Saúde Oral, Literacia e Qualidade de Vida em Idosos: Revisão Sistemática da
Literatura
Introdução
A saúde oral definida como ausência de dor facial e da boca, ausência de cancro
oral e da garganta, de feridas orais, de defeitos congénitos orais como o lábio
e/ou fenda palatina, de doença periodontal, de perda de dentes, outras doenças
e perturbações orais que afetam a cavidade oral, constitui um componente
fulcral na qualidade de vida do individuo, afetando o seu bem-estar mental,
físico e psicológico, e complementa o desenvolvimento social, ao interferir com
a pronúncia das palavras, a vida social e a função alimentar (OMS cit. por
Pinto, 2009).
Com o comprometimento da saúde oral, o idoso altera os seus comportamentos, e
os estudos têm vindo a reforçar que a saúde oral e a literacia têm impacto na
qualidade de vida em idosos (Cohen-Carneiro, Souza-Santos, & Rebelo, 2011;
Dahl, Wang, Holst, & Ohrn, 2011; Haikal, Paula, Martins, Moreira, &
Ferreira, 2011; Martins, Barreto, & Pordeus, 2009; Martins et al., 2011;
Okunseri, Hodges, & Born, 2008; Silva et al., 2011; Zainab, Ismail,
Norbanee, & Ismail, 2008; Zini & Sgan-Cohen, 2008).
Define-se literacia em saúde como a medida em que os indivíduos têm capacidade
para obter, processar, entender e usar a informação básica em saúde e serviços
disponíveis para tomar decisões de saúde apropriadas. (Seldon et al., cit
porLoureiro, et al., 2012, p. 158).
Qualidade de vida por sua vez consiste na perceção que cada indivíduo possui em
relação à sua posição na vida, no contexto do sistema cultural e de valores em
que este vive e relacionada com os seus objetivos, expectativas, normas e
preocupações (DGS cit. por Pacheco, 2011). É um domínio vasto, que pode ser
influenciado de forma complexa, pela saúde física da pessoa, pelo seu estado
psicológico, pelo seu nível de independência, as suas relações sociais e as
suas relações com os elementos do meio (Silva, Meneses, & Silveira, cit.
por Pinto, 2009).
A avaliação da saúde oral dos idosos, particularmente dos mais vulneráveis em
termos de literacia e condições socioeconómicas, assume na atualidade
relevância científica e social pela necessidade de sustentar programas
promotores de uma efetiva saúde bucal e da qualidade de vida (Okunseri et al.,
2008; Cohen-Carneiro et al., 2011).
É neste contexto teórico que emerge, sob a forma de meta-síntese, esta revisão
sistemática cuja metodologia reúne e sistematiza as evidências científicas
relevantes sobre o impacto da saúde oral e da literacia na qualidade de vida em
idosos.
Assim, para dar resposta à questão de investigação: Qual é o impacto da saúde
oral e da literacia na qualidade de vida em idosos? enunciámos o seguinte
objetivo: Explorar o impacto da saúde oral e da literacia na qualidade de vida
em idosos.
Método de Revisão Sistemática
A constituição do corpus de estudo foi suportada nos princípios propostos pelo
Cochrane Handbook(Higgins & Green, 2009).
Inicialmente foi consultada a base de dados da Biblioteca da Escola Superior de
Saúde de Viseu e os Repositórios da Universidade Fernando Pessoa e da
Universidade do Porto para averiguar os termos mais utilizados na temática
atual e definir palavras-chave. De seguida, optámos por confirmar se as
palavras-chave preliminares constituíam descritores MeSH através do site
www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh: obtivemos resposta positiva para Oral Health Quality
of Life e Education.
A localização e seleção dos estudos foram realizadas em março e abril de 2012 e
compreendeu pesquisas eletrónicas através de várias bases de dados e motores de
busca: Google Scholar; SciELO Scientific Electronic Library Online; The Joanna
Briggs Institute; CINAHL Plus with Full Text, MedicLatina, Academic Search
Complete, MEDLINE with Full Text, Cochrane Database of Systematic Reviews,
Cochrane Central Register of Controlled Trials, Nursing e Allied Health
Collection: Comprehensive (via EBSCO); Elsevier - Science Direct (via b-on '
Online Knowledge Library).
