Hepatite autoimune em idade pediátrica: experiência de 20 anos
Introdução
Na última década temos assistido a um decréscimo na incidência de hepatites
virais e a um crescente número de diagnósticos de hepatite autoimune (HAI) em
idade pediátrica. A HAI é uma hepatopatia inflamatória progressiva,
caracterizada serologicamente por níveis elevados de aminotransferases,
imunoglobulina G (IgG), presença de autoanticorpos e por alterações
histológicas típicas, na ausência de uma etiologia conhecida de hepatite
crónica1,2. Atinge principalmente o sexo feminino3,4, com uma idade de
apresentação variável, embora mais frequente abaixo dos 18 anos de idade5. É
uma doença que responde, habitualmente, ao tratamento com imunossupressores2,6.
Ainda não são totalmente conhecidos os mecanismos patogénicos da HAI. Vários
fatores, nomeadamente predisposição genética, uma falha nos mecanismos de
tolerância imunológica e desencadeantes ambientais, parecem colaborar em
induzir e perpetuar uma agressão dos linfócitos T CD4 sobre os antigénios
hepáticos, conduzindo a um processo necroinflamatório e fibrótico progressivo7-
9.
A HAI classifica-se habitualmente em 2 tipos, de acordo com os autoanticorpos
isolados. Na HAI tipo 1 estão presentes anticorpos antimúsculo liso (ASMA) e/ou
anticorpos antinucleares (ANA); na HAI tipo 2 é característica a presença de
anticorpos anti-microssoma hepático-renal tipo 1 (anti-LKM 1) e/ou anticorpos
anticitosol hepático tipo 1 (anti-LC 1)10,11. No entanto, em ambos os tipos de
HAI podem também ser encontrados outros autoanticorpos, nomeadamente anticorpos
antígeno hepático solúvel (SLA) ou anticorpos antireceptores de
asialoglicoproteínas12,13. Por outro lado, em cerca de 20% dos casos a HAI pode
ter autoanticorpos negativos10,14, ou seja, os autoanticorpos circulantes estão
ausentes, sendo o diagnóstico baseado no índice International Autoimmune
Hepatitis Group (IAIHG)10. Nestes casos é importante procurar outros
marcadores, como o anti-SLA2.
A HAI em idade pediátrica tem um largo espectro de apresentação clínica, desde
ausência de sintomas a hepatite aguda ou cirrose com hipertensão portal15.
Cerca de 40% dos casos manifestam-se com sintomas agudos, indistinguíveis dos
doentes com hepatite vírica, e algumas crianças podem desenvolver insuficiência
hepática aguda (IHA). Apenas um terço dos doentes apresentam um início
insidioso, com sintomas com mais de 6 meses de evolução16. Em cerca de 10%
existem sinais de hipertensão portal sem colestase3. Exceto os casos de IHA, as
características clínicas de apresentação são indistinguíveis nos 2 subgrupos de
HAI3, embora o tipo 2 atinja preferencialmente crianças mais jovens3.
O diagnóstico de HAI é, portanto, efetuado mediante a utilização de critérios
clássicos (hepatite + autoanticorpos) ou pela aplicação do índice IAIHG10. Este
permite classificar o diagnóstico de HAI como provável ou definitivo, podendo
ser aplicado antes ou depois do tratamento. Tem como objetivo principal o
diagnóstico diferencial em situações complexas, como por exemplo nas síndromes
de sobreposição. Contempla as seguintes variáveis: sexo, relação fosfatase
alcalina/enzimas de citólise, níveis de globulinas ou de IgG, presença de ANA,
ASMA ou LKM-1, autoanticorpos antimitocondriais (AMA) e marcadores virais,
consumo de álcool ou drogas, histologia hepática e antecedentes de patologia
autoimune; os parâmetros opcionais são a positividade para outros
autoanticorpos, a presença de HLA DR3 ou DR4 e a resposta ao tratamento.
Recentemente foi publicado um sistema simplificado, baseado no doseamento de
autoanticorpos, IgG, histologia e exclusão de hepatite viral, mais adequado
para a prática clínica17.
