A endoscopia digestiva alta em Portugal e o diagnóstico de lesões pré-malignas
EDITORIAL
A endoscopia digestiva alta em Portugal e o diagnóstico de lesões pré-malignas
The diagnosis of premalignant gastric lesions in Portugal
António Curado
Diretor do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar do Oeste (CHO),
Caldas da Rainha, Portugal
Correio eletrónico: curado.a@gmail.com
É sabido que o carcinoma gástrico é uma doença maligna associada a um mau
prognóstico quando diagnosticado tardiamente. Sabemos também que, apesar de
alguma evolução positiva, Portugal continua a ter uma elevada taxa de
incidência de cancro gástrico, sendo baixas as taxas de deteção de cancro
precoce (cerca de 8%).
Faz, neste contexto, sentido tentar conhecer a prática real da endoscopia
digestiva em Portugal e correlacioná-la com a preocupação de diagnóstico de
lesões pré-malignas.
As condições pré-malignas mais significativas são a gastrite crónica atrófica e
a metaplasia intestinal, esta relacionável com a infeção pelo Helicobacter
pylori (H. pylori). A longo prazo estas condições podem evoluir para lesões
displásicas pré-cancerosas. E é no diagnóstico dessas condições pré-malignas
que a endoscopia pode e deve ter um papel muito importante.
Conhecer, no entanto, a realidade da prática quotidiana portuguesa é sempre uma
tarefa árdua. Ainda que o panorama se esteja progressivamente a alterar para
melhor, a colaboração multicêntrica continua a estar aquém daquela que poderia
e deveria ser.
O trabalho publicado por Miguel Areia e Mário Dinis Ribeiro, One day of upper
gastrointestinal endoscopy in a southern European country1, parte de uma ideia
altamente meritória, a de tentar conhecer a nossa prática quotidiana, sendo de
lamentar a baixa taxa de participação no estudo (apenas um em cada 4
hospitais). Cabe, no entanto, aqui referir que a opção pela «fotografia» de um
só dia de endoscopias, tendo sido justificada com critérios aceitáveis, é
também ela própria limitativa. Há, por exemplo, hospitais mais pequenos, que
concentram as endoscopias altas programadas em 2 ou 3 dias da semana (e não
necessariamente no dia escolhido para esta amostra), uma vez que o peso das
colonoscopias nos hospitais é cada vez maior, por razões sobejamente
conhecidas.
Mas o estudo tem sempre o mérito de nos sugerir reflexões que consideramos
atuais e pertinentes. E de levantar perguntas e questões, algumas das quais não
são de agora.
A endoscopia digestiva alta é um bom método de rastreio do cancro gástrico em
doentes assintomáticos? O protocolo da realização de biopsias é uniforme e bem
estabelecido? Os relatórios histológicos respondem genericamente àquilo que é
considerado necessário? A prática da endoscopia digestiva alta em meio
hospitalar reproduz aquela que é praticada em meio extra-hospitalar?
Pelo menos em países de baixa incidência é consensual que o rastreio do cancro
gástrico não está indicado. Mas a vigilância de condições pré-malignas já
levanta outras questões. E, na verdade, os dados deste dia de endoscopia
mostram uma elevada prevalência de condições pré-malignas na população
portuguesa estudada.
Segundo as guidelines da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
para a vigilância das condições pré-malignas do trato digestivo alto2, as
recomendações são as seguintes:
1. A vigilância endoscópica para a metaplasia gástrica intestinal não está
suficientemente estudada nos Estados Unidos e, por isso, não pode ser
uniformemente recomendada.
2. Os indivíduos com risco aumentado de cancro gástrico por razões de origem
étnica ou por história familiar podem beneficiar dessa vigilância.
3. A vigilância endoscópica deve incluir um mapeamento topográfico de todo o
estômago.
4. Doentes com displasia de alto grau confirmada têm um risco significativo de
progressão para cancro e devem ser considerados para gastrectomia ou ressecção
local endoscópica.
Mas importa, sobretudo, realçar aqui as guidelines europeias conjuntas da
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter
Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP) e Sociedade Portuguesa
de Endoscopia Digestiva (SPED) desenvolvidas em grupos de trabalho liderados
pelo Prof. Mário Dinis Ribeiro3.
Estas guidelines, partindo de bases de evidência científica, deixam indicações
para a abordagem das condições e lesões pré-cancerosas do estômago (MAPS) e as
suas recomendações enfatizam o risco aumentado de cancro em doentes com atrofia
gástrica e metaplasia intestinal, bem como a necessidade de um estadiamento
adequado nos casos de displasia de alto grau, focando-se depois nas indicações
e nos métodos da vigilância e do tratamento.
Estas guidelines defendem, nomeadamente, que aos doentes com atrofia extensa e
metaplasia intestinal extensa deve ser oferecida vigilância endoscópica todos
os 3 anos. Para aqueles doentes com ligeira a moderada atrofia e metaplasia
intestinal limitada ao antro gástrico não existe evidência para recomendar
vigilância. Por outro lado, em doentes com metaplasia intestinal, a erradicação
do H. pylori não parece revertê-la, mas pode reduzir o ritmo do curso de
progressão para neoplasia e, sendo assim, a erradicação é recomendável.
Concordando com as conclusões do trabalho «One day of upper gastrointestinal
endoscopy in a southern European country», de que a endoscopia digestiva alta é
um método seguro, praticamente isento de riscos e relativamente bem tolerado, o
uso da endoscopia continua ainda a ter algumas limitações como prevenção
secundária pelo seu grau de invasibilidade, ainda que seja minoritário o número
de doentes que necessitam de sedação para a realizar.
