Cinesioterapia em Reabilitação Gerontológica: uma análise da literatura
Introdução
Reconhecendo a problemática que acompanha o envelhecimento demográfico em
Portugal e no Mundo, o crescimento dos índices de dependência (INE, 2009) e as
crescentes exigências nos cuidados de saúde, a reabilitação gerontológica
consiste numa área de crescente interesse.
Do ponto de vista da Enfermagem de Reabilitação, os resultados da investigação
científica mais atual deverão constituir o fundamento das estratégias de
intervenção para responder às potenciais determinantes da imobilidade
associadas ao envelhecimento.
Embora a cinesioterapia seja reconhecida pelo enfermeiro especialista de
reabilitação como um recurso basilar no contexto clínico, a escassez de
trabalhos que abordem a fundamentação e aplicabilidade deste tipo de técnicas
no contexto específico da reabilitação gerontológica, determinou a pertinência
desta investigação.
Assim, da prática clínica com idosos como enfermeiros de reabilitação e,
especificamente, da necessidade de validar um plano de intervenção focado na
prevenção de limitações na mobilidade dos idosos, surgiram as questões de
partida para este trabalho: Que associações se encontram entre a postura, a
marcha e a capacidade funcional do idoso e a cinesioterapia? Existem
publicações que abordam o trabalho desenvolvido pelo enfermeiro especialista de
reabilitação através da cinesioterapia no idoso?
De forma a responder a estas questões, este artigo terá como objetivos: (1)
descrever as relações entre a postura, a marcha e a capacidade funcional dos
idosos e intervenções englobadas na cinesioterapia, e (2) identificar
referências à intervenção do enfermeiro especialista em reabilitação neste
domínio.
Pretendendo-se elaborar um artigo teórico, realizou-se uma revisão de
literatura através de uma análise do tipo qualitativa de artigos publicados em
revistas indexadas, foi realizada uma pesquisa eletrónica, utilizando a base de
dados EBSCO HOST, selecionando todas as bases da área da saúde incluídas na
mesma. O período definido de publicação foi entre 1995 e janeiro de 2010 e as
palavras-chave utilizadas foram: aging, elderly, aged, geriatric
rehabilitation, nursing, posture, gait, physical fitness, mobility, therapeutic
exercise e exercise.
Os resultados da pesquisa foram vastos, contudo foram excluídos, da catalogação
e desta análise, todos os estudos que diziam respeito a outras vertentes que
não a biológica, cinesiológica, músculo-esquelética ou artrocinesiológica do
envelhecimento humano, todas as revisões de literatura sobre a temática, todos
os estudos que estudavam apenas situações de patologia específica, assim como
os artigos indexados sem full-text disponível. Tendo em conta estes critérios,
através da análise do título, foram identificados 168 artigos. Destes, foram
selecionados 11, que apresentavam referências relevantes sobre o tema em estudo
no resumo, para posterior análise integral.
Importa referir que, na análise do resumo, foram considerados para inclusão os
estudos que fazem referência a intervenções de cinesioterapia com resultados em
variáveis associadas à postura, marcha e capacidade funcional ou componentes da
aptidão física, quer em idosos descritos como saudáveis ou com incapacidade
funcional. Uma vez que o termo cinesioterapia (ou Kinesiotherapy) não foi
encontrado como descritor nos estudos revistos ou na base de dados, foram
consideradas as referências a termos associados (geriatric rehabilitation,
physical fitness, mobility, therapeutic exercise e exercise), no idoso, para
inclusão na revisão de literatura.
Revisão de Literatura
As alterações decorrentes do envelhecimento e conceito de cinesioterapia
Perante o envelhecimento populacional e a decorrente demanda para os cuidados
de saúde, do ponto de vista da Reabilitação, é relevante atender e responder às
alterações decorrentes do envelhecimento como potenciais determinantes de
limitações na mobilidade, como são as alterações posturais, da marcha e da
capacidade funcional no idoso, que passamos a abordar de forma sucinta.
