Uma causa rara para um sintoma comum
DESAFIO CLÍNICO
Uma causa rara para um sintoma comum
A rare cause for a common symptom
José Velosa
Serviço de Gastrenterologia e Hepatologia, Hospital de Santa Maria, Faculdade
de Medicina de Lisboa, Lisboa, Portugal
*Autor para correspondência
Um jovem de 20 anos, estudante universitário, queixou-se de vómitos intensos,
constantes, com a duração de dois dias. Os vómitos, de conteúdo bilioso, eram
precedidos de náusea e acompanhavam-se de diarreia de fezes pastosas, com a
frequência de 3 a 4 dejeções por dia. Negava febre, dor abdominal, hematémeses
e retorragias. Referia outros episódios de vómitos no último ano, embora menos
intensos.
O início súbito de náuseas, vómitos e diarreia num doente jovem, sem
antecedentes patológicos significativos, sugeria uma intoxicação alimentar ou
uma gastroenterite aguda. A ausência de dor abdominal não eliminava esse
diagnóstico. O ter surgido durante a época estival favorecia essa hipótese
diagnóstica, apesar de não haver história de ingestão de alimentos suspeitos de
contaminação ou de água insalubre. O facto de outros familiares não terem sido
afetados e de o quadro ter ocorrido no verão tornava improvável uma
gastroenterite viral epidémica associada aos vírus Norwalk ou Rotavirus.
O doente tinha, entretanto, realizado análises no serviço de urgência de um
hospital privado, as quais revelaram: hemoglobina 18,8 g/dL, leucócitos 19
900mm3 com 92,5% de neutrófilos, sem alterações das restantes séries, plaquetas
290 000mm3, ureia 39 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, sódio 142 mEq/L, potássio 5,0
mEq/L, PCR 1,4 mg/dL, aspartato de aminotransferase (AST) 32 U/L, alanina
aminotransferase (ALT) 21 U/L, gamaglutamiltranspeptidase (GGT) 17 U/L,
fosfatase alcalina 72 U/L, desidrogenase lática (DHL) 300 U/L, amílase 100 U/L.
Negava a toma de medicamentos, produtos naturais, álcool ou drogas ilícitas. A
mãe referia que desde a infância tinha facilidade em vomitar, embora nunca
tivesse sido feita qualquer investigação. Era intensamente alérgico ao pinhão,
com desenvolvimento de edema da glote. Negava cirurgias abdominais. O exame
objetivo, em particular do abdómen, era irrelevante: os ruídos hidroaéreos
estavam mantidos, a palpação era indolor, sem reação peritoneal, e não se
palpavam órgãos nem massas abdominais.
As análises eram compatíveis com a presunção clínica de gastrenterite
infecciosa. No entanto, os vómitos recorrentes, mesmo sem dor epigástrica
significativa, poderiam estar relacionados com uma úlcera péptica, de
localização pilórica ou duodenal, complicada por estenose inflamatória ou
orgânica. No contexto de doença ulcerosa, a diarreia, ainda que ligeira, não
teria uma explicação óbvia, exceto se se admitisse uma síndrome de Zollinger-
Ellison; ou, então, uma lesão ulcerada provocada por anti-inflamatórios, o que,
aliás, o doente negava ter ingerido. Uma estenose pilórica originada por uma
gastroenterite eosinofílica, tentando integrar a ocorrência de vómitos na
infância, é incompatível com a relativa benignidade com que o quadro evoluiu
até à vida adulta. Em última análise, o conteúdo bilioso dos vómitos excluía
uma síndrome de barragem piloroduodenal, qualquer que fosse a etiologia. A
apendicite, a colecistite, a pancreatite ou a pielonefrite agudas eram
diagnósticos improváveis na ausência de dor abdominal, febre e de um quadro
sugestivo de abdómen agudo. Não obstante o fundo atópico do doente, a ausência
de dor abdominal significativa durante as crises afastava a crise de
angioedema.
A malformação congénita, gástrica ou intestinal, que facilitasse a formação de
um volvo, torsão, hérnia interna ou invaginação, poderia ser admitida e
explicaria a ocorrência de vómitos intermitentes desde a infância. Contudo, a
presença de diarreia e a ausência de dor e distensão abdominal contrariavam a
presença de um quadro de obstrução intestinal.