A HAI, quando não tratada, pode conduzir a IHA ou a cirrose com hipertensão
portal, com necessidade de transplante hepático2; a mortalidade aos 5 anos é de
75%18. Porém, quando o tratamento com imunossupressores é precoce, a evolução é
geralmente favorável15.Este estudo pretende caracterizar as crianças com HAI
seguidas numa unidade de hepatologia de um hospital pediátrico nos últimos 20
anos, nomeadamente no que diz respeito à apresentação clínica e laboratorial,
antecedentes pessoais e familiares de patologia autoimune, demora diagnóstica e
evolução.
Material e métodos
Foi efetuado um estudo observacional descritivo, cujo método de colheita de
dados foi retrospetivo, em que foram incluídas todas as crianças com
diagnóstico de HAI seguidas na unidade de hepatologia de um hospital
pediátrico, durante um período de 20 anos (janeiro de 1992 a dezembro de 2011).
A HAI foi definida pela presença de autoanticorpos específicos,
hipergamaglobulinémia, enzimas de citólise elevadas e histologicamente por
alterações típicas na biópsia hepática. Nos casos de HAI seronegativa, esta foi
definida pelos restantes parâmetros descritos e por uma boa resposta à
terapêutica imunossupressora. Em todas as crianças foram excluídas hepatite por
vírus, défice de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson e ainda história de
ingestão recente ou prolongada de fármacos ou de álcool.
Foi realizado o diagnóstico de IHA nas crianças com doenças hepática e
coagulopatia com INR > 2, sem resposta a vitamina K endovenosa.
Os parâmetros estudados foram: idade de diagnóstico, sexo, antecedentes
pessoais ou familiares de patologia autoimune, forma de apresentação, exames
complementares de diagnóstico, biópsia hepática, tipo de HAI, tipagem HLA,
score IAIHG, tempo de demora diagnóstica, tratamento e evolução.
Foram avaliados os seguintes exames laboratoriais de diagnóstico: diferencial
(proteínas totais - albumina), IgG, alanina aminotransferase (ALT), aspartato
aminotransferases (AST), bilirrubina total e direta, gama-glutamil transferase
(GGT) e fosfatase alcalina (FA). O diferencial (proteínas totais - albumina)
foi usado para medir indiretamente o valor das globulinas, tendo sido definida
hiperglobulinémia como um diferencial > 30 g/L. A IgG foi considerada elevada
em relação à idade das crianças de acordo com os seguintes valores: > 12,4 g/L
(1-5 anos), > 15,7 g/L (6-10 anos) e > 13,5 g/L (> 10 anos)19. Foram analisados
os valores de AST e ALT no diagnóstico e nos 1, 2 e 6 meses seguintes. Foi
considerado um valor normal de ALT até 45 UI/L e definiu-se citólise importante
quando ALT > 500 UI/L. Os valores considerados normais para as enzimas de
colestase foram GGT 12-58 UI/L e FA 175-420 UI/L e para os valores de
bilirrubina total < 17,1mmol/L e bilirrubina conjugada < 5mmol/L.
Ao longo do período estudado os autoanticorpos foram sempre detetados por
imunofluorescência indireta (IFI). Nos últimos 7 anos, dependendo do
autoanticorpo detetado, esta técnica foi complementada por Immunoblot e ELISA.
Todas as crianças têm mais do que um doseamento de autoanticorpos ao longo do
seguimento. Títulos superiores a 1:40 foram considerados positivos. A tipagem
HLA foi efetuada por técnicas de biologia molecular - amplification refractory
mutation system-polimerase chain reaction (ARMS PCR), efetuada no Centro de
Histocompatilidade do Centro.
A avaliação imagiológica inicial foi ecográfica e em casos pontuais
complementada por colangioressonância. Quando suspeitadas alterações da árvore
biliar, a demonstração ou exclusão do diagnóstico de colangite ou colangiopatia
autoimune foi baseada na avaliação histológica e/ou colangiopancreatografia
retrograda endoscópica (CPRE).