É comum verificar-se na idade mais avançada do ser humano limitações
neuromusculares evidenciadas por fraqueza muscular, perda de potência muscular
e fadiga muscular rápida, muitas vezes associadas à inatividade e às doenças
crónicas decorrentes, que agravam a situação de limitação. Todavia, os
mecanismos inerentes a estas alterações musculares são complexos, verificando-
se, além da diminuição da velocidade de transmissão a nível da junção
neuromuscular, a perda de massa muscular e de fibras musculares (sarcopenia) e
da capacidade funcional do músculo e das fibras musculares e a infiltração de
gordura no músculo-esquelético (Doherty, 2003). Relativamente à intervenção de
reabilitação, o mesmo autor refere que as abordagens aconselhadas para a
prevenção e tratamento da sarcopenia incluem o incremento da atividade física,
em qualquer idade.
Relativamente à componente óssea, segundo Germain-Lee et al. (2007), a perda
óssea ocorre com a idade, verificando-se um período de perda acelerada nas
mulheres pós-menopausa. O envelhecimento é responsável pela diminuição da
irrigação óssea, diminuição da quantidade e qualidade dos osteoblastos, aumento
dos osteoclastos, diminuição da densidade óssea e da remodelação óssea,
diminuição do metabolismo do cálcio e diminuição dos espaços articulares,
resultando em alteração do movimento e alterações funcionais.
Apesar da estrutura e remodelação ósseas dependerem de vários fatores, como a
carga mecânica, agentes farmacológicos e intake nutricional, Germain-Lee et al.
(2007) ressalvam o papel da carga mecânica para aumentar de forma indireta a
massa óssea, referindo como exemplo o aumento da massa muscular. Assim, releva-
se o papel da terapia física em reabilitação, perante o envelhecimento músculo-
esquelético.
A componente articular e ligamentar sofre também os efeitos do envelhecimento,
estando associada a alterações no movimento articular, como a marcha, postura e
funcionalidade no idoso. Neste campo, a literatura documenta o aumento da
rigidez ligamentar e a diminuição da flexibilidade articular com impacto na
amplitude de movimentos e postura. Estudos referem a diminuição da amplitude
articular no movimento de abdução do ombro, flexão e extensão da coxa, flexão
do joelho, dorsiflexão e flexão plantar, flexão e extensão da coluna cervical e
flexão e extensão da coluna lombar (Amundsen, 2007).
As alterações neuro-músculo-esqueléticas associadas ao envelhecimento e as
posições compensatórias podem causar modificações posturais do esqueleto axial
(como a inclinação da cabeça para a frente, a cifose dorsal, a coluna lombal
retificada, a cifose ocasional da coluna lombar, lordose lombar aumentada,
escoliose e retração da bacia) e do esqueleto apendicular (decorrentes da
protração das escápulas, contraturas do cotovelo, punho e joelho e alterações
de inclinação da anca, joelho e tornozelo). Estas alterações posturais, além de
associadas a dor, determinam disfuncionalidade na marcha ou no movimento
(Kauffman, 2007), condicionando uma situação de fragilidade e risco de queda no
idoso.
Pheasant e Schroeder (2007) referem que os exercícios posturais, mobilização e
exercícios de fortalecimento muscular constituem intervenções importantes na
reabilitação preventiva do idoso.
A importância clínica das alterações da postura/marcha decorrentes de
alterações músculo-esqueléticas determinam intervenções que incluem
imobilização, estimulação, exercício terapêutico de força, coordenação e
equilíbrio, entre outras intervenções terapêuticas (Kauffman, 2007). Segundo
Stott et al. (2006), um programa de reabilitação geriátrica poderá ter efeitos
positivos na diminuição da incapacidade no idoso.
Contudo, uma abordagem gerocinesiológia pode estar na base de uma intervenção
terapêutica de reabilitação, designado por nós cinesioterapia, promovendo o
movimento (desenvolvendo exercícios específicos) dos grupos musculares cuja
ação é deteriorada pelo envelhecimento, de forma a prevenir e minimizar as
limitações músculo-esqueléticas e artrocinesiológicas e posturas e movimentos
disfuncionais associados, tendo em conta a avaliação funcional específica do
idoso (Jones e Rose, 2005).
