Hemorragia digestiva obscura complicada de choque em Testemunha de Jeová
Introdução
A confissão religiosa Testemunhas de Jeová opõe-se a que os seus praticantes
recebam transfusões de sangue total ou dos seus componentes primários. Segundo
esta doutrina, qualquer pessoa que se afirme cristã deverá obedecer à ordem
bíblica de «abster-se de sangue», caso contrário, a vida eterna ser-lhe-á
retirada.
Para os profissionais de saúde, tal recusa gera um dilema ético,
particularmente em situações clínicas em que há risco de vida e onde a
transfusão de sangue constituiria uma abordagem terapêutica rápida e eficaz.
Este dilema acentua-se quando o doente, ao recusar a transfusão, «exige»
tratamentos alternativos, frequentemente onorosos e de benefício duvidoso.
Apresentamos um caso controverso relativo a uma doente Testemunha de Jeová com
hemorragia digestiva obscura complicada de choque.
Caso clínico
Trata-se de uma mulher de 74 anos, Testemunha de Jeová, com recusa em receber
hemoderivados, validada através de documentação legal (Declaração Médica
Antecipada). Como antecedentes pessoais apresentava hipertensão arterial e
doença degenerativa osteoarticular. Estava medicada com ácido acetilsalicílico
100 mg/dia, losartan 50 mg/dia e, nas 2 semanas anteriores, tomou diclofenac,
100-150 mg/dia, por gonalgia. Recorreu ao serviço de urgência por quadro de
melenas e astenia com 5 dias de evolução e lipotimia no próprio dia. À
observação, encontrava-se normotensa (PA 110/80 mmHg), taquicárdica (FC 100
bpm) e com palidez mucocutânea. O exame abdominal era normal e no toque retal
apresentava melenas. Foi colocada sonda nasogástrica, com drenagem de conteúdo
bilioso. Analiticamente, verificou-se agravamento de anemia microcítica e
hipocrómica já conhecida (Hemoglobina (Hb) 6,3 g/dL (normal: 13,0-17,0), VGM 79
fl (normal: 80,0-96,1), RDW 20,4% (normal: 11,5-14,5); 2 meses antes, Hb 10,0
g/dL) e ureia elevada (81 mg/dL (normal: 19-43)). Foi realizada endoscopia
digestiva alta (EDA) que não documentou alterações. Ao iniciar a preparação
para a colonoscopia, a doente desenvolveu quadro de hematoquézias com
repercussão hemodinâmica (PA 80/40 mmHg, FC 130 bpm) e analítica (Hb 5,9 g/dL).
Dada a recusa em receber sangue, foram realizadas medidas terapêuticas
alternativas ao suporte transfusional. Aumentou-se o aporte de oxigénio para 4
L/min, iniciou-se reposição da volemia com cristaloides e coloides,
administrou-se eritropoietina 5.000 UI/dia, óxido de ferro 500 mg/dia e ácido
fólico 10 mg/dia. No dia seguinte foi submetida a colonoscopia total com
ileoscopia que documentou abundante sangue digerido em todo o cólon e no íleo
terminal, sem qualquer potencial causa de hemorragia identificada. A doente foi
observada pela cirurgia geral, que recusou a hipótese de intervenção cirúrgica
na ausência de suporte transfusional, dada a instabilidade clínica. Ao 3.◦ dia,
mantinha perdas hemáticas significativas, com agravamento da anemia (Hb 3,5 g/
dL). Foi realizada angiografia de urgência que revelou extravasamento de
contraste em ramos jejunais da artéria mesentérica superior (fig._1), tendo-se
procedido a embolização arterial seletiva com partículas de gelfoam (Astellas
Pharma Inc., Tóquio, Japão), sem intercorrências. (fig._2) A evolução pós-
embolização foi favorável, com estabilização clínica e elevação progressiva dos
valores de hemoglobina (no 5.◦ dia pós-embolização, Hb 5,0 g/dL). Ao 6.◦ dia
foi realizada enteroscopia por videocápsula (PillCam SB2, Given Imaging,
Yoqneam, Israel), que documentou várias angiectasias dispersas ao longo do
jejuno (fig._3A), incluindo uma maior de aspeto esbatido com mucosa circundante
pálida (eventual status pós-embolização) (fig._3B), e raras erosões aftoides
dispersas (fig._3C).