Foi considerado diagnóstico definitivo de HAI um score IAIHG > 15 e diagnóstico
provável se valor entre 10-15, de acordo com o estabelecido na literatura10. As
crianças com HAI tipo 1 e tipo 2 foram comparadas quanto a: idade, sexo, forma
de apresentação, doenças autoimunes associadas, história familiar de doença
autoimune, presença de autoanticorpos, diferencial proteínas totais/albumina,
níveis de ALT e tipagem HLA.
Todas as crianças com o diagnóstico de HAI iniciaram tratamento,
independentemente da gravidade do quadro clínico. A terapêutica inicial é
efetuada com prednisolona na dose 2 mg/kg por dia (máximo 60 mg/dia). Após um
mês de tratamento é associada a azatioprina (2 mg/kg por dia), com o objectivo
de permitir a redução mais rápida do corticóide. Aos 6 meses, quando não há
normalização das enzimas, a azatioprina é substituída por micofenolato de
mofetil. Pontualmente são utilizados outros imunossupressores (p. ex.
ciclosporina).
Os dados foram tratados estatisticamente com recurso ao programa Statistical
Package for the Social Sciences® (SPSS Inc., Chicago, IL) versão 19. A
caracterização da população foi feita pelo cálculo de medidas de tendência
central e de dispersão para variáveis quantitativas e pela determinação de
frequências absolutas e relativas para variáveis qualitativas. Foi utilizado o
teste U de Mann-Whitney para comparação de variáveis quantitativas sem
distribuição normal e o teste t-Student para comparação de variáveis
quantitativas com distribuição normal. Para a associação de 2 variáveis
qualitativas usou-se o teste exato de Fisher, já que a menor frequência
esperada situava-se abaixo de 5. Foi considerado um nível de significância
estatística de p < 0,05.
Resultados
Durante o período de 20 anos foram diagnosticadas 33 crianças com HAI,
representando 8% dos doentes seguidos na consulta de hepatologia. Dos doentes
diagnosticados com HAI, 23 (69,7%) eram do sexo feminino, com um rácio
feminino/masculino de aproximadamente 5:2. A média de idade na altura do
diagnóstico foi de 9,0±3,1 anos, com 66,7% das crianças com idade superior ou
igual a 8 anos.
Forma de apresentação
Dos 33 casos de HAI, em 63,6% (n = 21) a forma de apresentação foi hepatite
colestática aguda. Destes, 2 crianças, de 13 meses e 7,5 anos, tinham critérios
de IHA com necessidade de internamento em cuidados intensivos e outra criança
apresentava uma infeção concomitante por parvovirus B19. Nenhum outro caso teve
uma infeção vírica associada.
Em 11 casos (33,3%) as crianças apresentavam hepatite crónica, 6 com a seguinte
clínica associada: colite inespecífica, colite ulcerosa, coagulopatia
refratária a vitamina K, pancitopenia com tiroidite autoimune associada e 2
casos com esplenomegália, um dos quais com pancitopenia.
Cinco doentes eram assintomáticos, tendo sido detetadas alterações analíticas
em exames de rotina.
Um caso teve como primeira manifestação clínica um síndrome histiofagocítico
secundário.
Antecedentes pessoais e familiares
Seis crianças (18,2%) tinham antecedentes pessoais de doença autoimune: doença
inflamatória intestinal (n = 3), vitiligo (n = 1), psoríase (n = 1) e tiroidite
autoimune (n = 1).
Em 7 casos (21,1%) havia doença autoimune em familiares: patologia tiroideia (n
= 4), sarcoidose (n = 2) e psoríase (n = 1). Apenas uma criança tinha
concomitantemente história pessoal e familiar de doença autoimune (psoríase).
Duas crianças tinham história familiar e pessoal de esferocitose.
Na tabela_1 é comparada a presença de patologia autoimune em crianças de acordo
com o tipo de HAI. Embora sem significado estatístico, todas as crianças com
antecedentes pessoais e 6 crianças com antecedentes familiares de doença
autoimune foram diagnosticadas com HAI tipo 1.
