Tratamento de deiscência cirúrgica grave com sistema «Over-the-scope clip»
Introdução
A deiscência pós-operatória é uma das principais complicações do tratamento
cirúrgico do cancro gástrico1-6.
O seu manuseamento depende da gravidade relativa, podendo, nalguns casos,
passar apenas por uma abordagem conservadora. No entanto, as situações mais
complexas exigem a drenagem de coleções abcedadas e eventualmente reintervenção
cirúrgica para encerramento da deiscência ou ressecção do segmento afetado7,8.
Todavia, nos últimos anos, a abordagem endoscópica (fazendo uso de próteses,
colas biológicas e/ou endoclips) tem vindo a ser progressivamente utilizada
como alternativa. A eficácia reportada tem sido variável mas, por vezes,
ocorrem benefícios consideráveis, não só por se tratar de uma abordagem com
morbilidade e mortalidade negligenciáveis, mas também pela mais rápida retoma
da via oral e uma diminuição do tempo de internamento9-13.
O sistema Over-the-scope clip (OTSC) apresenta uma conceção diferente dos
endoclips pré-existentes, concebidos para aplicação através do canal de
trabalho do endoscópico («Through-the-scope») e que apresentam algumas
limitações. A sua composição em nitinol (aliando resistência a grande
elasticidade) conjugada com maiores dimensões (sendo montado sobre o
endoscópio) e uma configuração e funcionamento semelhantes a uma «armadilha de
urso», tornam-no capaz de realizar preensão e forte compressão sobre os
tecidos, sem provocar isquemia ou laceração significativas. Após a demonstração
inicial de aplicabilidade em humanos em situações de hemorragia digestiva, bem
como em 2 perfurações cólicas iatrogénicas, o seu uso tem-se generalizado com
relativo sucesso a quadros de perfuração, deiscência ou fístula do trato
digestivo, não raramente surgidos de complicações de procedimentos endoscópicos
e cirúrgicos14-24.
Caso clínico
Doente de 71 anos, sexo masculino, sem antecedentes relevantes, referenciado
para endoscopia digestiva alta na sequência de estudo de anemia. Na endoscopia
digestiva alta foi identificada uma lesão gástrica vegetante, ulcerada,
localizada na pequena curvatura do corpo alto que, após estudo histológico,
revelou tratar-se de um adenocarcinoma invasor do tipo intestinal de Lauren
(tubular, OMS 2010). O estadiamento por tomografia computorizada (TC)
toracoabdominal não identificou sinais de invasão loco-regional ou à distância.
O doente foi submetido a gastrectomia total com anastomose esofagojejunal em Y
de Roux, linfadenectomia D2, esplenectomia e colecistectomia sem complicações
imediatas. A análise da peça cirúrgica confirmou o diagnóstico histológico
prévio, com excisão completa da lesão e margens de segurança preservadas, com
evidência de infiltração de toda a parede gástrica, invasão linfática e
ganglionar regional (4 em 14 gânglios), assim como metastização maciça de
gânglio retropancreático e de conglomerado de gânglios hepatoduodenais --
T3N2M1, IVL 1 (pTMN 7.a edição); AJCC -estádio IV.
No 10.◦ dia pós-operatório, o doente desenvolveu quadro de dispneia progressiva
e febre, associado a hipoxemia e aumento dos parâmetros inflamatórios
(leucócitos 17,5 G/L; PCR 20,8 mg/dL). A radiografia do tórax e a TC com
contrate endovenoso identificaram a presença de tromboembolia pulmonar
bilateral, uma pneumonia do lobo inferior esquerdo e a existência de 2 coleções
intra-abdominais, uma posterior à cauda do pâncreas (com 6 cm de maior
diâmetro) e outra retropancreática e estendendo-se até ao bordo hepático, de
configuração alongada (com 2 x 13 cm). Foi mantida a drenagem abdominal externa
por drenos multicapilar, iniciando-se antibioterapia ev de largo espectro
(piperacilina + tazobactam 4.500 mg 3 id e vancomicina 1.000 mg 2 id) e
anticoagulação em dose terapêutica (enoxaparina 60 mg sc 2 id). A introdução
destas medidas levou a uma melhoria clínica e laboratorial, mantendo-se,
contudo, as 2 coleções intra-abdominais com características sobreponíveis à
avaliação imagiológica inicial. O doente teve alta (ao 39.◦ dia pós-cirúrgico),
sob anticoagulação oral e com revisão imagiológica programada.
