Insuficiência renal crónica em hemodiálise: um fator de risco independente para
angiodisplasias na enteroscopia por videocápsula na hemorragia digestiva
obscura
Introdução
O espectro clínico da patologia do intestino delgado nos doentes com
insuficiência renal crónica (IRC) avançada está mal definido na literatura.
Vários estudos documentaram uma maior prevalência de angiectasias como causa de
hemorragia digestiva nos doentes com IRC avançada1-4, tendo sido sugerida uma
associação com a duração e gravidade da IRC4. No entanto, estes estudos
limitaram-se à observação do tubo digestivo pelas técnicas convencionais
(endoscopia digestiva alta e colonoscopia), maioritariamente em doentes com
hemorragia digestiva manifesta1-4. A introdução e a generalização na prática
clínica da enteroscopia por videocápsula (EVC) e da enteroscopia por mono/duplo
balão teve um grande impacto na abordagem da hemorragia digestiva obscura (HDO)
e no diagnóstico de angiectasias do intestino delgado. A avaliação do tubo
digestivo médio em doentes com IRC foi realizada, até à data, apenas em 2
estudos de autópsias5,6e em 2 estudos recorrendo à EVC7,8. Tendo em
consideração a escassez de dados relativos à avaliação do intestino delgado em
doentes com IRC, o objetivo do presente estudo foi avaliar o papel da EVC na
abordagem da HDO em doentes com IRC em programa de hemodiálise, procurando
identificar fatores de risco associados à ocorrência de angiectasias no
intestino delgado.
Material e métodos
Este estudo observacional prospetivo decorreu num período de 12 meses (entre 1
de fevereiro de 2009 e 1 de fevereiro de 2010) e incluiu doentes referenciados
para EVC por HDO na instituição de trabalho dos autores. A HDO foi definida
segundo as normas da American Gastroenterogical Association9,10.
Foram caracterizados 2 grupos de doentes com HDO: doentes com insuficiência
renal crónica (IRC) avançada, definida pela depuração de creatinina (ClCr) < 30
mL/min, em programa de hemodiálise (maioritariamente provenientes do Serviço de
Nefrologia, Unidades de Hemodiálise e Transplantação Renal do Hospital de Santa
Cruz); e doentes com função renal normal ou insuficiência renal ligeira,
definida pela ClCr > 60 mL/min, constituindo o grupo de controlo. A ClCr foi
determinada utilizando a fórmula de Cockroft-Gault no dia do exame em todos os
doentes, após consentimento informado. Foram excluídos do estudo os doentes que
não preencheram os critérios de inclusão e os que apresentaram risco de
retenção da videocápsula (sintomatologia oclusiva e/ou exames imagiológicos
como trânsito do intestino delgado, enterografia por tomografia computadorizada
ou enterografia por ressonância magnética sugestivos de patologia estenose do
intestino delgado).
Foram definidas as seguintes variáveis de estudo:
- Características dos doentes [dados demográficos (idade e sexo); história de
IRC em programa de hemodiálise e ClCr no dia da EVC; etiologia da IRC;
medicação habitual com antiagregantes plaquetários, anti-inflamatórios não
esteroides e anticoagulantes; comorbilidades associadas (estenose aórtica,
cirrose hepática, hipertensão arterial e diabetes mellitus); forma de
apresentação da HDO (oculta ou manifesta); valor de hemoglobina mínimo atingido
e valor de hemoglobina no dia do exame; necessidade prévia de transfusões ou
internamento hospitalar por hemorragia digestiva];
- Dados da EVC [tempo de esvaziamento gástrico; tempo de trânsito do intestino
delgado; lesões diagnosticadas no intestino delgado (e presença de hemorragia
ativa); exames normais e incompletos/inconclusivos];
- Dados de seguimento pós-EVC [necessidades transfusionais, internamentos por
hemorragia digestiva ou necessidade de terapêutica com ferro].
Os dados de cada doente (dados da história clínica) foram inseridos no momento
da EVC e os dados do exame imediatamente após a leitura do mesmo.
Foi usada a videocápsula PillCamTM SB2 (Given Imaging, Yoqneam, Israel). No
protocolo de preparação, foi efetuada limpeza intestinal utilizando uma solução
de 2 l de polietilenoglicol, seguindo-se as orientações da European Society of
Gastrointestinal Endoscopyna preparação intestinal para o procedimento11.
Os resultados do exame foram interpretados por um Gastrenterologista experiente
em EVC e os achados gravados foram posteriormente confirmados por um segundo
Gastrenterologista (de forma independente e «cega»), também com experiência
reconhecida em EVC. Os doentes foram seguidos regularmente durante o período do
estudo (entre 1 de fevereiro de 2009 e 1 de fevereiro de 2010), registando-se
as necessidades transfusionais e a ocorrência de internamentos por hemorragia
digestiva.