Decorridos dois dias, os vómitos tinham desaparecido e, embora referisse alguma
fadiga e pirose, o doente tinha retomado as suas atividades escolares. Foi
medicado com omeprazol e domperidona. As análises realizadas 2 meses mais tarde
revelaram: hemoglobina 15,7 g/dL, leucócitos 6 300mm3 com 58% de neutrófilos,
glicémia 79 mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, AST 274 U/L, ALT 80 U/L, GGT 14 U/L,
fosfatase alcalina 58 U/L, amilase 96 U/L, bilirrubina total 0,9 mg/dL,
albumina 4,5 g/dL, _-globulina 1,1 g/dL, creatino-fosfoquinase (CK) 6 572 U/l,
cálcio 9,6 mg/dL, fósforo 3,5 mg/dL, INR 1,1, VDRL negativo, anti-VHA IgG
positivo, anti-VHA IgM negativo; eram também negativos o AgHBs, anti-HBc IgM,
CMV (IgG e IgM), EBV-VCA IgM, sendo positivo o EBV-VCA IgG. O doente referia
fadiga ligeira, mas negava mialgias, febre, urina escura e prurido.
Considerando a tendência para os vómitos durante a infância e a ocorrência
simultânea de doença hepática e muscular, como as análises sugeriam, uma doença
metabólica genética poderia ser a explicação para o quadro clínico. Nas
glicogenoses, nomeadamente de tipo ii (doença de Pompe) e de tipo v (doença de
McArdle), pode coexistir doença hepática e muscular. Embora na maioria dos
casos a doença se manifeste precocemente na infância, as formas menos graves
podem evoluir lentamente até a idade adulta. Os doentes desenvolvem fadiga com
o exercício físico, acidose láctica, vómitos e, no caso da doença de McArdle,
rabdomiólise e mioglubinúria. A ausência de hepatomegália e hipoglicémia e a
anterior normalidade das análises hepáticas não sustentam esta hipótese.
Igualmente se pode afastar uma doença do ciclo da ureia - deficiência de
carbamil fosfato sintetase, ornitina transcarbamilase, ou carnitina
palmitoiltransferase i e ii - porque o diagnóstico é habitualmente realizado na
infância, os sintomas estão relacionados com a ingestão de proteínas em
excesso, e os doentes apresentam frequentemente hepatomegália e sintomas
neurológicos. Pelas mesmas razões se pode eliminar uma doença do sistema de
fosforilação oxidativa mitocondrial.
A porfíria aguda intermitente pode cursar com vómitos, mas a ausência de dor
abdominal, um sintoma integrante do seu quadro clínico, e a presença de lesão
hepática tornam essa hipótese improvável.
O doente referia ter praticado exercício físico nos dias anteriores à colheita
das análises. Uma semana depois, o hemograma, leucograma, VS, PCR, creatinina,
ionograma sérico, ácido úrico, colesterol e triglicéridos eram normais; DHL 282
mg/dL, CK 215 U/L (n < 180), aldolase 8,7 U/L, ácido láctico 11,5 mg/dL (normal
< 22), corpos cetónicos negativos, T3 livre 3,7 pg/mL, T4 livre 1,4 ng/dL, TSH
2,2_U/mL, cortisol 19,0_/mL, ACTH 44 pg/mL, IgE 118,9 UI/mL, urina tipo ii sem
alterações, mioglobina urinária negativa, anticorpo antinuclear, anti-dsDNA,
anticorpos antimúsculo liso, anti-RPN, anti- SSA, anti-Sm, antitransglutaminase
e RA teste negativos. O Rx do tórax e a ecografia abdominal não mostraram
alterações.
Perante estes resultados, a elevação da CK e da AST foi interpretada como
necrose muscular relacionada com o exercício físico. Uma doença endócrina, como
a cetoacidose diabética, a doença de Addison, o hipertiroidismo e o
hiperparatiroidismo ou uma doença metabólica congénita não eram, também, uma
explicação plausível para as náuseas e vómitos. Em face da ausência de
mioglobinúria, a miopatia mioglobinúrica foi afastada.
Nos meses seguintes, com intervalos de cerca de 3 meses, o doente teve novos
episódios de vómitos com as mesmas características. Eram por vezes acompanhados
de diarreia e desconforto epigástrico, embora sem febre, cefaleias, vertigens,
ou perturbações visuais. O aparecimento dos vómitos não estava relacionado com
o exercício físico, reação alérgica, alimentos ou medicamentos. Os pais
mostravam-se preocupados com a frequência e a intensidade das crises, que
atribuíam à ansiedade. A medicação com omeprazol, domperidona e gel de
hidróxido de alumínio foi mantida. As análises, realizadas em período
assintomático, revelaram: hemoglobina 16,1 g/dL, leucócitos 8 000mm3, plaquetas
238 000mm3, VS 3 mm/1.a h, PCR negativa, glicémia 71 mg/dL, creatinina 0,8 mg/
dL, AST 17 UI/L, ALT 21 UI/L, GGT 17 UI/L, fosfatase alacalina 61 UI/L, CK 53
mg/dL, DHL 259 mg/dL. O C1 inibidor 21,0 mg/dL (normal < 35), C1q 20,6 mg/dL,
C1 total 49,1 mg/dL. A endoscopia digestiva alta revelou inflamação e pregas
espessadas no bulbo duodenal. O estudo baritado do intestino delgado não
revelou alterações.