Exames complementares de diagnóstico
Na avaliação laboratorial inicial, a mediana das globulinas foi de 38,9 g/L
(Q1-Q3: 34,2-47,6), apresentando 31 crianças (93,9%) hiperglobulinémia (fig.
1). A IgG foi quantificada em 21 crianças, com uma média de 23,4±12,9 g/L,
encontrando-se elevada de acordo com os valores de referência em todas exceto 3
crianças.
Relativamente ao valor das aminotransferases, a mediana de ALT e de AST no
diagnóstico foi de 964 UI/L (Q1-Q3:342-1674) e 575 UI/L (Q1-Q3: 250-1622),
respetivamente, apresentando 63,6% dos casos citólise elevada (fig._2).
A mediana das enzimas de colestase foi GGT 106 U/L (Q1-Q3: 61,5-165,5) e FA 367
U/L (Q1-Q3: 258,5-613,5). O valor em mediana da bilirrubina total foi de
42,7mmol/L (Q1-Q3: 28,05-124,75) e da bilirrubina direta de 8,3mmol/L (Q1-Q3:
0,7-53,4). Quando comparadas as crianças com e sem hepatite colestática, o
valor em mediana da bilirrubina total foi de 51,1mmol/L (Q1-Q3:28,9-221,4) e de
37,1mmol/L (Q1-Q3: 8,3-46,4), respetivamente (p = 0,06;teste U de Mann-
Whitney).
Quanto aos autoanticorpos, 22 crianças tinham ANA ou ASMA positivos (HAI tipo
1) e 9 tinham anti-LKM 1 ou anti- LC 1 positivos (HAI tipo 2). Nas crianças
diagnosticadas com HAI tipo 1, 8 apresentavam ANCA positivos. Em 2 casos (6%)
os autoanticorpos foram indetetáveis. Na tabela_1 estão descritas as
características clínicas e laboratoriais destes doentes na altura do
diagnóstico. Quando comparado o diferencial (proteínas totais - albumina) entre
as crianças com HAI tipo 1 e 2, a diferença não é estatisticamente
significativa (44,9±14,2 g/L vs 37,8±5,4 g/L, p = 0,053; teste t-Student).
Todos os diagnósticos foram confirmados por biópsia hepática. As
características histológicas típicas foram hepatite de interface, infiltrado
linfoplasmocitário e presença de hepatócitos com disposição em roseta (fig._3).
Foi diagnosticada colangiopatia autoimune por biópsia e/ou CPRE em 7 crianças,
57% do sexo feminino, todas com HAI tipo 1, 5 das quais com ANCA positivos e 4
com patologia autoimune associada (3 com doença inflamatória intestinal).
A tipagem HLA foi efetuada em 14 casos, um dos quais com HAI com autoanticorpos
negativos. O alelo DRB1*13 foi isolado em 10 crianças, com uma frequência de 11
alelos (39,3%). O alelo DRB1*03 estava presente em 6 crianças, com 6 alelos
isolados (21,4%), estando presente em 3 crianças em que foi também isolado o
alelo DRB1*13. A diferença na percentagem de alelos isolados na tipagem HLA nos
dois tipos de HAI não foi estatisticamente significativa (tabela_1).
O score IAIHG foi aplicado em todos os casos pré-tratamento, de acordo com a
clínica e exames complementares de diagnóstico, apresentando uma mediana de 18
(Q1-Q3: 16,5-20). Oito crianças tinham um score entre 10-15.
Demora diagnóstica
A mediana em meses desde o início dos sintomas até à observação numa unidade de
saúde foi de um mês (Q1-Q3:0,2-3). Foram referenciadas de outros hospitais 24
(72,7%) crianças, com uma mediana de 0,5 meses (Q1-Q3: 0,06-1,8) desde a sua
primeira observação.
A demora diagnóstica, desde o início dos sintomas até ao diagnóstico final, foi
superior a um mês, com uma mediana de 2 meses (Q1-Q3: 0,75-4,5), em 66,7% dos
casos.