A cinesioterapia engloba técnicas com recurso ao uso do movimento ou exercício/
treino, como terapêutica, baseando-se em conhecimentos de anatomia, fisiologia
e biomecânica, podendo ser aplicada na prevenção, adaptação ou reabilitação
completa de problemas físicos (Guimarães e Cruz, 2003). Assim, em contexto
comunitário, a cinesioterapia poderá constituir um conjunto de técnicas de
reabilitação com grande potencial de impacto, o que procuraremos atestar
através desta análise da literatura existente sobre a temática. Sendo esta uma
técnica de recurso pelo enfermeiro especialista de reabilitação e constatando-
se uma escassez de trabalhos que abordem a sua pertinência em reabilitação
gerontológica, importa neste trabalho atestar o seu fundamento e
aplicabilidade.
A cinesioterapia e a postura, a marcha e a capacidade funcional do idoso
Num total de 11 estudos foram analisadas as associações entre intervenções
englobadas na cinesioterapia e a postura, a marcha ou a capacidade funcional/
componentes da aptidão física dos idosos. Aferimos uma predominância de estudos
experimentais (apenas três descritivos) e uma grande variabilidade nas
metodologias utilizadas nos estudos, nomeadamente para a avaliação da
capacidade funcional ou das componentes da aptidão física. Nesta linha, dada a
validade dos instrumentos/metodologias utilizadas nos estudos revistos como
critério de publicação nas revistas identificadas e o facto de não ser objetivo
desta revisão a comparação entre estudos, considerámos os vários resultados
isoladamente e, através da análise qualitativa, procurámos identificar relações
de complementaridade entre eles.
Vários estudos experimentais direcionavam a intervenção para as componentes da
aptidão física em separado, constatando efeitos variáveis das técnicas de
cinesioterapia, os quais passamos a abordar.
No estudo realizado por Carvalho et al. (2004), o treino de exercícios
isocinéticos generalizados não estava significativamente associado ao aumento
da força muscular no idoso. Todavia, o estudo realizado por Fahlman et al.
(2007) sugere que o treino de resistência isolado, ou associado a treino
aeróbico, é eficaz no aumento da força e capacidade funcional em idosos, mesmo
quando o exercício é iniciado com alguma limitação funcional.
Noutro trabalho realizado por Ribeiro et al. (2009), constatou-se que, num
programa de ginástica instituído num centro de saúde, verificaram-se melhorias
na aptidão funcional geral das idosas, em especial na capacidade funcional,
força de membros superiores e coordenação. Estudando o período de destreino
deste programa, constatou-se ainda uma melhoria na resistência aeróbia.
Caromano et al. (2009), num estudo experimental em idosos sedentários,
estudaram o impacto de um programa de exercícios gerais e da caminhada e
verificaram que ambos conduziam a melhorias na postura e marcha, com melhores
resultados dos exercícios globais na postura e da caminhada na capacidade de
marcha. Verfaille et al. (1997) verificaram que o treino de resistência pode
conduzir a ganhos na força muscular e na marcha no idoso, sendo mais eficaz
quando associado ao treino de equilíbrio e do passo (gait). Na mesma linha,
Protas e Tissier (2009) realizaram um estudo em idosos com incapacidade na
mobilidade identificada e, aplicando um treino de força muscular e de
velocidade do passo (gait), verificaram melhorias na capacidade funcional,
força e marcha. Do mesmo modo, Marsh et al. (2009), ao estudar o impacto de
dois programas de treino em idosos com incapacidade funcional dos membros
inferiores, concluíram que o treino de marcha com pausa para outros exercícios
(com tarefas) tinha um efeito mais positivo do que o treino de marcha livre com
a mesma distância percorrida.