Uma semana após a alta, o doente foi readmitido por um quadro de tosse,
dispneia, febre e dor abdominal. Analiticamente apresentava novamente
leucócitos e PCR aumentados (18,4 G/L; 21,7 mg/dL, respetivamente). Na
ecografia abdominal era evidente a manutenção de coleções intra-abdominais, de
localização retropancreática e subdiafragmática, agora com algumas bolhas
gasosas, sugerindo a presença de fístula intra-abdominal. Apesar da instituição
de medidas agressivas de suporte, terapêutica antimicrobiana e antifúngica de
largo espectro, o doente apresentou uma rápida evolução desfavorável, com
sépsis grave e falência multiorgânica (insuficiência respiratória parcial e
falência circulatória). A TC toraco-abdominal demonstrou a presença de solução
de continuidade transdiafragmática (fig._1a) entre as coleções abdominais
previamente existentes e um abcesso da base pulmonar esquerda (fig._1b). A
realização do trânsito esófago-jejunal contrastado revelou extravasamento de
produto de contraste para as coleções abdominais e destas para a árvore
brônquica esquerda (fig._1c). A avaliação endoscópica permitiu identificar uma
anastomose esófago-jejunal íntegra, mas no fundo da ansa cega do Y-de-Roux
constatou-se a existência de uma deiscência com cerca de 1 cm, com bordos
inflamados, espessados e de aspeto fibrosado, prolongando-se por orifício
fistuloso (fig._2a). A realização de laparotomia exploradora foi afastada pelo
elevado risco cirúrgico.
A ausência de alternativa cirúrgica e o agravamento progressivo do quadro
clínico, conduziu à tentativa, até então não considerada, de resolução do
quadro através de métodos endoscópicos. Após ponderação das opções existentes,
acima enunciadas e que se encontravam todas disponíveis, optou-se antes pelo
sistema OTSC (OTSC system set 12/6 t, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen,
Alemanha) montado em gastroscópio terapêutico (Olympus GIF - 1 T Q160). Na
abordagem inicial, a colocação do OTSC englobando o orifício revelou-se
impossível, por um lado devido ao acesso difícil à extremidade da ansa cega,
por outro devido ao elevado grau de fibrose e rigidez dos tecidos do orifício,
impossibilitando a mobilização dos mesmos, quer por sucção quer por tração.
Optou-se então por proceder à aspirac¸ão circunferencial da mucosa sã da ansa
jejunal alguns centímetros a montante do orifício fistuloso, com posterior
aplicação do clip. No final, o OTSC aparentava estar bem posicionando, com
oclusão completa do lúmen da ansa cega (fig._2b_e_2_c). O procedimento decorreu
em escassos minutos sem complicações imediatas.
Subsequentemente, o doente apresentou melhoria franca dos parâmetros clínicos e
laboratoriais, com reversão pronta do quadro de sépsis e falência orgânica.
Cinco dias após a colocação do OTSC a avaliação por TC demonstrava a resolução
da fístula transdiafragmática e diminuição das coleções líquidas intra-
abdominais. O exame contrastado não identificou sinais de extravasamento a
nível do coto da ansa jejunal (fig._1d). Foi possível retomar a alimentação per
os ao 8.◦ dia, tendo o doente tido alta ao 29.◦ dia.
A reavaliação imagiológica e endoscópica (fig._3a) à 17.a semana demonstrou a
resolução completa das coleções abdominais e a persistência do OTSC.
Ao nono mês de seguimento, o doente realizou metastasectomia após
identificac¸ão de 2 lesões nodulares (segmentos VI e VII) compatíveis com
metástases hepáticas.
Neste momento, o doente apresenta 24 meses de follow up, encontrando-se a
realizar protocolo de quimioterapia (trastuzumab, cisplatina e capecitabina)
por evidência de metastização pulmonar. Vinte e quatro meses após a colocação
do endoclip, realizou reavaliação endoscópica que evidenciou ausência do OTSC e
encerramento completo do coto da ansa jejunal (fig._3b).
Discussão
A cirurgia é a única modalidade terapêutica que oferece possibilidade de cura
da neoplasia maligna gástrica avançada. A gastrectomia total é o procedimento
de eleição em tumores do estômago proximal. Este tipo de cirurgia apresenta
elevada complexidade, com considerável taxa de mortalidade e de complicações. A
deiscência pós-cirúrgica, habitualmente anastomótica, é uma das complicac¸ões
mais temidas, podendo ocorrer em 0,7-9,3% dos doentes1-6. A deiscência do
encerramento do coto da ansa jejunal na montagem em Y de Roux não tem sido
individualizadamente descrita na literatura, facto que também torna invulgar o
caso agora descrito.
