade motora do corpo esofágico foi estudada, por manometria estacionária
computadorizada, com um cateter de 6 canais, com um sistema de hidroperfusão,
em 25 pacientes diabéticos tipo 2 de ambos os sexos (9 mulheres e 16 homens),
com idades compreendidas entre 44 e 81 anos de idade (média de idades de 58,25
anos) com níveis diferentes de glicemia em jejum. Todos eram seguidos em
consulta de diabetes e estavam medicados com insulina e/ou hipoglicemiantes
orais. Os critérios de inclusão foram: não ter antecedentes de cirurgia ao tubo
digestivo, não estar a tomar medicamentos que influenciassem a atividade motora
gastrointestinal, ausência de gravidez e não ter perturbações psiquiátricas. O
estudo foi autorizado pela Comissão de Ética do Centro Hospitalar de Coimbra, e
houve um consentimento informado dos doentes. Avaliaram-se algumas
características manométricas do corpo esofágico durante a deglutição de 5 ml de
água. Para o efeito, utilizou-se um cateter de 6 canais (ou portas manométricas
= P) onde os 3 canais proximais (separados 5 cm entre si) avaliavam as
características motoras do corpo do esófago. O cateter era introduzido por via
nasal até ao estômago. Posteriormente, era ajustado para que o mais proximal
dos 3 canais distais estivesse sobre o EEI (caracterizado por apresentar maior
pressão do que o estômago e do que o lúmen esofágico). Após repouso de pelo
menos 2 minutos, era iniciado o exame. Durante o exame, os pacientes
permaneciam em decúbito dorsal, ingerindo a água com intervalos de 30 segundos,
no mínimo. O cateter era retirado por estações de 1 a 1cm. Para cada paciente
foram registadas 10 deglutições. As variáveis estudadas foram as ondas
(peristálticas, simultâneas, retrógradas e não transmitidas, em percentagem), a
amplitude das ondas (em mmHg) e o pico médio e máximo das ondas manométricas
(em mmHg/seg) Foi considerado normal o valor de amplitude maior ou igual a 30
mmHg. O programa informático que faz a análise computacional dos dados fornece
os valores isolados e a média para cada variável estudada em cada indivíduo.
Fornece também o valor percentual das ondas registadas, de acordo com as suas
características.
Os indivíduos foram divididos em 2 grupos, de acordo com a glicemia em jejum. O
primeiro com a glicemia menor ou igual a 7 mmol/l tinha 11 indivíduos. O
segundo tinha 14 indivíduos com glicemia > 7 mmol/l. A duração da doença, a
média de idades e a distribuição por género, em ambos os grupos, foram
semelhantes. O número relativamente pequeno de indivíduos incluídos neste
estudo é uma das suas mais importantes limitações.
Foi utilizado o Teste t de Student SPSS 17 para a análise estatística dos
dados. Os resultados são apresentados pela média com a significância
estatística para um valor de p < 0,05.
Resultados
No grupo de pacientes estudado, vimos que a percentagem de ondas peristálticas
no corpo esofágico foi maior nos pacientes com glicemia em jejum inferior a 7
mmol/l do que nos pacientes com glicemia > 7 mmol/l, 84,9 vs 80,1%, mas a
diferença não foi estatisticamente significativa (p > 0,05). A percentagem de
ondas retrógradas, 3,5 vs 2,0% e simultâneas, 6,2 vs 1,0% eram ligeiramente
mais elevadas em pacientes com glicemia em jejum < 7 mmol/l mas, em todos os
casos, a diferença não foi estatisticamente significativa (p > 0,05). No
entanto, a percentagem de ondas não transmitidas foi significativamente maior
nos diabéticos com glicemia em jejum > 7,0 mmol/l 16,3%, do que nos diabéticos
com glicemia basal </ = 7 mmol/l, 4,5%; p < 0,01 (fig._1). As ondas
manométricas registadas em ambos grupos tinham amplitude média dentro dos
valores considerados normais. Na figura_2 podemos ver que a amplitude das ondas
nas diferentes portas manométricas ou canais (P) e a média (em mmHg) P1 32,3 vs
31,1 mmHg; P2 44,8 vs 44,2 mmHg; P3 49,2 vs 49,8 mmHg; amplitude média 42,2 vs
41,7 mmHg. Os valores obtidos foram similares entre ambos os grupos e nenhuma
diferença estatística foi encontrada (p > 0,05). Quando analisado o pico médio
das ondas manométricas esofágicas, os resultados de cada grupo (glicemia 7 vs
glicemia > 7 mmol/l) foram, nos 3 canais de registo, os seguintes: P1 - 22,8 vs
25,5 mmHg/seg; P2 - 29,6 vs 31,4 mmHg/seg; P3 - 28,8 vs 31,2 mmHg/seg; média do
pico médio 27,1 vs 28,9 mmHg/seg; p > 0,05. Em relação ao pico máximo das ondas
manométricas, também não se encontraram diferenças estatisticamente
significativas. Os valores registados nas 3 portas manométricas foram os
seguintes: P1 - 39,7 vs 39,5 mmHg/seg; P2 - 52, vs 52,3 mmHg; P3 - 52,3 vs 56,5
mmHg; média pico máximo 49,1 vs 49,3 mmHg/seg; p > 0,05. A velocidade das ondas
foi semelhante entre os 2 grupos 2,59 vs 2,53 cm/seg; p > 0,05.