Para análise comparativa, foram utilizados testes paramétricos (Student t-test,
para variáveis contínuas) e não paramétricos (teste Qui-Quadrado ou Teste Exato
de Fisher, para variáveis categóricas). Por análise de regressão logística
(backward-LR), procuraram-se identificar fatores preditivos independentes da
ocorrência de angiectasias do intestino delgado (na amostra total e no subgrupo
de doentes com IRC em hemodiálise). Um valor de p < 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo. A comparação entre variáveis com uma amostra
pequena (n < 10) não foi considerada. Para análise estatística foi utilizado o
programa SPSS, versão 14,0 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS,
Inc., Chicago, IL).
Resultados
Foram incluídos no estudo 90 doentes (43 homens e 47 mulheres), com idade média
de 69 anos (limites, 30-91 anos), referenciados consecutivamente para EVC por
HDO. Doze doentes apresentavam ClCr < 30mL/min, em programa de hemodiálise
(grupo de estudo), e 78 doentes apresentavam ClCr > 60 mL/min (grupo-controlo).
As etiologias mais prevalentes de IRC foram a nefroesclerose hipertensiva e a
nefropatia diabética (apenas 4 doentes com outras etiologias de IRC). O tempo
médio de hemodiálise antes da realização de EVC foi de 3,2 anos (limites, 0,5-
8 anos).
A idade dos doentes, a forma de apresentação de HDO (oculta ou manifesta) e a
necessidade de transfusões e/ou internamentos prévios por hemorragia digestiva
foi semelhante no grupo de doentes com IRC avançada e no grupo-controlo (tabela
1). Não se registaram igualmente diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos relativamente às comorbilidades analisadas ou à realização de
terapêutica com antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes. Contudo,
verificou-se uma maior tendência para doentes no grupo em estudo com estenose
aórtica e hipertensão sob a terapêutica com antiagregantes e anticoagulantes
(tabela_1).
As tabelas_2 e 3 resumem os resultados da EVC no grupo de doentes em
hemodiálise e no grupo controlo. Salienta-se a menor proporção de enteroscopias
normais nos doentes em hemodiálise comparativamente ao grupo controlo (17 vs.
46%, respetivamente, p = 0,031). Não se verificaram diferenças estatisticamente
significativas nos tempos de esvaziamento gástrico e trânsito do intestino
delgado, bem como na proporção de exames incompletos/inconclusivos (tabela_2).
No grupo de doentes em hemodiálise verificou-se uma elevada prevalência de
angiectasias do intestino delgado comparativamente ao grupo controlo: 58 vs.
23%, respetivamente (p = 0,011); salientando-se que 17% dos doentes em
hemodiálise (2/12) apresentavam angiectasias com hemorragia ativa (exemplo na
fig._1). No grupo de controlo, observou-se um maior número de outros achados,
nomeadamente úlceras/erosões (13 doentes, 6 dos quais sob terapêutica
antiagregante plaquetária ou anticoagulante). Foram detetadas lesões
polipoides/tumorais com potencial hemorrágico num doente em hemodiálise e em 2
doentes no grupo controlo. Foi identificada hemorragia ativa sem ser possível
objetivar a lesão subjacente em 8,3% dos doentes em hemodiálise (1/12) e em
3,8% dos doentes no grupo controlo (3/78).
Por análise multivariada, tendo como variável dependente o diagnóstico de
angiectasias na EVC, o único fator preditivo da sua ocorrência foi a presença
de IRC em hemodiálise (p = 0,017, IC 95% 0,061-0,758). Isoladamente, no
subgrupo de doentes em hemodiálise, não foram identificados fatores preditivos
independentes para angiectasias.
Embora estatisticamente não significativo, observou-se nos doentes em
hemodiálise maiores necessidades transfusionais e maior número de internamentos
por recidiva hemorrágica/anemia grave durante o período de seguimento (tempo
médio, 7,5 meses) (tabela_4).
A principal limitação do exame, no presente estudo, foi a preparação
frequentemente deficiente, embora a qualidade objetiva das imagens e o seu
impacto na acuidade diagnóstica não tenham sido medidos. Verificou-se um caso
de retenção da videocápsula, com necessidade de cirurgia, correspondendo a um
doente com função renal normal e HDO manifesta por enteropatia rádica
(associada a estenose jejunal), que desenvolveu um quadro clínico de oclusão
intestinal. De salientar que o doente não apresentava sintomatologia oclusiva,
tendo efetuado previamente um trânsito do intestino delgado que não demonstrou
risco oclusivo.
Este doente morreu no pós-operatório na sequência de uma intercorrência
infecciosa complicada de choque sético.
Discussão
Este estudo observacional prospetivo analisou uma população de doentes
submetidos a EVC por HDO, na maioria dos casos oculta (proporção HDO oculta/
manifesta: 6:4 no grupo de estudo e 7:3 no grupo controlo; p não
significativo), documentando que mais de metade (58%) dos doentes em
hemodiálise apresentava angiectasias do ID, um valor 2,5 vezes superior
comparativamente ao grupo controlo (23%) (p = 0,011). Salienta-se que a IRC em
hemodiálise constituiu, neste estudo, o único fator de risco independente
identificado para a presença de angiectasias na EVC. Esta associação entre o
diagnóstico de angiectasias do tubo digestivo e a IRC avançada já tinha sido
descrita em estudos prévios, recorrendo às técnicas endoscópicas convencionais
(endoscopia digestiva alta e colonoscopia), maioritariamente em doentes com
hemorragia digestiva visível1-4. Foi adicionalmente sugerida uma associação
entre a presença de angiodisplasias no tubo digestivo alto e a duração e
gravidade da IRC4.