Outros estudos documentam a associação da atividade física em geral (tempo de
lazer ou não) no idoso ao aumento da qualidade de vida (Mota et al., 2006) e a
uma maior capacidade na mobilidade, designadamente na marcha em plano e ao
subir escadas (Malmberg et al., 2006), referindo nas implicações práticas a
importância de encorajar a atividade física no idoso. Outros estudos
longitudinais revistos demonstram também que a atividade física global está
associada a um menor declínio da capacidade funcional e menor mortalidade
decorrente (Sihvonen, Rantanen e Heikkinen, 1998; Laukkanen, Kauppinen e
Heikkinen, 1998).
A Tabela_1 apresenta resumidamente os estudos revistos sobre esta temática,
dividindo-os em duas categorias: os descritivo-correlacionais, que demonstram
associações entre a atividade física e a capacidade funcional e sobrevivência
em idosos, e os experimentais, que documentam os efeitos de vários tipos de
treino que incluem movimento (cinesioterapia), na postura, na marcha, nas
componentes da aptidão física ou capacidade funcional do idoso.
A diferente tipologia dos estudos permitiu tirar diferentes conclusões,
designadamente, nos estudos descritivos obtivemos indicadores das relações
entre a aptidão física e o movimento associado à atividade física geral, por
outro lado, o conjunto dos estudos experimentais revistos ressaltam o efeito de
vários tipos de intervenção, englobados na cinesioterapia, na postura, na
marcha e na capacidade funcional do idoso.
Reportando-nos às intervenções com impacto na postura e marcha, a maioria dos
estudos revistos fazem referência a um ou mais tipos de treino com impacto
positivo nestas variáveis. Os estudos revistos demonstraram que o treino de
resistência e aeróbico teve um efeito positivo na força, na capacidade
funcional do idoso (Fahlman et al., 2007) e na marcha, principalmente quando
associado ao treino de equilíbrio e de velocidade de passo (gait) (Verfaille et
al., 1997). O treino da força muscular e da velocidade do passo (gait) foi
associado a melhorias na capacidade funcional, força e marcha (Protas e
Tissier, 2009). O treino de exercícios generalizados estava associado ao
aumento da força muscular e melhorias na postura e marcha (Caromano et al.,
2009; Carvalho et al., 2004). Por outro lado, a atividade física, de uma forma
geral, estava associada a uma maior capacidade na mobilidade (Malmberg et al.,
2006), e também a uma melhor qualidade de vida (Mota et al., 2006) e um menor
declínio da capacidade funcional (Laukkanen, Kauppinen e Heikkinen, 1998) e
melhor taxa de sobrevivência (Sihvonen, Rantanen e Heikkinen, 1998). Estes
resultados permitem identificar outras variáveis associadas a esta temática,
que não foram aqui alvo de análise.
Apesar da concorrência dos resultados dos vários estudos, importa atender às
populações estudadas. Os estudos analisados foram realizados em diferentes
países da Europa, América e Austrália, o que determina a possibilidade de
distanciamento das variáveis de envolvimento, por exemplo, no que respeita às
oportunidades para fazer exercício e disponibilidade de serviços de
reabilitação, aspeto não analisado neste trabalho.
Os resultados deste estudo que analisou a evidência científica existente sobre
as relações entre a postura, a marcha e a capacidade funcional dos idosos e
intervenções englobadas na cinesioterapia, confirmam os efeitos benéficos da
intervenção cinesioterápica já descritos (Jones e Rose, 2005; Stott et al.,
2006).
Os profissionais envolvidos na prática de cinesioterapia
Os estudos referenciados levam-nos a constatar que a investigação tem vindo a
crescer no âmbito da reabilitação gerontológica nos últimos anos, verificando-
se que a maioria dos estudos analisados foi publicada nos últimos cinco anos.
Contudo, verificámos que esta abordagem é feita por diferentes áreas de estudo
e diferentes profissionais implicados na reabilitação do idoso, nomeadamente da
área da educação física e desporto e da fisioterapia, sendo o termo
reabilitação poucas vezes mencionado neste contexto.
Quando se procurou documentar a intervenção do enfermeiro especialista de
reabilitação, verificou-se que esta não foi estudada ou citada em nenhum estudo
identificado nesta revisão, vislumbrando-se a pouca visibilidade deste
profissional nas publicações existentes sobre este tópico.