Neste processo foi adotada a seguinte estratégia de pesquisa: 1 MeSH
descriptor Oral Health (explode all trees); 2 MeSH descriptor Quality of Life
(explode all trees); 3 MeSH descriptor Education (explode all trees); 4 [(1
OR 2 AND 3)] (title).
A primeira amostra de estudos ficou, então, composta por 10534 estudos. Foram
aplicados limitadores de pesquisa, tendo apenas sido considerados os estudos
que auferissem dos seguintes requisitos: Publicados em língua portuguesa ou
inglesa; Texto completo (fulltext); Data de publicação (2000 - 2012).
Após a sua aplicação, os estudos reduziram-se para 1576. Posteriormente, foram
analisados os títulos e os resumos, tendo por base a aplicação de critérios de
seleção mais rigorosos apresentados na Tabela_1, de forma a estreitar e refinar
o corpus do estudo.
Neste processo foram excluídos 1541 estudos, por não se referirem ao tema em
estudo, por não cumprirem os critérios de inclusão ou por se encontrarem
repetidos, tendo o corpus sido reduzido para 23 estudos primários.
Seguidamente procedeu-se à avaliação metodológica e, considerando que os
estudos seleccionados são de natureza descritiva, utilizámos a versão adaptada
de Crombie cit. por Steele, Bialocerkowski, e Grimmer, (2003).
Este instrumento inclui 16 itens, pontuados por um, quando o item está
presente, por zero quando o item não está presente ou está pouco claro. A
pontuação máxima, indicativa de alta qualidade, é 16 e a pontuação mais baixa é
de zero. A qualidade metodológica de cada estudo é cotada como baixa entre zero
a cinco pontos, moderada entre seis a 11 pontos e alta entre 12 a 16 pontos
(Crombie cit. por Steele et al., 2003).
No que se refere à hierarquia de evidência foi utilizado o esquema descrito por
Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg, e Haynes (2000), para determinar o
nível da evidência dos estudos selecionados, conforme a Tabela_2.
Por fim, resumimos, ainda, as dimensões de cada estudo, bem como o seu
objetivo, os principais resultados encontrados e as formas de intervenções
propostas num quadro de evidência.
É de salientar que também a avaliação da qualidade metodológica dos estudos, a
extração dos dados (com recurso ao instrumento JBI-MAStARI data extraction
tool) e a síntese de dados foram realizadas por dois investigadores. Na
ausência de consenso, entre os investigadores, foi incluído um terceiro
investigador (critério de desempate).
Resultados
De todos os estudos identificados através dos vários tipos de pesquisa
utilizados e da utilização da metodologia referida no capítulo anterior apenas
11 foram selecionados para o corpus de estudo. O processo de seleção dos
estudos encontra-se na Figura_1.
De seguida apresentamos uma síntese descritiva dos aspetos mais relevantes que
reveste cada um dos estudos incluídos.
No estudo de Haikal et al. (2011), foi estudada a relação entre a autoperceção
e impacto da qualidade de vida e condições orais em idosos. Para isso foram
realizados exames clínicos e entrevistas semiestruturadas que permitiram
concluir que a maioria dos idosos possuía uma perceção positiva da sua saúde
oral, embora apresentasse precário estado clínico dentário e sofressem impacto
negativo da saúde oral na qualidade de vida.
Souza, Barbosa, Oliveira, Espíndola, e Gonçalves (2010) avaliaram a influência
da saúde oral no quotidiano dos idosos institucionalizados e não
institucionalizados na cidade do Recife a fim de aferir se a saúde oral
apresentava a mesma relevância nos dois grupos. Foi aplicado o Geriatric Oral
Health Assessment Index (GOHAI) para avaliar a perceção de saúde oral. Os
resultados sugeriram que a perceção de saúde oral foi baixa para mais de metade
nos idosos examinados. Houve diferença significativa entre os grupos, sendo que
os valores mais baixos foram encontrados no grupo dos idosos não-
institucionalizados.
Relativamente a Dahl et al. (2011) investigaram se a autoperceção e satisfação
da saúde oral se relacionavam com a qualidade de vida. Os resultados
encontrados sugerem que a saúde oral afeta a qualidade de vida, pois os idosos
que detinham menor número de dentes naturais, referiram baixa qualidade de
vida. A relação entre a perceção da saúde oral e a qualidade de vida foi
corroborada.
