Hemorragia digestiva obscura na insuficiência renal crónica
EDITORIAL
Hemorragia digestiva obscura na insuficiência renal crónica
Obscure gastrointestinal bleeding in chronic renal failure
Julieta Félix
Departamento de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva, Hospital da Luz,
Lisboa, Portugal
Correio eletrónico: doc_julieta@hotmail.com
A hemorragia gastrointestinal é uma complicação frequente da insuficiência
renal crónica (IRC) avançada, estando associada a uma maior mortalidade quando
comparada com a da população geral1. Neste subgrupo de doentes a principal
causa de hemorragia digestiva baixa são as malformações vasculares
(angiodisplasias), localizadas maioritariamente no cólon direito, representando
19-32% de todas as hemorragias baixas (apenas 5-6% na população geral)2. Quanto
à hemorragia digestiva alta, a úlcera péptica, a gastrite e a esofagite erosiva
são os diagnósticos mais representativos3.
Apesar de existirem muitos estudos e publicações sobre o envolvimento do
aparelho digestivo superior e inferior na hemorragia digestiva no subgrupo de
doentes com IRC avançada, os dados relativamente ao intestino delgado são ainda
escassos. Com o advento da enteroscopia por videocápsula (EVC), introduzida na
prática clínica em 2001, tornou-se possível, através de um método de
diagnóstico não-invasivo e simples, estudar o espectro de lesões do intestino
delgado responsáveis pela hemorragia digestiva média (hemorragia do intestino
delgado com origem entre a papila de Vater e a válvula ileocecal),
estabelecendo fatores clínicos preditivos associados a uma maior acuidade
diagnóstica e possibilitando definir uma estratégia terapêutica visando
melhorar o prognóstico desta patologia. Num estudo de Reena Sidhu et al.4, de
2009, com 427 doentes, cujo objetivo foi estudar os fatores preditivos da
acuidade diagnóstica e de intervenção terapêutica na hemorragia digestiva
obscura (HDO), investigada por EVC, foram identificados como fatores preditivos
de uma maior acuidade diagnóstica a idade avançada, o uso de varfarina e a
doença hepática crónica. A presença de comorbilidades (doença cardiovascular,
doença respiratória crónica, insuficiência renal crónica, doenças
hematológicas, doença hepática, doença reumatológica e neoplasia maligna) e um
diagnóstico de angiodisplasias na EVC (identificadas em 52% dos doentes) foram
fatores preditivos de uma mudança na abordagem terapêutica.
Apesar de a etiologia das lesões angiodisplásicas e a sua correlação com a IRC
avançada não estarem bem esclarecidas, a incidência acrescida neste subgrupo de
doentes sugere condições particulares para a sua ocorrência. Entre estes
fatores predisponentes encontram-se a hipoxia da mucosa intestinal secundária à
doença aterosclerótica vascular periférica, alterações do metabolismo do cálcio
conduzindo à hipercalcémia e a discrasia hemorrágica subjacente (resultante da
disfunção plaquetária, do uso frequente de antiagregantes e do uso de heparina
e filtros de diálise, típicos deste subgrupo de doentes)5.
As formas de manifestação mais frequentes da HDO nos doentes com IRC avançada
são a anemia e a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) positivo, sabendo-
se que 19% dos doentes com IRC avançada e 6% em hemodiálise têm PSOF positivo6.
Em artigo publicado neste número do Jornal Português de Gastrenterologia, R.
Herculano et al.7 apresentam os resultados de um estudo prospetivo
observacional unicêntrico que teve como objetivo documentar o papel da
enteroscopia por videocápsula na abordagem da hemorragia digestiva obscura
(HDO), em doentes com IRC em hemodiálise (HD). Neste estudo foram comparadas
variáveis clínicas (idade, sexo, comorbilidades, formas de apresentação da
HDO), variáveis relacionadas com a técnica (% de exames incompletos, tempos de
esvaziamento gástrico e de trânsito do intestino delgado, acuidade diagnóstica
e espectro de lesões) e fatores de prognóstico, com um grupo controlo de
doentes com função renal preservada. Os autores concluíram que existe uma
associação independente entre o diagnóstico de angiectasias na EVC e a IRC em
HD, em doentes com HDO, à semelhança do que já era conhecido para o cólon e
tubo digestivo superior. Este resultado corrobora os resultados de estudo
prévio, de Karagiannis et al.8, que documentou, pela primeira vez, a existência
de uma associação independente entre o diagnóstico de angiectasias na EVC e a
IRC avançada (incluindo não só doentes em HD, mas também doentes em pré-diálise
ou transplantados renais com insuficiência renal moderada a grave). No contexto
do presente estudo, creio que teria sido interessante uma descrição mais
detalhada das características das angiectasias (única, múltiplas), assim como a
descrição da sua localização em ambos os grupos. A constatação de uma maior
prevalência de estenose aórtica (33 vs. 3%) no grupo de doentes com IRC e a sua
conhecida associação a uma maior prevalência de angiectasias do tubo digestivo
podem ter contribuído para a maior percentagem de doentes com angiectasias no
grupo de estudo da IRC. Como limitação deste estudo, destaco a ausência de
discriminação da terapêutica (farmacológica, endoscópica, imagiológica,
nenhuma?) a que os doentes de ambos os grupos, com o diagnóstico de
angiectasias, foram submetidos, avaliando se esta teria implicações nos
resultados apresentados no período de seguimento, nomeadamente no que se refere
às necessidades de suporte transfusional e de internamento hospitalar.
A emergência da enteroscopia assistida por balão veio modificar
significativamente o paradigma da intervenção terapêutica na patologia do
intestino delgado, sobretudo na abordagem da HDO. Num estudo de May et al.9, de
2011, com 50 doentes e um tempo de seguimento de 5 anos, foi avaliado o
prognóstico a longo prazo dos doentes com hemorragia digestiva média submetidos
a tratamento de malformações vasculares com árgon-plasma, através da
enteroscopia de duplo balão, tendo-se demonstrado que estas podem ser
efetivamente tratadas. Os dados do seguimento a longo prazo confirmaram um
aumento significativo dos valores de hemoglobina e uma consequente diminuição
da necessidade de suporte transfusional e do número de internamentos
hospitalares.
O presente estudo representa um contributo para um maior conhecimento do
espectro de lesões responsáveis pela incidência de HDO nos doentes com IRC
avançada. Salienta-se, no entanto, a necessidade de uma investigação mais
abrangente, direcionada para avaliar o impacto do tratamento das angiodiplasias
na qualidade de vida neste subgrupo de doentes, e a sua relação custo-
benefício.