A doente teve alta clinicamente estável, apenas medicada com losartran 50 mg/
dia. Três meses mais tarde foi observada em consulta, encontrando-se
assintomática e com elevação da hemoglobina (Hb 10,1 g/dL), e até à data não se
registaram novos episódio de perdas hemáticas gastrointestinais.
Discussão
Se, por um lado, ao médico lhe é reconhecido o dever da beneficência, ou seja,
de agir em benefício do doente, por outro lado, ao doente deve ser assegurado o
direito de autonomia. A recusa em aceitar transfusões de sangue e hemoderivados
enquadra-se no direito de o doente poder decidir sobre os cuidados de saúde que
deseja receber e, deste modo, prevalece sobre o dever da beneficência1,2. No
entanto, a recusa de sangue e hemoderivados, nomeadamente em situações de
perigo de vida, só é válida quando é o próprio destinatário a manifestá-la de
um modo expresso e livre, preferencialmente de forma escrita e através de
documentação designada para tal («Declaração Médica Antecipada» ou «Isenção de
Responsabilidade»). No entanto, mesmo perante documentação legal, é fundamental
questionar novamente o doente, pois este poderá revogá-la de acordo com a sua
vontade. Além disso, do mesmo modo que é obrigatória a obtenção do
«Consentimento Informado» aquando da administração de sangue ou hemoderivados,
este documento deve também ser preenchido perante uma situação de recusa de
transfusão, de forma a assegurar que o doente tenha total consciência das
consequências da sua decisão. Mesmo em doentes inconscientes, é ético honrar
esta recusa de sangue, se existir um documento válido que exponha de forma
clara a sua vontade3. Por outro lado, o próprio médico tem o direito a recusar
participar numa atividade que considere moralmente errada, como por exemplo
submeter um doente Testemunha de Jeová a uma intervenção cirúrgica sem o
suporte transfusional eventualmente necessário, desde que assegure que o doente
não é abandonado3. Relativamente ao caso clínico, fomos confrontados com uma
hemorragia digestiva média grave, inicialmente de causa obscura (após EDA,
colonoscopia total e ileoscopia terminal), numa doente Testemunha de Jeová
possuidora de toda a documentação legal que tornava válida a sua recusa em
receber sangue e hemoderivados. Deste modo, decidimos não transfundir a doente
e iniciámos medidas alternativas, nomeadamente eritropoietina e ferro4-6. As
opções terapêuticas perante uma situação como esta são a enteroscopia, a
angiografia e a cirurgia (fig._4)7,8. Como a instabilidade hemodinâmica
impossibilitava a realização de enteroscopia e a recusa em receber sangue
excluía a hipótese de intervenção cirúrgica, optámos por realizar uma
angiografia de urgência que se revelou não só diagnóstica como terapêutica,
assistindo-se a melhoria clínica e analítica progressiva após o procedimento.
As grandes vantagens desta técnica são o diagnóstico rápido (não necessita de
preparação) e preciso (anatómico), e o facto de permitir terapêuticas
hemostáticas eficazes, como a embolização arterial seletiva9. O sucesso
diagnóstico da angiografia varia entre 40-78%, dependendo da experiência de
cada centro, e requer um débito hemorrágico igual ou superior a 1-1,5 ml/
min7,10. A angiografia está, por isso, reservada para os casos de hemorragia
digestiva grave e ativa, nos quais a realização de exames endoscópicos está
contraindicada, e para os casos de hemorragia digestiva persistente ou
recorrente sem causa identificada em exames endoscópicos7. A sua eficácia no
controlo hemorrágico através de embolização arterial seletiva ronda os 97%11.
Complicações estão reportadas entre 2-4% dos procedimentos, particularmente
isquemia intestinal7. Em conclusão, apesar de moralmente controverso e
clinicamente exigente, este foi um caso de sucesso terapêutico, salientando a
particular relevância da intervenção e hemóstase precoce nas Testemunhas de
Jeová.