Os estudos relativos à utilização da EVC na abordagem da HDO em doentes em
hemodiálise são escassos, tendo sido salientada a relevância da EVC no
diagnóstico de angiectasias isoladas do intestino delgado numa pequena série de
3 casos de doentes em hemodiálise7, Karagiannis et al.8 documentaram, pela
primeira vez, em doentes com HDO uma associação independente entre o
diagnóstico de angiectasias na EVC e a IRC avançada, englobando um grupo
heterogéneo de 17 doentes com IRC avançada, incluindo 7 doentes em pré-diálise,
4 doentes em hemodiálise e 6 recetores de transplante renal.
Os mecanismos fisiopatológicos que poderão conduzir à maior prevalência de
angiectasias gastrointestinais nos doentes com insuficiência renal crónica
avançada não estão definidos.
Uma hipótese colocada é de que a prevalência de angiectasias gastrointestinais
não está realmente aumentada na IRC (comparativamente à população idosa com
função renal normal), mas que a disfunção plaquetária induzida pela urémia
possa aumentar o risco hemorrágico, tornando estas lesões evidentes (algo que
não aconteceria no idoso com função renal normal)12. Foi adicionalmente
proposta a hipótese de que a disfunção plaquetária nos doentes em hemodiálise
poderá ser causada por uma doença de von Willebrand adquirida (tipo iia), à
semelhança do que foi estabelecido nos doentes com síndrome de Heyden (estenose
aórtica e hemorragia por angiodisplasias gastrointestinais)13-15. Para além da
maior incidência de estenose aórtica na insuficiência renal crónica, a
turbulência ao fluxo sanguíneo, que está na origem da redução dos multímeros de
von Willebrand e na predisposição hemorrágica13,14, é frequente nos doentes em
hemodiálise por outros motivos (nomeadamente pela presença de fístulas
arteriovenosas e catéteres de acesso para hemodiálise, com desvios ao fluxo
sanguíneo)15. No entanto, não existem atualmente estudos que comprovem esta
hipótese. Curiosamente, a terapêutica com estrogéneos conjugados, que se
revelou eficaz na hemorragia por angiodisplasias gastrointestinais na doença de
von Willebrand tipo iib, também demonstrou resultados interessantes na
hemorragia por angiodisplasias nos doentes em hemodiálise15, embora os estudos
randomizados não o tivessem demonstrado16.
Na presente série, foi observada uma elevada proporção de exames normais (cerca
de 42% da amostra total), em concordância com outros estudos de maior dimensão
que incluíram essencialmente doentes com HDO oculta17,18. No entanto, salienta-
se que a proporção de exames normais foi francamente inferior nos doentes em
hemodiálise comparativamente ao grupo controlo (17 vs. 46%, respetivamente, p =
0,031), apesar de a forma de apresentação da HDO que motivou a EVC (oculta vs.
manifesta), bem como os níveis de hemoglobina no dia do exame, serem
semelhantes em ambos os grupos (tabela_1). Este dado sugere uma maior
probabilidade pré-teste na identificação de lesões na EVC no grupo de doentes
em hemodiálise referenciados por HDO, independente da forma de apresentação da
HDO (manifesta ou oculta). A baixa proporção de exames em que foi identificada
hemorragia ativa neste estudo pode ser explicada pela baixa proporção de
doentes referenciados com HDO manifesta e pelo facto de muitos exames terem
sido efetuados tardiamente, como se pode constatar pelo valor mais elevado de
hemoglobina no dia da EVC comparativamente com o valor mínimo atingido (tabela
1).
Outro dado relevante deste estudo foi que os doentes em hemodiálise
apresentaram maiores necessidades transfusionais e maior número de
internamentos por recidiva hemorrágica/anemia durante o período de seguimento.
Ou seja, a maior proporção de lesões (especificamente de angiectasias)
diagnosticas na EVC nos doentes em hemodiálise poderá ser acompanhada por uma
evolução mais agressiva em termos de perdas hemáticas crónicas/recorrentes.
Salienta-se, no entanto, que a presença de IRC avançada constitui isoladamente
um cofator que potencia a gravidade da anemia.
Atualmente, a EVC assume-se definitivamente como o exame de primeira linha para
estudo do intestino delgado na HDO11,19,20. Esta estratégia tem demonstrado ser
custoeficaz e ter impacto positivo na evolução clínica. Este estudo corrobora a
elevada prevalência de angiectasias do tubo digestivo (especificamente, do
intestino delgado) em doentes com HDO em hemodiálise, sendo que a hemodiálise
demonstrou ser um fator de risco independente para a sua ocorrência. A EVC
assume assim um papel determinante para o diagnóstico da HDO nesta população
específica. Estão por definir quais os mecanismos fisiopatológicos subjacentes
que explicam esta associação, no sentido de traçar estratégias de prevenção e
tratamento específicas nos doentes com IRC.