E, vindo a talhe de foice, permitir-me-ei dizer que esta é uma realidade bem
diferente daquela que se passa atualmente com a colonoscopia, onde é
absolutamente crescente a solicitação por parte dos doentes do uso de sedação
ou sedo-analgesia profunda para a execução do procedimento. Neste campo, com a
publicação do Despacho n.◦ 3756/2014 (Diário da República, 2a.serie, 11 de
Março de 2014), a polémica foi imediata e inevitável, nomeadamente no que
respeita à imposição de sedação efetuada pelo gastrenterologista nos exames
colonoscópicos do regime convencionado. Já durante a revisão do presente
Editorial constatámos que, nos últimos dias, se conseguiram, neste campo,
soluções de razoabilidade aceitável.
Mas voltando às endoscopias digestivas altas e à sua tolerabilidade, mesmo que
minoritariamente, como se disse, houve, ainda assim, em 22% dos casos,
necessidade de recorrer a algum tipo de sedação, o que não é despiciendo. E,
empiricamente, diria que a tendência, também aqui, apesar de menos premente,
não será para diminuir as taxas de exames sem qualquer sedação.
Num outro campo, os formatos atuais dos relatórios histológicos nos casos de
gastrite falham em estabelecer uma relação entre o genótipo da gastrite e o
risco de malignidade. Os relatórios histológicos não dão aos clínicos e aos
gastrenterologistas uma mensagem explícita de orientação daquele doente em
concreto. O grau de atrofia e o tipo de metaplasia intestinal nem sempre são
classificados.
Como sabemos, a metaplasia intestinal pode ser de tipo entérico (completa, ou
tipo I), enterocólica (incompleta, tipo II) ou colónica (incompleta, tipo III),
sendo que este grau III tem sido tradicionalmente associado a uma maior
gravidade, mas, na verdade, a extensão da atrofia e da metaplasia talvez seja o
melhor marcador de pré-malignidade, sendo a subtipagem da metaplasia,
provavelmente de menor valor na prática clínica4. A causa mais comum de
metaplasia intestinal é a gastrite induzida pelo H. pylori, mas lembramos que a
deteção da metaplasia intestinal em biopsias de rotina está sujeita a erros de
amostragem e pode não ser o marcador desejável de risco aumentado de carcinoma
gástrico5.
Tal como é referido no artigo «One day of upper gastrointestinal endoscopy in a
southern European country», a extensão da metaplasia intestinal e da atrofia da
mucosa ao corpo gástrico parece ter um papel relevante.
Já há alguns anos, alguns AA advogavam que, com base na sua correlação com a
metaplasia intestinal, uma gastrite corporal pronunciada poderia ser
considerada um marcador de cancro gástrico. Em comparação com a metaplasia
intestinal este marcador de risco de cancro gástrico tem a vantagem de estar
associado a uma menor variabilidade interobservadores e, devido à sua
apresentação difusa, a um menor risco de erros de amostragem6. Por outro lado,
a localização das biopsias de rotina não tem sido consensual, nomeadamente no
que respeita às biopsias na incisura angularis, mas a sua realização nesta
localização tem sido enfatizada em estudos recentes, dado que a incisura
angularis está sujeita a um maior índice de gastrite atrófica severa,
metaplasia e inflamação crónica do que o corpo e o antro, pelo que é de
considerar (ainda que não haja consenso) que estas biopsias devam ser
rotineiramente incluídas nos protocolos7.
Parece óbvio que se torna importante estratificar os doentes de acordo com o
risco de desenvolvimento de cancro gástrico, e os sistemas Operative Link for
Gastritis Assessment (OLGA)8 e Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia
(OLGIM) têm sido propostos com esse objetivo, gastrenterologistas, na execução
conveniente das biopsias, e anatomopatologistas, no uso destas escalas de valor
analógico de classificação da atrofia gástrica e da metaplasia.
Em termos de biopsias, a proposta do sistema OLGA consiste, basicamente, na
realização de pelo menos 5 biopsias: na grande e pequena curvaturas do antro
distal (A1 e A2); na pequena curvatura da incisura angularis (A3); e na parede
anterior e posterior do corpo proximal (C1 e C2). Mas o número de biopsias
continua a não ser consensual.
Considerando estes sistemas (OLGA e OLGIM), cujos graus mais elevados (III e
IV) correspondem a um maior risco de cancro gástrico, há um downgrade de 18%
para o sistema OLGA e de 4% para o sistema OLGIM quando a incisura angularis é
excluída do estadiamento e um downgrade de 30-35% dos estádios OLGA/OLGIM de
alto risco (Isajevs et al.).
Não se pode deixar de realçar o elevado nível de lesões pré-malignas
encontradas na prática real da endoscopia em Portugal no estudo publicado
(causando apenas alguma estranheza, diga-se de passagem, a não diferença entre
grupos etários).
Sabemos que estudos clássicos apontam para que em doentes com gastrite atrófica
ou metaplasia intestinal a vigilância regular pode aumentar a deteção de novos
tumores num estádio precoce com o consequente aumento de sobrevida dos
doentes9.
Os benefícios desses programas de vigilância merecem certamente uma maior
investigação mas, provavelmente, devemos concentrar as nossas atenções em
certos tipos de doentes, nomeadamente nos graus III e IV do sistema OLGA.
No entanto, até aqui, a severidade da gastrite atrófica, o elevado grau do
sistema OLGA (tipo III e IV) e a metaplasia intestinal do subtipo incompleta
(tipo III)10 eram tidos separadamente como fatores de risco para o cancro
gástrico, mas, atualmente, parece ser mais importante associar todos estes
dados para selecionar os doentes que devem ser submetidos a vigilância
endoscópica regular, com biopsias, para avaliar o risco de cancro
gástrico11,12.