Tratamento
Todas as crianças iniciaram tratamento com prednisolona, tendo sido associada
azatioprina em 8 crianças com HAI tipo 1. O tratamento subsequente foi
realizado de acordo com o protocolo terapêutico já descrito. Em 3 casos foi
realizado transplante hepático: nas 2 crianças com IHA e num jovem de 13 anos
com cirrose e hipertensão portal diagnosticadas no decurso de investigação de
esplenomegália e pancitopenia. Seis crianças referenciadas para transplante
melhoraram com a terapêutica médica instituída.
Evolução clínica e analítica
Na avaliação realizada 2 meses após o início de imunossupressão, 89,7% dos
casos apresentavam uma redução das enzimas de citólise superior a 80%. A figura
2 mostra a evolução da ALT nos primeiros 6 meses após o diagnóstico de HAI.
Faleceu uma criança com 13 meses, após a realização de transplante hepático por
IHA.
Discussão
A HAI é uma doença rara em idade pediátrica. No entanto, é uma importante
etiologia de doença hepática crónica. Sendo uma hepatopatia tratável, é um
diagnóstico «emergente» face a outras etiologias de hepatite crónica da criança
e adolescente. Como tal, é importante reconhecer a sua forma de apresentação,
de forma a otimizar o seu diagnóstico e tratamento atempados.
São escassas as casuísticas sobre HAI em idade pediátrica na literatura, não se
encontrando dados nacionais publicados relativos a esta faixa etária. Um estudo
sobre a prevalência de doença hepática crónica em Portugal, em adultos,
descreve 3% de prevalência de patologia hepática autoimune20, inferior à
encontrada nesta unidade pediátrica (8%).
Apesar de apresentarem uma resposta semelhante ao tratamento, é pertinente
diferenciar entre HAI tipo 1 e tipo 2, pois estas variam quanto a idade de
início, forma de apresentação, distribuição geográfica, gravidade e
recidivas18. Tipicamente dois terços dos casos de HAI são do tipo11,3,21 e a
incidência de HAI seronegativa em crianças é de 5,5-7,7%22,23. Estes dados são
coincidentes com os descritos neste estudo: 22 casos (66,7%) foram
diagnosticados com HAI tipo 1 e 9 (27,3%) com HAI tipo 2, tendo 2 casos (6%)
autoanticorpos negativos. Nas crianças com HAI tipo 1 podem estar presentes
outros autoanticorpos, nomeadamente o ANCA16, tal como foi constatado nesta
série, com 38,1% dos casos de HAI tipo 1 com ANCA positivo. Nesta série não foi
avaliada sistematicamente a presença de anticorpo anti-SLA, geralmente
associado a maior gravidade de doença e probabilidade de recidiva12. De
salientar que em pediatria os títulos de autoanticorpos são frequentemente mais
baixos que os níveis considerados positivos em adultos16.
A HAI é uma doença mais frequente no sexo feminino, independentemente do seu
tipo. Nesta série 69,7% dos casos eram raparigas, com outras séries em idade
pediátrica a mostrar valores entre 75-90%3,15,21,23.
Relativamente à idade, a mediana de idade de diagnóstico foi de 9,0±3,1 anos,
com 66,7% das crianças com idade superior ou igual a 8 anos, semelhante a
outros estudos21-23. Quando comparados os 2 tipos de HAI, a média de idade na
HAI tipo 1 foi de 8,8±3,2 anos e na HAI tipo 2 de 9,2±2,9 anos (p = 0,743,
teste t-Student). De acordo com outro estudo3, seria de esperar uma média de
idade mais elevada no grupo com HAI tipo 1, em que a apresentação clínica é
habitualmente na puberdade (média de idade de apresentação de 10,5 anos), em
relação ao grupo com HAI tipo 2, mais típica na infância (média de idade de
apresentação de 7,4 anos). Esta disparidade entre a literatura e o presente
estudo está provavelmente associada a uma referenciação tardia, uma vez que 4
em 9 crianças (44,4%) diagnosticadas com HAI tipo 2 tinham como forma de
apresentação hepatite crónica (tabela_1).
