Migração de prótese esofágica para a região ileocecal
Introdução
As próteses esofágicas autoexpansíveis vieram revolucionar o tratamento
paliativo das neoplasias esofágicas. A sua fácil aplicação e segurança
aumentaram de forma significativa a sua utilização e têm permitido uma melhoria
significativa na qualidade de vida daqueles pacientes1 (Bay J 2010). Todavia, a
migração das próteses esofágicas continua a ser uma das suas complicações mais
comuns1,2. A migração ocorre em cerca de 7 a 25% dos pacientes, podendo chegar
até 42,7%3,4. Pode ser transparietal e resultar em lesões de órgãos vizinhos do
esófago como são a traqueia, os brônquios ou os grandes vasos do tórax5,6, ou
distal para outras porções do tubo digestivo7,8, podendo naquelas causar
obstrução ou perfuração1,2ou ser simplesmente eliminado por via rectoanal9. A
migração de próteses para a região íleocecal e para o cólon tem sido
descrita10.
Apresenta-se um caso de migração de prótese esofágica para a região íleocecal
num paciente com tumor do esófago.
Caso clínico
Paciente de 66 anos de idade que foi enviado pelo médico de família ao hospital
por apresentar quadro de disfagia moderada-severa (Disfagia Severity Rating
Scale), com algumas semanas de evolução. Apresentava-se muito magro e
desidratado, com marcada astenia. Tinha, há cerca de 18 meses, o diagnóstico de
neoplasia (adenocarcinoma) do esófago distal em estádio inoperável, em estádio
iii, por extensão das lesões para os gânglios hilares pulmonares e
perigástricos observados por TAC torácica e abdominal. Tinha antecedentes de
ablação tumoral esofágica com árgon plasma. As análises revelaram anemia
ligeira de 10,4 g/dl normocrómica normocítica, com provas hepáticas e função
renal normais. Foi decidida a colocação de uma prótese esofágica metálica
autoexpansível coberta Ultraflex, da Boston Scientific, com 120mm de
comprimento e 18 x 23mm de diâmetro, com libertação distal (fig._1). Após a
colocação da prótese, que decorreu sem complicações imediatas, o paciente
começou a deglutir normalmente a dieta passada. Volvidos 6 meses, o paciente
começou a ter novamente disfagia, recorreu ao hospital onde foi feita
radiografia do tórax com o objetivo de verificar a presença da prótese no
esófago. Não se visualizaram sinais da presença da prótese no esófago. Foi, de
seguida, feita uma radiografia abdominal simples de pé que evidenciou a
presença da prótese na fossa ilíaca direita (fig._2). O paciente negava dor
abdominal ou obstipação e a palpação abdominal era indolor. Decidiu-se pela
colocação de uma nova prótese esofágica semelhante à primeira, não retirar a
prótese que migrara, por não ter sinais aparentes de complicação local (fig._3)
e fazer um acompanhamento clínico mais frequente com, pelo menos, uma consulta
mensal pelo médico de família. Seis meses depois de colocada a segunda prótese,
o paciente continuava sem disfagia e a defecar sem dificuldades e sem dor
abdominal.
Discussão
Com efeito, a elevada frequência de até 20% ou mais de migração das próteses
esofágicas colocadas na transição esófago-gástrica, justifica e deve merecer a
atenção de todos os clínicos que lidam com o processo da sua colocação e
acompanhamento dos pacientes. O principal sinal de alarme, que pode indiciar
uma eventual migração da prótese esofágica, é o reaparecimento da disfagia,
surgida precoce ou tardiamente. O paciente deve ser instruído a recorrer de
imediato ao seu médico ante o surgimento de tal sintoma, não apenas pela
disfagia em si, mas também pelas complicações, às vezes catastróficas, que
podem resultar da própria migração da prótese ao nível do tubo digestivo. No
caso particular da migração da prótese esofágica para a região íleocecal, a
obstrução intestinal e a perfuração são 2 complicações graves descritas1,2,10.
A migração do tubo digestivo para aquela região sem complicações locais
aparentes não é descrita como sendo comum, razão pela qual consideramos este
caso interessante. De qualquer forma, casos semelhantes devem merecer um
rigoroso seguimento perante o risco de surgirem complicações tardias.
Em caso de migração para a região íleocecal, a remoção endoscópica, mais
utilizada na migração para o estômago, pode ser um recurso eficaz11, mas pode
condicionar uma remoção cirúrgica4. De qualquer forma, a decisão de remover uma
prótese que migrou distalmente e o método de o fazer devem merecer uma
avaliação criteriosa, caso a caso, pelos riscos que podem acarretar12.
Considera-se que a escolha da prótese adequada, particularizando aspetos como
as suas dimensões e estrutura (helicoidal, coberta, Niti-S stent), pode
contribuir para a diminuição do risco de migração13. Todavia, mesmos
acautelando estes aspetos, o risco de migração das próteses esofágicas,
particularmente do esófago distal, é muito elevado. Tal migração resulta
principalmente da dinâmica motora esofágica e gastrointestinal, podendo ser
esta a única razão para a sua migração no caso descrito. O recurso à fixação
mecânica com endoclips da prótese na mucosa esofágica tem sido utilizado e
discutido14,15, mas os resultados não são consensuais. Assim, o seguimento
clínico, radiológico e endoscópico parece ainda ser o método mais eficaz para
monitorizar ou resolver eventuais complicações.
Em conclusão, tratou-se de um caso de migração de prótese esofágica
autoexpansível coberta para a região ileocecal sem complicações locais, num
paciente com neoplasia inoperável do terço distal do esófago.