Discussão
Apesar do avanço das novas técnicas, como a impedância intraluminal, a
manometria de alta resolução e a ultrassonografia intraluminal a manometria com
perfusão de água continua a fornecer informações úteis sobre a função
esofágica, em situação normal e anormal16,20. De acordo com Boer21,22, durante
a hiperglicemia foram observados um significativo aumento na duração da onda
peristáltica e uma diminuição da velocidade de onda na parte distal do esófago
em indivíduos saudáveis. O mesmo autor acredita que várias respostas motoras
gastrointestinais para diversos estímulos estão alteradas durante a
hiperglicemia nos pacientes diabéticos e em indivíduos saudáveis. Ele diz que
foi demonstrado que a hiperglicemia aguda o peristaltismo esofágico. O
mecanismo que aquele investigador postula, através do qual a hiperglicemia
afeta a função gastrointestinal pode ser por via da inibição vagal colinérgica,
pelo aumento da osmolaridade plasmática ou por alterações na secreção de
hormonas pelas células da mucosa gastrointestinal. Outro autor refere a
hiperglicemia provoca um aumento marcado na eliminação de oxigénio reativo e na
glicosilação celular, facto que se verificou nas várias camadas da parede do
esófago22. Todavia, não foram observadas alterações na duração e na velocidade
das ondas esofágicas nos diabéticos estudados por nós, o que contraria a
afirmação daqueles investigadores. No nosso estudo, apenas as ondas não
transmitidas foram significativamente mais frequentes nos pacientes com
hiperglicemia em jejum. As outras características foram similares entre os
pacientes com glicemia elevada e normal. De igual forma, também não encontrámos
diferenças significavas entre os diabéticos com a glicemia normal e aumentada,
que afetassem particularmente um segmento do corpo do esófago. Zhao23 referiu
que um controlo subótimo da glicemia prejudica o controlo e a qualidade das
funções sensoriais e motoras do trato gastrointestinal superior em pacientes
diabéticos. Porém, com base nos nossos resultados acreditamos que outros
fatores estejam envolvidos na eventual deficiência da função motora esofágica
na diabetes mellitus. O estudo de Borg24 e de Pendleton25 sobre a participação
de alguns péptidos como a oxitocina, a gastrina, a colecistokinina e a motilina
trazem alguma luz neste sentido.
Num grupo de diabéticos insulinodependentes Usai16 observou muitas alterações
como a atividade motora espontânea e acredita que devem ser considerados como
os primeiros sinais de neuropatia autonómica No entanto, Ahmed26 observou que a
aperistalise era similar em pacientes diabéticos com e sem neuropatia
autonómica. Stewart27 registou uma diminuição na amplitude das ondas
peristálticas em diabéticos. No nosso grupo de pacientes, a aperistalise foi
semelhante entre diabéticos com e sem elevação da glicemia em jejum. As
características das ondas peristálticas, como a amplitude e a velocidade, foram
semelhantes em ambos os grupos. De qualquer forma, os resultados do nosso
estudo vão ao encontro, ainda que em parte, às observações que Bóer registou em
diabéticos e não diabéticos ao referir que a hiperglicemia diminuía o
peristaltismo esofágico. O facto de se observar que os diabéticos com a
glicemia matinal em jejum aumentada têm uma frequência significativamente mais
elevada de ondas não transmitidas, justifica assim a relevância clínica deste
estudo. Este facto lança luz à necessidade de um controlo da glicemia mais
adequado que permita manter os seus níveis abaixo de 7 mmol/l.
Em conclusão, no grupo de pacientes diabéticos tipo 2 estudados, a percentagem
de ondas não transmitidas foi significativamente mais elevada entre pacientes
com glicemia em jejum > 7 mmol/l. As outras características das ondas
esofágicas não revelaram qualquer diferença significativa entre os 2 grupos de
pacientes diabéticos.