Por sua vez, Tsakos, Demakakos, Breeze, e Watt (2011) procuraram a associação
entre o nível socioeconómico e os resultados de saúde oral em idosos ingleses,
concluindo existir associação inversamente proporcional entre o nível
socioeconómico e o estado de saúde oral, inferindo que os participantes
edentulos auferiam de pior nível socioeconómico. O baixo nível socioeconómico
também foi associado aos participantes que menos recorriam a cuidados de saúde
oral. Relativamente ao impacto odontológico, este afectou mais os participantes
que possuíam dentes naturais quando comparados aos edentulos.
O estudo de Zainab et al. (2008), com 506 participantes, pretendeu determinar a
prevalência do uso de próteses dentárias nos idosos e comparar a qualidade de
vida relacionada com a saúde oral entre os idosos que utilizam ou não prótese
dentária. Neste sentido, foram realizadas entrevistas, através de uma versão do
Oral Health Impact Profile (OHIP), que permitiram concluir que a prevalência do
uso de próteses dentárias era de 46,2%; o uso ou não de prótese dentária não
diferia em termos de idade, estatuto sócioeconómico, estilo de vida e saúde
geral (p<0.001). De acordo com este estudo as mulheres são quem mais usa
prótese dentária (76%). Tanto nos idosos que usavam prótese dentária, como nos
que a não possuíam, a maior percentagem encontra-se no patamar sem educação
formal (69,2% e 63,6%).
No estudo de Zini e Sgan-Cohen (2008), foi avaliado o efeito da saúde oral na
qualidade de vida de uma amostra de idosos em Jerusalém e comparados os idosos
institucionalizados e os não-institucionalizados. Em conclusão, apurou-se que
os institucionalizados referem mais dificuldades do que os não-
institucionalizados em comunicar, comer, relaxar e sentir satisfação com a vida
relacionada com a saúde oral.
Silva et al. (2011) avaliaram a saúde oral através do Oral Health Assessment
Index (GOHAI) e verificaram que os idosos que apresentavam um número de dentes
superior a 20, representavam uma percentagem de 17,2%. Verificaram também
melhor perceção de saúde oral nos idosos que utilizavam próteses dentárias e
nos que referiam ter uma dentição funcional. A perda de dentes e problemas na
mucosa oral estavam negativamente relacionados com a nutrição, impacto social e
aparência, interferindo na qualidade de vida.
No que diz respeito ao estudo de Martins et al. (2009), as autoras investigaram
os fatores associados à perceção negativa da saúde oral, constatando que apesar
das precárias condições dentárias dos idosos brasileiros, predominou a
autoavaliação positiva da saúde oral. As condições subjetivas relacionadas à
saúde que se mantiveram associadas à autoavaliação negativa da saúde oral
foram: relato de dor nos dentes e gengivas nos últimos seis meses;
autoavaliação da aparência e mastigação como regular, fraca ou péssima em
função dos dentes ou gengivas.
Okunseri et al. (2008) elaboraram um estudo descritivo, num grupo de 53 pessoas
com idades compreendidas entre os 18 anos e mais de 64, com o objetivo de
avaliar a autoperceção de saúde oral e os fatores associados em adultos da
Somália a viverem nos EUA. Neste processo, foi utilizado um questionário
relacionado com a saúde oral e geral e características sociodemográficas e um
exame da saúde oral. Os resultados sugerem que uma proporção substancial dos
adultos avaliou a sua saúde oral como pobre e que a população beneficiava de um
melhor acesso aos cuidados de saúde se tivesse uma educação culturalmente mais
apropriada em saúde oral, pelo que se depreende ser fulcral implementar medidas
de prevenção primária na adoção de programas de educação para a saúde.
Martins et al. (2011) estudaram 498 idosos na procura da existência de relação
entre perceção da saúde oral e sua relação com o nível sociodemográfico.
Aplicaram um questionário estruturado que valorizava os dados
sociodemográficos, o historial de saúde e as autoperceções de saúde. Os
resultados indicaram existir relação entre a autoperceção e o nível
sociodemográfico, sendo que os idosos que viviam em zonas rurais apresentavam
menos probabilidade de relatar uma autoperceção positiva em relação à sua saúde
oral do que os restantes idosos.
A Tabela_3 resume as características e dimensões dos estudos de forma a
facilitar a sua compreensão e a comparação entre eles.
