Uso inapropriado de inibidores da bomba de protões num serviço de medicina
interna
Introdução
Os inibidores da bomba de protões (IBP) são os medicamentos mais amplamente
utilizados para suprimir a secreção ácida gástrica1. Esta classe de
medicamentos está indicada no tratamento da doença ulcerosa péptica (DUP), na
doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), na esofagite erosiva, na síndrome de
Zollinger-Ellison, no Esófago de Barrett e na hemorragia digestiva alta por
úlcera2.
Os IBP são frequentemente prescritos por motivos inadequados e por um período
de tempo que muitas vezes ultrapassa o recomendado3,4. O aumento dramático do
seu uso ao longo dos últimos anos tem levantado preocupações relativas à sua
prescrição desnecessária, ao custo associado e aos riscos potenciais, uma vez
que há uma taxa elevada de uso indevido desses medicamentos2,5de acordo com
critérios estabelecidos pelas sociedades científicas. Os gastos elevados dos
serviços de saúde têm justificado o desenvolvimento de inúmeros estudos e
planos de ação destinados a fomentar o uso racional de medicamentos. Para além
do impacto económico, há uma crescente evidência sobre os efeitos colaterais e
o perfil de segurança destes medicamentos.
Os estudos cujo objetivo é avaliar a prescrição médica são ferramentas úteis
para o profissional de saúde e também para gestores interessados em melhorar a
qualidade assistencial. Detetar padrões de prescrição fracamente justificados
ou claramente incorretos permite concentrar esforços na orientação e
implementação de medidas que visam melhorar a eficiência do plano de
tratamento. Uma vez que na literatura há poucos estudos disponíveis sobre o uso
inapropriado dos IBP de forma profilática, conduzimos uma avaliação da sua
utilização num hospital distrital para determinar a adequação do seu uso na
profilaxia da doença ulcerosa péptica e na prevenção da úlcera de stress e o
impacto financeiro associado.
Objetivos
O estudo pretende avaliar a prescrição de IBP nos doentes internados na
Enfermaria e nos Cuidados Intermédios do Serviço de Medicina Interna do
Hospital de São Bernardo, determinar se o seu uso na profilaxia é apropriado e
qual o impacto financeiro associado. Do mesmo modo, no caso de uso justificado,
avaliar se a via de administração adotada (endovenosa vs oral) foi a adequada.
Elaborar e implementar uma norma de orientação clínica para a prescrição de IBP
no hospital.
Métodos
Foi realizado um estudo transversal, prospetivo e observacional, na Enfermaria
e nos Cuidados Intermédios do Serviço de Medicina do Hospital de São Bernardo
em Setúbal, nos meses de agosto e setembro de 2011. A obtenção de consentimento
informado não foi necessária uma vez que o estudo se baseou apenas na
observação do processo clínico e da terapêutica do doente. Neste período foram
analisados todos os pacientes hospitalizados, com idade acima de 18 anos e que
iniciaram IBP nas primeiras 72 horas de internamento.
Os registos de farmácia foram posteriormente consultados para determinar a
formulação de IBP utilizada (oral vs venosa) e a respetiva duração.
Os dados demográficos, clínicos, analíticos assim como a lista de medicamentos
utilizados em ambulatório e no hospital, além de informação sobre eventual
prescrição de IBP no momento da alta foram coletados. O uso do medicamento foi
considerado justificado se estivesse de acordo com guidelines internacionais do
American College of Gastroenterology6 e do American Society of Health-System
Pharmacy7. Foram previamente definidas indicações para o uso profilático desta
classe de medicamentos, com base nas recomendações destas 2 sociedades
científicas.
Assim, a profilaxia da doença ulcerosa péptica (DUP) estaria indicada nos
doentes com risco elevado (múltiplos fatores de risco, história prévia de
doença ulcerosa complicada) ou moderado (presença de um ou mais fatores de
risco)6:
Risco elevado
História prévia de doença ulcerosa complicada (principalmente se recente)
Presença de múltiplos (> 2) fatores de risco
Risco moderado (1-2 fatores de risco)
Idade > 65 anos
Dose elevada de AINE
História prévia de doença ulcerosa não-complicada
Tratamento com aspirina, corticoide ou anticoagulante concomitante
Por outro lado, as indicações consideradas aceitáveis para a prevenção da
úlcera de stress foram as seguintes7:
Ventilação mecânica (> 48 horas)
Acidose respiratória grave
Coagulopatia
Insuficiência renal
Hipoperfusão (sépsis, choque, disfunção de órgão)
Uso de corticoides
Lesão cerebral/medula espinhal
Queimaduras graves (área superfície corporal > 35%)
Foram selecionados para o estudo os doentes internados no referido serviço, no
período em análise, que realizaram IBP profilaticamente. Os doentes que faziam
uso de IBP por motivos terapêuticos e os que tinham história de DRGE foram
excluídos.