Considere-se, porém, que as especializações em Enfermagem de Reabilitação não
existem, são relativamente recentes ou não estão certificadas em muitos países
do mundo. Ao contrário do que acontece em Portugal, o universo destes
profissionais no mundo poderá ser limitado em relação aos outros profissionais
da área da reabilitação, decorrendo um menor número de publicações científicas
nas revistas indexadas nas bases de dados pesquisadas.
Na maioria dos estudos revistos, é testemunhada a necessidade de
desenvolvimento de mais pesquisas neste domínio, o que é reforçado pelos
resultados desta análise da literatura.
Esta análise da literatura permitiu-nos identificar o impacto positivo das
várias intervenções englobadas na cinesioterapia. Estas técnicas, englobando as
variantes do movimento/exercício muscular ativo, apresentam um potencial
documentado para benefícios na postura, na marcha, e nas componentes da aptidão
física do idoso, com efeitos decorrentes na funcionalidade, qualidade de vida e
sobrevivência. Os estudos revistos são restritos e parcelares, relativamente à
dimensão do tema proposto, no entanto, verificámos coerência e
complementaridade nos resultados.
Assim, os resultados deste estudo, através da análise da evidência científica
existente sobre a questão de partida, confirmam a aplicabilidade e pertinência
da intervenção cinesioterápica, no contexto da reabilitação gerontológica.
Importa ressalvar as limitações deste trabalho, particularmente, a
disponibilidade de full-text na pesquisa eletrónica como critério de inclusão e
a impossibilidade de analisar quantitativamente as relações identificadas de
causa-efeito, devido às diferentes metodologias utilizadas nos estudos
revistos. Note-se ainda que a grande abrangência da temática que poderá ter
limitado a profundidade do estudo.
O contributo de várias disciplinas constitui uma mais-valia no sentido de uma
visão global reabilitação gerontológica, vislumbrando um maior sucesso numa
intervenção multidisciplinar no contexto clínico. Cuidamos, porém, que a
cinesioterapia no idoso, realizada por enfermeiros de reabilitação, não se
traduz na inexistente produção científica publicada.
Como implicação prática deste estudo, consideramos que os resultados da
presente análise da literatura podem constituir um incentivo para os
profissionais de reabilitação, nomeadamente, enfermeiros de reabilitação, no
sentido da produção de investigação científica, demonstrando ganhos em saúde
decorrentes da cinesioterapia, que consideramos um dos pilares da prática
clínica no domínio da reabilitação gerontológica.
Conclusão
Sendo a cinesioterapia uma técnica de recurso pelo enfermeiro especialista de
reabilitação na reabilitação gerontológica, importava atestar o seu fundamento
e aplicabilidade.
Esta análise da literatura permitiu-nos descrever o efeito benéfico das várias
intervenções englobadas na cinesioterapia, na postura, na marcha e na
capacidade funcional ou nas componentes da aptidão física do idoso,
justificando a sua pertinência em reabilitação gerontológica.
Os resultados da análise de 11 estudos que examinaram as relações entre a
postura, a marcha e a capacidade funcional dos idosos e intervenções englobadas
na cinesioterapia, reforçam a importância deste tipo de intervenção, no
contexto da enfermagem de reabilitação gerontológica.
Procurando atender ao segundo objetivo deste trabalho, designadamente, o de
identificar referências à intervenção do enfermeiro especialista em
reabilitação neste domínio, a atual pesquisa vem constatar a ausência de
menções a estes profissionais, nos estudos revistos. Consideramos que a
produção científica publicada e revista neste artigo, não evidencia o impacto
da intervenção cinesioterápica no idoso, realizada por enfermeiros de
reabilitação, nomeadamente, em Portugal, onde estes profissionais são
reconhecidos e certificados.
Mais estudos são necessários para definir a especificidade da cinesioterapia em
reabilitação gerontológica, validar planos de intervenção em reabilitação
gerontológica aplicáveis e reproduzíveis no contexto clínico e descrever a
intervenção do enfermeiro especialista em reabilitação neste domínio.