Relativamente à avaliação metodológica da qualidade dos estudos incluídos,
poder-se-á considerar que esta revisão se baseou em estudos avaliados como de
alta qualidade e considerando a classificação de Sackett et al. (2000) relativa
à hierarquia da evidência, dado que a maioria dos estudos são descritivos,
considera-se que estamos perante um nível de evidência cinco.
Interpretação dos resultados
Nas últimas décadas, e apesar da atenção demonstrada pelos profissionais de
saúde face à promoção da saúde oral, verifica-se uma inadequada ou inexistente
resposta para a população idosa. Torna-se por isso fulcral compreender que
conceitos, valores e graus de satisfação com a saúde oral possuem os idosos,
adequando as intervenções ao modo como os vivenciam (Souza et al., 2010; Haikal
et al.,2011).
Foi nesse sentido que desenvolvemos esta revisão sistemática da literatura:
explorar o impacto da saúde oral e da literacia na qualidade de vida em idosos
para apontarmos recomendações sustentadas, almejando processos de implementação
e utilização dos resultados obtidos.
De acordo com a melhor evidência disponível, é notório e particularmente
preocupante o impacto da saúde oral na qualidade de vida em idosos que, segundo
o estudo de Nutall et al., cit. por Zainab et al. (2008), afeta cerca de metade
dos idosos que reportaram problemas de saúde oral que afetavam a sua qualidade
de vida.
A relação existente entre a saúde oral e qualidade de vida em idosos é
especialmente evidente nas pessoas idosas institucionalizadas que são
solteiras, deficientes ou frágeis, tratadas por cuidadores que não são da
família e naquelas com níveis educacionais mais baixos (Zini & Sgan-Cohen,
2008).
A perceção da condição de saúde oral é um indicador importante da saúde dos
idosos, porquanto esta se apresenta diretamente relacionada com a qualidade de
vida. No entanto, geralmente as pessoas idosas autopercecionam positivamente a
sua saúde oral mesmo com estados clínicos desfavoráveis, em parte, devido a uma
atitude de resignação culturalmente difundida (Atchison & Dolan, cit. por
Haikal et al., 2011; Okunseri et al., 2008; Silva et al., 2011).
Deste modo, quando se avalia a qualidade de vida, os idosos comparam as suas
expectativas, experiências e, muitas vezes, percebem como normal e até
aceitável para uma idade mais avançada, ter uma saúde oral precária, o que
evidencia as diferenças entre as condições clínicas e a autoperceção do idoso
(Locker & Gibson, cit. por Dahl et al., 2011; Matos & Lima-Costa, cit.
por Haikal et al., 2011).
Contudo, esta autoperceção positiva tem efeitos negativos marcadamente
influentes na saúde do idoso porque as alterações na cavidade oral podem
dificultar a alimentação e a fala. Uma saúde oral comprometida contribui para o
aparecimento de distúrbios alimentares e má nutrição. Pode ainda deixar o idoso
suscetível à infeção e à perda dos contactos sociais, diminuindo a sua
confiança e prazer de viver (Silva et al., 2011; Souza et al., 2010).
Assim e apesar das precárias condições de saúde oral, como perda de dentes, o
facto de os idosos não perceberem a limitação funcional destas condições, é
determinante. O idoso percebe que não apresenta boas condições de saúde oral,
no entanto, não se sente incomodado com as mesmas. Isto torna possível que o
número de idosos que referem sofrer impactos na qualidade de vida devido à sua
saúde oral seja maior que o realmente apurado (Haikal et al., 2011).
Conseguimos, também, apurar que a literacia do idoso tem particular relevância
para o tema em apreço. Cohen-Carneiro et al. (2011) constataram que as
condições sociais mais claramente associadas à perceção de impactos negativos
da saúde oral na qualidade de vida foram observadas nas mulheres, de baixa
escolaridade e baixo rendimento, imigrantes ou pertencentes a grupos étnicos
minoritários, inferindo que os idosos com um nível socioeconómico inferior
apresentavam maior taxa de edentulismo e pior perceção de saúde oral.
Também Dahl et al. (2011) relatam que os idosos com maior literacia detinham
maior número de dentes naturais e melhor qualidade de vida. Por outro lado, nos
idosos com poucos dentes foi observada qualidade de vida mais baixa e
insatisfação com a mesma.
A perda de dentes está relacionada com o envelhecimento, salientando Jung e
Shin (2008) que a perda de um ou mais dentes pode afetar a qualidade de vida.