Nesta série, na maioria dos casos (63,6%) a forma de apresentação foi com
hepatite aguda, dos quais 2 com IHA. Estes dados são semelhantes a outros
estudos descritos de crianças com HAI3,23.
Classicamente, um pré-requisito para o diagnóstico de HAI na criança era uma
duração de doença hepática de pelo menos 6 meses. Atualmente esta abordagem
está ultrapassada, pois grande parte dos doentes com HAI apresenta um início
agudo, difícil de distinguir de uma hepatite viral, embora com alterações
histológicas de doença hepática crónica24. Aliás, mesmo em casos de hepatite
crónica, excluída uma etiologia vírica (p. ex. VHB, VHC), quanto mais precoce o
diagnóstico e início da terapêutica imunossupressora, melhor a resposta
clínica25. A crescente sensibilização para o diagnóstico de HAI foi o fator
mais importante para uma progressiva diminuição da demora diagnóstica, que
neste estudo foi de 2 meses (mediana).
Um dos elementos importantes para o diagnóstico de HAI é uma historia pessoal
e/ou familiar positiva de autoimunidade ou imunodeficiência. Cerca de 20% dos
doentes com HAI apresentam uma ou mais doenças autoimunes associadas (p. ex.
tiroidite, vitiligo, diabetes tipo 1, doença intestinal inflamatória, doença
celíaca e síndrome nefrótica) e 40% têm história familiar de doença autoimune3.
Nesta série, embora a frequência de antecedentes de doença autoimune seja
semelhante ao esperado, apenas 21,1% tinha história familiar de doença
autoimune. Quando comparadas as crianças de acordo com o tipo de HAI,
verificou-se um predomínio de patologia autoimune pessoal e familiar nas
crianças com HAI tipo 1, diferente do descrito em outros estudos, em que os
valores são semelhantes nos dois tipos de HAI3,16. O pequeno número (n = 9) de
doentes com HAI tipo 2 poderá justificar esta diferença.
Na HAI, a gravidade da doença é semelhante nos dois tipos, embora geralmente as
crianças com HAI tipo 2 apresentem níveis mais elevados de bilirrubina e
aminotransferases e evoluam mais frequentemente para IHA3. Neste estudo não
observámos diferenças estatisticamente significativas relativamente a estes
parâmetros laboratoriais entre os dois tipos de HAI (tabela_1).
O valor da mediana da FA e GGT (tabela_1) foi semelhante ao descrito noutra
série pediátrica3. No entanto, em crianças, a FA é um marcador pouco
específico, dado o valor representar as isoenzimas do fígado, intestino e osso
(crescimento), sendo a GGT um marcador mais útil de colestase. Ao contrário da
HAI do adulto, não é conhecido valor prognóstico à GGT em séries pediátricas3.
Níveis elevados de IgG são característicos nos doentes com HAI, embora 15% das
crianças com HAI tipo 1 e 25% das com HAI tipo 2 possam apresentar níveis
normais3. Nesta série, das 21 crianças em que foi doseada a IgG, apenas 3
(14,3%) não apresentavam níveis elevados de globulina.
A biópsia hepática, obrigatória no diagnóstico de HAI, foi fundamental na
confirmação do diagnóstico dos casos de HAI com autoanticorpos ausentes, devido
aos seus aspetos característicos (hepatite de interface, infiltrado
linfoplasmocitário e presença de hepatócitos com disposição em roseta).
Nesta série, 7 crianças com HAI tipo 1 foram diagnosticadas com colangiopatia
autoimune, uma entidade distinta da colangite esclerosante primária descrita
nas síndromes de sobreposição em adultos26. A colangiopatia autoimune pode
estar presente em até 50% dos casos de HAI, sendo mais comum nas HAI tipo 1 e
frequentemente associada a outras alterações na autoimunidade27, tal como foi
descrito neste estudo. A associação com colite foi também mais frequente.