Nesta altura, era evidente que se tratava de um caso de vómitos crónicos1-5,
cujas principais causas estão descritas na Tabela_1. O caráter intermitente dos
vómitos, sem alimentos, e a ausência de relação temporal com as refeições
afastavam uma patologia obstrutiva gastroduodenal, ou uma malformação
intestinal. Com os mesmos argumentos, coadjuvados pela normalidade do exame
radiológico do trato digestivo, também se excluíam a gastroparésia e a pseudo-
obstrução crónica do intestino. Contudo, a hérnia interna, a torsão ou volvo
gástricos e a invaginação intestinal não podiam ser completamente eliminados,
ainda que fossem improváveis na ausência de dor abdominal. Idêntico raciocínio
se pode aplicar à síndrome da artéria mesentérica superior, acrescentando que a
perda de peso estava muito aquém do que se considera necessário para o
desenvolvimento desta complicação. Por outro lado, o efeito tóxico de um
alimento como acontece, por exemplo, com a ingestão do fruto do ackeena doença
dos vómitos da Jamaica, era inverosímil, dada a falta de coincidência dos
sintomas com a ingestão de um alimento específico. Para uma intoxicação crónica
com um metal pesado (p. ex. chumbo) faltavam outras manifestações sistémicas e
laboratoriais e, sobretudo, a constância dos sintomas.
Cerca de um ano e meio após a primeira observação, testemunhámos pela primeira
vez uma violenta crise de náuseas e vómitos incoercíveis, biliosos, que tinham
começado seis horas antes, quando o doente se encontrava numa aula. Admitia
estar ansioso com uma viagem eminente ao estrangeiro. Entretanto, tinha sido
observado por um psiquiatra, que lhe prescreveu escitalopram que,
posteriormente, foi substituído pela amitriptilina. Nesta altura, os pais
confirmaram que o filho recorria ao banho de água quente no intuito de aliviar
os sintomas. O doente estava muito ansioso, abatido, sem sinais de
desidratação, taquicárdico, com tensão arterial normal, pupilas isocóricas, e
sem sinais neurológicos focais; o exame do abdómen era normal. As análises,
realizadas em plena crise, revelaram: hemoglobina 16,1 g/dL, leucócitos 20
130mm3, com 96,2% de neutrófilos, PCR 1,1 mg/dL, creatinina 1,1 mg/dL, glicémia
121, CK 78 U/L (normal < 308), AST 22 U/L, ALT 32 U/L, sódio 139 mEq/L,
potássio 3,7 mEq/L, cálcio 9,0 mg/dL. A crise desapareceu espontaneamente
dentro de dois dias, com a concomitante normalização da contagem dos
leucócitos. A fosfatase alcalina leucocitária era normal. O eletroencefalograma
em vigília não revelou atividade patológica e a tomografia axial computorizada
cranioencefálica não mostrou alterações.
O caráter cíclico dos vómitos, a ausência de cefaleias e de sinais focais e a
normalidade dos exames complementares permitiram afastar a hipertensão
intracraniana resultante de um eventual tumor ou anomalia congénita. A
inexistência de vertigens tornava qualquer patologia do labirinto (p. ex.
síndrome de Ménière) uma hipótese inconsistente. Para atribuir os vómitos a uma
causa psiquiátrica, nomeadamente uma anorexia-bulimia, faltava espontaneidade e
incapacidade do doente para controlar os vómitos. Tão-pouco parecia tratar-se
de vómitos psicogénicos que, embora cíclicos, são habitualmente pós-prandiais,
em número limitado e não originam emagrecimento. Apesar de tudo, os pais
insistiam na relação dos vómitos com a ansiedade e o stress.