Os doentes que receberam IBP para profilaxia e cujo uso foi considerado
apropriado foram subclassificados como tendo (a) indicação para profilaxia de
DUP e/ou (b) indicação para prevenção de úlcera de stress.
A análise do custo foi efetuada com base na duração do uso inapropriado (oral
ou endovenoso) e na utilização de formulação venosa não justificada.
Aplicou-se simultaneamente o índice de co-morbilidades de Charlson, cuja função
é predizer a mortalidade em 10 anos de acordo com as patologias associadas8.
Este índice foi aplicado nos 2 grupos, com o propósito de avaliar se o número
de comorbilidades tinha alguma influência na decisão do uso de IBP.
Os dados foram analisados através do programa estatístico SPSS (versão 18.0).
Resultados
Dos 343 doentes internados no serviço no período em análise, 186 realizaram IBP
profilaticamente, sendo que em 74 (39,8%) o seu uso foi considerado
inapropriado e dos restantes 112, 25 fizeram uso endovenoso injustificado.
Detalhes demográficos e clínicos estão apresentados na tabela_1. Na
subpopulação emque a prescrição profilática foi considerada adequada, 57 (51%)
doentes receberam IBP provavelmente para a profilaxia da úlcera de stress
(tabela_2) enquanto 77 (68,7%) para a profilaxia da doença ulcerosa péptica.
Vinte e dois doentes apresentavam indicação tanto para a profilaxia da úlcera
de stress como para a doença ulcerosa péptica.
Os diagnósticos mais comuns entre os doentes com uso inapropriado de
esomeprazol foram pneumonia e infeção do trato urinário (tabela_3).
A maioria dos doentes em que foi prescrito IBP sem indicação tinha idade
superior ou igual a 70 anos (p < 0,001) e a aplicação do índice de Charlson
demonstrou que este grupo de doentes não apresentava um maior número de
comorbilidades (índice médio = 1,68). A duração de utilização de IBP, a demora
média e o uso de IBP em ambulatório não tiveram diferença significativa nos 2
grupos (tabela_4).
Relativamente ao uso prévio de medicação antissecretora em ambulatório,
observou-se que aproximadamente 18% dos doentes que receberam profilaxia
inapropriada já faziam uso de IBP em ambulatório (fig._1) sem haver, contudo,
qualquer informação no processo clínico que justificasse a manutenção do
fármaco durante o internamento.
Dos doentes que receberam profilaxia com IBP de forma inapropriada durante o
internamento, 18 (24,4%) tiveram alta com a recomendação de manter esta
medicação ou iniciá-la (fig._2). Assumindo que haja adesão completa dos doentes
à terapêutica prescrita, esta prática acarreta um aumento dos custos de saúde
do Estado, uma vez que os IBP estão entre os medicamentos com comparticipação.
O custo da utilização inapropriada de IBP no serviço de medicina foi de 483,28
euros no período avaliado (tabela_5). Tendo em conta este valor, estima-se que
no ano de 2011 foram gastos inapropriadamente cerca de 3.000 euros, que
correspondem a aproximadamente 9% do custo total de IBP em todo o hospital (à
exceção do serviço de urgência).
Discussão
Vários estudos publicados anteriormente demonstraram que há sobreutilização de
medicamentos para supressão ácida em doentes hospitalizados9-11.
No nosso estudo, quase metade (45,7%) dos doentes admitidos na enfermaria e nos
cuidados intermédios de medicina receberam esomeprazol de forma profilática. Em
grande parte destes doentes (39,8%), a profilaxia com IBP foi desnecessária. De
salientar que, em 25 doentes (13,4%) cuja profilaxia estava indicada, foi
utilizada a formulação endovenosa, sem haver contudo qualquer contraindicação
para o seu uso oral. Esta prática resultou numa elevação substancial dos
custos, que pode ser evitada com a implementação de normas de orientação
clínica.
Não existem estudos sobre a prevalência de úlcera de stress em doentes não-
críticos. O que hipoteticamente acontece na prática clínica é que estes doentes
muitas vezes apresentam ou já apresentaram em determinada altura do
internamento, algumas das indicações para a profilaxia dessa entidade. Enquanto
as diretrizes para profilaxia de úlcera de stress em doentes críticos estão bem
definidas na literatura médica, o mesmo não ocorre para doentes não-críticos.