Aferimos ainda que a melhor perceção da saúde oral encontrada entre os idosos
se associou com a presença de uma dentição funcional e o uso de próteses
dentárias totais superior e inferior, verificando-se diferença significativa
entre a perceção da saúde oral em idosos que utilizam prótese dentária e os que
não utilizam, sendo que o uso desta influencia positivamente a qualidade de
vida dos idosos e a perda de dentes, que por sua vez, afeta negativamente a
qualidade de vida (Silva et al., 2011; Tsakos et al., 2011; Zainab et al.,
2008).
Zini e Sgan-Cohen (2008) aportam que a percepção da qualidade de vida é mais
positiva entre os idosos com nível de educação superior. Os idosos com
escolaridade mais elevada apresentavam maior número de dentes naturais e
mostravam-se mais conscientes da necessidade de realização de exame dentário,
sugerindo que melhores condições económicas favorecem a saúde oral (Jung &
Shin, 2008).
Neste contexto e porque os resultados dos estudos incluídos na nossa revisão
são concordantes, podemos afirmar que a saúde oral tem impacto positivo na
qualidade de vida do idoso, sendo que a literacia do idoso tem particular
relevância nesta relação de causalidade. Nesse sentido, uma menor escolaridade
e a perda de dentes determina uma pior qualidade de vida (Cohen-Carneiro et
al., 2011; Dahl et al., 2011; Haikal et al., 2011; Martins et al., 2009;
Martins et al., 2011; Okunseri et al., 2008; Silva et al., 2011; Zainab et al.,
2008; Zini & Sgan-Cohen, 2008).
Recomendar a realização de estudos primários com outros desenhos além dos
encontrados com maior nível de evidência bem como aumentar o corpus amostral em
futuras revisões, afigura-se-nos como um caminho para explorar os contributos
dos enfermeiros na melhoria da problemática em estudo.
Conclusão
Como contributo do artigo para o conhecimento existente, reconhece-se existir
evidência segura e substancial de que a saúde oral e a literacia influenciam a
qualidade de vida em idosos, pelo que urge reforçar as intervenções clínicas
nesta área.
De acordo com os resultados da nossa revisão o estado de saúde oral revelou-se
um determinante positivo na qualidade de vida do idoso, sendo que a literacia
assume especial relevância nesta relação de causalidade. Nesse sentido, uma
menor escolaridade e a perda de dentes determina uma pior qualidade de vida.
Os estudos existentes sugerem, ainda, a avaliação da saúde oral, aconselhamento
nutricional e fornecimento de informações sobre higiene oral, bem como de
exames dentários semestrais/anuais.
Assume-se, por isso, fulcral a inclusão dos idosos como população-alvo das
intervenções de prevenção primária e a inclusão da literacia e o estado de
saúde oral como focos da praxis clínica, educacional e investigativa de
Enfermagem de modo a promover a qualidade de vida dos idosos.
Existe ainda necessidade de investigação mais rigorosa que clarifique a força
da relação entre as variáveis analisadas nesta revisão de literatura. Assim,
como recomendações para a continuidade da investigação, o ideal seria
quantificar a força que as variáveis saúde oral e literacia têm sobre a
qualidade de vida na população idosa. Portanto, uma questão de investigação que
se impõe no futuro é: Quão forte é a relação causa-efeito?. Face à inexistência
de estudos neste domínio, consideramos a sua realização pertinente de modo a
construir indicadores do impacto da saúde oral e da literacia na qualidade de
vida dos idosos.
Limitações do estudo e implicações para a prática de Enfermagem
Esta revisão sistemática de literatura é alvo de algumas limitações. Em
primeiro, verificámos uma diminuta existência de estudos relacionados ao tema
em apreço, sendo a maioria de natureza descritiva ou descritivo-correlacional.
Quando nos reportamos ao papel da Enfermagem nesta área assistimos, ainda, a
uma diminuição mais substancial.
Relativamente às implicações para a prática de Enfermagem, os Enfermeiros devem
realizar programas de educação para a saúde e sessões de sensibilização
especificamente para a população idosa; monitorizar o estado de saúde oral, e a
perceção dos próprios sobre a mesma, particularmente dos mais vulneráveis de
modo a implementar políticas inclusivas promotoras da saúde e da qualidade de
vida do geronte.