Combinando os dados clínicos, isto é, episódios estereotipados de vómitos, com
a duração de horas a dias, raramente atingindo uma semana, alternando com
intervalos sem quaisquer sintomas, e a normalidade dos exames complementares, o
diagnóstico mais provável era a síndrome dos vómitos cíclicos (SVC). Embora
mais frequente na infância6, pode ocorrer em qualquer idade, sem diferenças
clínicas significativas7-9(Tabela_2). O caráter cíclico dos vómitos, com as 4
fases - assintomática, prodrómica, vómitos e convalescença-, e a frequência de
3 ou mais episódios no último ano permitem, de acordo com os critérios de Roma
iii, estabelecer o diagnóstico de SVC10. Apesar de ter sido descrita em
crianças no final do século xix11, a síndrome é menos conhecida, senão mesmo
ignorada, nos adultos pelo que podem decorrer mais de 8 anos até que o
diagnóstico seja estabelecido12,13. Dado que pode ser confundida com doenças do
foro psiquiátrico ou com complicações de doenças orgânicas, os doentes correm o
risco de serem submetidos a intervenções cirúrgicas desnecessárias12. O
episódio de vómitos, além de estereotipado é, simultaneamente, singular no que
concerne ao início, intensidade, duração e sintomas associados. A ansiedade e o
pânico que o nosso doente revelava durante a crise, além de comuns no episódio
da SVC, podem também ser uma causa de precipitação do quadro clínico12. A SVC
tem conexão com a enxaqueca e a dor abdominal, fazendo parte de uma constelação
clínica designada por diátese migraine. Os fatores desencadeantes do SVC são
muito variados, incluindo o stressfísico (infeção, exercício, privação de sono)
e emocional (férias, conflitos, exames, etc.), alergias alimentares e a
menstruação. A leucocitose com neutrofília, que desaparece rapidamente, é um
achado laboratorial inexplicável da SVC. A etiopatogenia da SVC permanece
obscura, com várias hipóteses em discussão: desregulação hormonal, disritmia
gastrointestinal, disfunção autonómica, alergia alimentar ou enzimopatia
mitocondrial14. Cerca de um terço dos doentes, se não receber o tratamento
preconizado, o que facilmente acontece devido a atraso no reconhecimento da
síndrome, pode desenvolver um fenómeno designado por coalescência dos sintomas,
isto é, ocorrência de náuseas entre os episódios e o desaparecimento da
periodicidade dos episódios8.
Depois de um período de cerca de 3 meses em que permaneceu assintomático, o
doente foi internado de urgência num hospital privado por novo episódio de
vómitos intensos, diarreia ligeira e febre. As análises revelaram leucócitos 8
780 mm3, com 89% de neutrófilos, glicémia, ionograma, cálcio, fósforo, CK,
transaminases e desidrogenase láctica normais; urina ii sem alterações. A
pesquisa de canabinoides na urina foi positiva. A tomografia axial
computorizada abdominal foi normal. A crise foi mais intensa do que as
anteriores, verificando-se melhoria lenta e progressiva ao longo de uma semana.
A presença de canabinoides na urina permitiu estabelecer o diagnóstico da
síndrome hiperemética dos canabinoides (cannabinoid hyperemesis syndrome). Esta
síndrome, inicialmente descrita por Allen et al.15, caracteriza-se por um
quadro de vómitos cíclicos e banho compulsivo com água quente. O nosso doente
acabou por confirmar que fumava regularmente canábis e admitiu que os sintomas
tinham começado cerca de um a dois anos após o início do consumo do
estupefaciente. Os ataques de vómitos incontroláveis e o banho ou duche
compulsivo de água quente, embora possam estar presentes na SVC, caracterizam,
sobretudo, a síndrome hiperemética dos canabinoides16,17. A Tabela_3 elenca os
critérios propostos pela Mayo Clinic para o diagnóstico da síndrome
hiperemética dos canabinoides, os quais são baseados na revisão sistemática da
literatura publicada no período compreendido entre 2005 e 2010. A pesquisa
permitiu identificar 98 casos que preenchiam os critérios definidos
anteriormente (Tabela_3). Os doentes eram predominantemente do sexo masculino,
com idade inferior a 50 anos, a duração do consumo de canábis variava entre um
e 5 anos, e 91% dos doentes referiam o recurso ao banho de água quente para
alívio dos sintomas18.
Esta reação à canábis não deixa de ser um fenómeno paradoxal, já que o delta-9-
tetrahidrocanabinol, o principal componente da marijuana, é um potente
antiemético. Não é conhecido o mecanismo subjacente a este inesperado efeito,
mas admite-se que esteja relacionado com alterações provocadas no hipotálamo ou
no sistema límbico. Os canabinoides, devido à sua vida média longa e às suas
propriedades lipofílicas, exercem um efeito tóxico através da fixação nos
recetores dos canabinoides de tipo 1 presentes no cérebro e no intestino17.
Desconhece-se a razão por que os doentes com a síndrome hiperemética dos
canabinoides são compelidos ao banho prolongado de água quente para alívio dos
sintomas. Não parece tratar-se de uma psicose nem de uma tendência
obsessivacompulsiva, mas antes de um procedimento com vista ao alívio dos
sintomas, o qual se torna rapidamente num comportamento compulsivo. A regressão
dos sintomas é tanto mais rápida quanto mais elevada for a temperatura da água,
ao ponto de os doentes desenvolverem queimaduras cutâneas. O papel da marijuana
como agente etiológico da SVC, em indivíduos predispostos ou não à síndrome,
parece bem estabelecido, dada a resolução da síndrome com a abstenção do
consumo e a recidiva com a recaída do hábito15.