Na realidade, o uso de IBP não está restrito a doentes internados em unidades
de cuidados intensivos, provocando um consumo excessivo desses medicamentos e
aumento inerente dos custos. Há que referir que as «guidelines» da American
Society of Health-System Pharmacy não incluem recomendações sobre o uso desta
classe de fármacos na profilaxia da úlcera de stress, no entanto, é provável
que sejam os medicamentos mais frequentemente utilizados para este fim. Essas
«guidelines» preconizam que a escolha entre os agentes antissecretores seja
fundamentada nas orientações específicas de cada instituição, uma vez que há
escassez de estudos controlados e randomizados que justifiquem o uso dos IBP
como primeira linha na profilaxia da úlcera de stress tanto em ambiente de
cuidados intensivos como em enfermaria. Heidelbaugh e Inadomi12 realizaram uma
análise retrospetiva de processos clínicos num serviço de medicina. Dos 1.769
doentes avaliados, 391 (22,1%) receberam terapêutica de supressão ácida para a
profilaxia da úlcera de stress sem indicação, sendo que destes, 54% tiveram
alta com prescrição de medicação antissecretora. Uma análise económica destes
dados estimou que o custo associado com a profilaxia inapropriada foi de mais
de 11 mil dólares durante um período de 4 meses. Assumindo uma adesão total à
prescrição para ambulatório, o custo estimado num ano foi superior a 67 mil
dólares12.
Entre os doentes que receberam corretamente IBP para a profilaxia da doença
ulcerosa péptica, a maioria (33%) tinha mais que 70 anos e estava sob
terapêutica com AAS. Muitos doentes no subgrupo do uso inapropriado, apesar de
receberem terapêutica com algum tipo de AINE (incluindo o AAS), não preenchiam
todos os critérios (idade, uso associado de corticoides, anticoagulação oral)
para a prescrição ser considerada adequada.
O nosso estudo realça a prática comum da sobreutilização dos IBP num serviço de
medicina e talvez represente uma realidade, que não se limita a este serviço
deste hospital em particular. Uma razão para a utilização generalizada dos IBP
talvez seja a taxa reduzida de efeitos colaterais associados com estes
medicamentos, principalmente quando administrados por um período menor que 2
semanas, o que corresponde à maioria dos casos neste estudo. No entanto, a
frequência e a gravidade dos efeitos adversos podem ser maiores nos idosos, nos
doentes desnutridos e principalmente naqueles com insuficiência renal. Há
também cada vez mais evidência de que a redução da secreção ácida gástrica pode
ter um efeito negativo na absorção mineral e no metabolismo13, incluindo a má
absorção do cálcio, que resulta num maior risco de fraturas ósseas14 e pode
também estar associada a um maior risco de pneumonia adquirida na
comunidade15,16e de infeção por Clostridium difficille17,18.
O uso de IBP de forma profilática esteve presente em mais da metade (54,2%) dos
doentes internados no período avaliado, sendo que destes, 39,8% receberam esse
medicamento de forma inapropriada. O custo total suportado pelo hospital (com
exceção do serviço de urgência) com o esomeprazol durante o ano de 2011 foi de
33.073,97 euros, sendo provável que, à semelhança do serviço de medicina,
muitos doentes não apresentassem indicação que justificasse a sua utilização
nos outros serviços. Estudos como o nosso são necessários face à conjetura
atual do país, uma vez que o documento de estratégia orçamental tem como meta
uma redução dos custos operacionais dos hospitais, centros hospitalares e
unidades locais de saúde integrados no sector empresarial do Estado de 11% em
relação ao valor de 2011.
Este trabalho enfatiza a utilização excessiva e desnecessária de IBP em doentes
não-críticos. Esta prática resulta num aumento dos custos de saúde para a
instituição, para o doente e para todos os contribuintes de uma forma geral e
adicionalmente poderá provocar um maior número de complicações e efeitos
adversos. A prescrição desse tipo de medicamento foi bastante elevada no
período em análise, sendo o seu uso profilático inapropriado em mais de 1/3 dos
doentes internados. Além disso, 25,4% destes doentes tiveram alta com
recomendação de manter IBP em ambulatório. Os resultados do presente estudo
sugerem que provavelmente um número considerável de prescrições desnecessárias
de medicamentos antissecretores na prática geral são iniciados no hospital. Com
base nos resultados obtidos foi elaborada, conjuntamente pelo serviço de
medicina interna e serviço de gastrenterologia, uma norma de orientação clinica
(NOC) para todo o nosso centro hospitalar, implementada em novembro de 2011,
estando previstas auditorias à sua prática. O desenvolvimento de diretrizes
padronizadas com o objetivo de promover uma utilização mais racional e
criteriosa dos medicamentos, não só evitará despesas desnecessárias como
certamente terá um resultado positivo na segurança dos doentes.