A mortalidade associada a deiscência de cirurgia abdominal pode atingir os
30%1. Está descrita a importância da experiência e especialização das equipas
cirúrgicas, não só como fatores importantes na diminuição da mortalidade e
morbilidade, como também no manuseamento das possíveis complicações25.
No caso clínico descrito, perante o quadro de complicação local pós-cirúrgica,
a abordagem inicial consistiu na aplicação de medidas conservadoras,
nomeadamente pausa alimentar, suporte nutricional parenteral, antibioterapia
endovenosa de largo espectro e manutenção de drenagem multicapilar externa. A
resposta terapêutica foi apenas transitoriamente favorável, seguindo-se
agravamento acentuado do quadro clínico, com aumento dos parâmetros
inflamatórios, evidência imagiológica de solução de continuidade entre as
coleções abcedadas intra-abdominais e a árvore traqueo-brônquica esquerda. Após
a opção cirúrgica de relaparotomia ter sido excluída, procedeu-se à avaliação
da viabilidade de encerramento da fístula através de métodos endoscópicos. A
colocação de próteses foi considerada uma má opção por não excluir seguramente
a ansa cega e estar sujeita a migração9-12. A instilação de cola de fibrina tem
relevado resultados muito variáveis, frequentemente desfavoráveis em casos
complexos, facto também constatado na experiência limitada do nosso centro
(dados não publicados). Não obstante, foi recentemente apresentada uma
modificação da técnica com resultados bastante promissores13. Os clips
convencionais apresentam limitações decorrentes das suas dimensões, escassa
força compressiva e reduzida aplicabilidade em situações de fibrose tecidual. A
opção pela técnica OTSC baseou-se não só na natureza da lesão, como também nas
características únicas do próprio clip. Com efeito, esta nova abordagem tem-se
revelado um avanço significativo em situações análogas, arrastadas e de difícil
manejo com falência de opções alternativas16-18,20-22,24.
A correta aplicação do OTSC exige uma perfeita coaptação com a lesão e a
aspiração dos tecidos para o interior do «cap» de aplicação para que possam ser
capturados aquando da libertação do clip. Em alternativa, os tecidos podem ser
tracionados com recurso a dispositivos manobrados pelo canal de trabalho e
especificamente comercializados para o efeito (OTSC Twin Grasper® ou OTSC
Anchor®, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Alemanha). Neste caso, o objetivo
inicial consistia em colocar o OTSC sobre o orifício de deiscência de forma
convencional, fazendo uso de aspiração ou dos acessórios de tração. No entanto,
tal foi totalmente inviabilizado por conflito de espaço e limitação de
movimentos (provocado pelo aumento do diâmetro do endoscópio com a montagem do
«cap» de aplicação do sistema OTSC) impedindo o correto posicionamento face a
orifício excêntrico; por outro lado, o estado dos tecidos (rigidez, fibrose,
friabilidade) impediu a realização de tração eficaz para o interior do «cap».
Estas limitações têm sido descritas e apontadas como o principal fator
determinando uma menor eficácia, relativa à alcançada no encerramento de
perfurações agudas14,16-18,20,22-24. Assim, efetuou-se uma abordagem não
descrita, realizando a aspiração circunferencial dos tecidos sãos (sem qualquer
recurso a tração) localizados cerca de 2 cm a montante do orifício, com
posterior libertação do OTSC. O objetivo desta abordagem foi o de tentar criar
um novo encerramento da ansa, desta vez endoscópico, utilizando os tecidos sãos
proximais à deiscência e excluindo-a deste modo do contacto com o conteúdo
luminal. A possibilidade de encerramento luminal completo, utilizado
deliberadamente neste caso clínico, foi descrito como efeito adverso da técnica
em 2 casos de uma série publicada já em 201224.
A evoluc¸ão clínica e laboratorial foi rápida, com resolução do quadro séptico
após 3 dias e restabelecimento da via oral após uma semana. Imagiologicamente
comprovou-se o encerramento de todo o trajeto fistuloso por tomografia
computorizada e exame contrastado.
Concluindo, descreve-se o encerramento de uma deiscência pós-cirúrgica por
método endoscópico, nomeadamente com o sistema OTSC, realizado mediante uma
variante da técnica descrita, uma vez que o encerramento da deiscência não foi
realizado diretamente, mas sim através da aplicação do clip a montante desta,
em mucosa sã, permitindo o seu encerramento e resolução do quadro supurativo e
de sépsis toraco-abdominal por segunda intenção. A ausência de estudos
prospetivos comparativos da utilização de técnicas endoscópicas no encerramento
de deiscências cirúrgicas determina que a escolha do método terapêutico deva
ser individualizada, considerando não só as características das fístulas como a
experiência do operador.