A suscetibilidade individual para desenvolver HAI está associada a genes na
região HLA, em particular às variantes DRB128. A prevalência do alelo DRB1*13
na população portuguesa é de 32,9% (dados do Centro de Histocompatibilidade do
Centro). Neste estudo, a frequência do haplótipo HLA DRB1*1301 foi 39,3%,
percentagem superior à população portuguesa de dadores. Este haplótipo é também
predominante nas crianças com HAI na América Latina28-30, sendo os haplótipos
HLA DRB1*03 e HLA DRB1*04 mais frequentes em crianças anglo-saxónicas, o último
dos quais também frequente no Japão3,28,31.
Relativamente ao diagnóstico, o índice IAIHG10 valoriza ou exclui parâmetros
que são tipicamente de adultos (p. ex. ingestão de fármacos, álcool, presença
de anticorpos antimitocondriais). Além disso, apenas pontua a presença dos
alelos DRB1*03 e DRB1*04, menos típicos na população descrita. É complexo e
exige exclusão exaustiva de várias patologias hepáticas, continuando a ser
difícil distinguir claramente as situações de colangite esclerosante,
colangiopatia autoimune e outras síndromes de sobreposição. No entanto, o seu
uso na prática clinica deve ser incentivado, em particular nos casos mais
complexos em que não há inicialmente autoanticorpos séricos detetáveis, mas a
histologia e a exclusão de outras patologias favorecem a hipótese de HAI,
existindo estudos que mostram a sua legitimidade na população pediátrica3,32.
Nesta série o índice foi determinado em todas as crianças, sendo 75,7%
classificadas como HAI definitiva pré-tratamento; outras séries apresentam
resultados semelhantes, com 67%3 e 86%32.
Os critérios simplificados de HAI17 não foram utilizados neste estudo. Dois
estudos com o objetivo de determinar a aplicabilidade destes critérios em idade
pediátrica apresentaram resultados díspares. Embora ambos tenham mostrado que
os critérios simplificados têm elevada especificidade, um dos estudos concluiu
que não é adequado à idade pediátrica33,34.
O tratamento com prednisolona, associada ou não a azatioprina, é eficaz, com
remissão da doença em mais de 80% dos casos3. Na maioria das crianças, os
níveis de aminotransferases iniciais diminuem 80% no período de 6 semanas, tal
como verificado neste estudo em 89,7% dos casos35. A melhoria dos sintomas
precede a resposta bioquímica. No entanto, o tempo para remissão completa desta
pode ser longo, com uma mediana de 7 meses3. Nas crianças que apresentam IHA, a
imunossupressão raramente é eficaz, sendo necessário recorrer a transplante
hepático35, como se verificou neste estudo. Apesar de uma terapêutica adequada,
as recaídas sob tratamento são comuns, afetando cerca de 40% das crianças e
requerendo um aumento temporário da dose de corticóides ou a associação de
azatioprina35. Estas recaídas devem ser detetadas e tratadas precocemente,
razão pela qual a vigilância laboratorial destes doentes deve ser efetuada com
uma periodicidade não superior a 2 meses, já que mesmo com aminotransferases
muito elevadas as crianças podem estar assintomáticas. A descompensação
hepática pode ocorrer, mesmo após anos de controlo bioquímico aparentemente
adequado3.
Embora as HAI tipo 1 e 2 possam apresentar diferenças quanto a idade de início
e forma de apresentação clínica e laboratorial, neste estudo essas diferenças
não foram significativas (tabela_1). No entanto, mantém-se pertinente
diferenciar os 2 tipos de HAI, pois tipicamente a HAI tipo 2 tem um pior
prognóstico, com evolução mais frequente para IHA ou cirrose.
Em conclusão, sendo a HAI uma doença de fácil diagnóstico e tratável, é
fundamental considerá-la, em particular perante uma criança, geralmente do sexo
feminino e com idade superior a 8 anos, que apresente um quadro clínico de
hepatite aguda e analiticamente com hiperglobulinémia e enzimas de citólise
elevadas. A referenciação e tratamento precoces são fundamentais para controlar
a progressão da doença.
