Panorama clínico, terapêutico e sexual de mulheres portadoras de Papiloma Vírus
Humano e/ou Neoplasia Intraepitelial Cervical
Introdução
O Papiloma Vírus Humano (HPV) infeta pele e mucosas, apresentando mais de 100
subtipos, 20 dos quais podem infetar o trato genital. Estes estão divididos em
dois grupos, conforme o seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco
oncogénico quando associados a outros cofatores têm relação com o
desenvolvimento das neoplasias intraepiteliais e do cancro invasor do colo do
útero, da vulva, da vagina, da região anal e do pénis. Os de baixo risco
oncogénico estão associados às infeções benignas do trato genital como o
condiloma acuminado ou plano e lesões intraepiteliais de baixo grau (Teles,
Alves, & Ferrari, 2013).
A prevalência dos diversos tipos de HPV na população é bem heterogénea,
oscilando de 1,4% a 25,6% (Rama et al., 2008). É provável que essa variedade de
prevalências esteja relacionada com as subnotificações e a estudos realizados
em áreas específicas de maior vulnerabilidade.
Sendo a infeção pelo HPV e/ou Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) de
transmissão basicamente sexual, com sinais e sintomas que afetam principalmente
a área genital, é esperado que o seu diagnóstico altere o comportamento sexual
das mulheres. Além disso, quando uma pessoa recebe o diagnóstico de HPV e/ou
NIC, pode apresentar alterações emocionais associadas à relação com o parceiro,
levando à perda do interesse sexual, constrangimentos, mudanças nos hábitos
sexuais e sentimentos de culpa ou desconfiança (Araújo, 2011).
Diante do exposto, estudos que apresentem um panorama da conduta clínica e suas
implicações para o quotidiano da mulher diagnosticada com HPV e/ou NIC, tendem
a orientar os profissionais de saúde na supervisão e prevenção de tais
comportamentos, de modo a proporcionar uma atenção humanizada e integral.
Portanto, decidiu-se pela realização do presente estudo com os objetivos de
identificar o estádio clínico da infeção pelo HPV e/ou NIC ao diagnóstico;
verificar as medidas terapêuticas e preventivas realizadas, extensivas ao(s)
parceiro(s); e relacionar possíveis mudanças no comportamento sexual de
mulheres após o diagnóstico.
Fundamentação Teórica
A infeção pelo HPV caracteriza-se como uma doença crónica-degenerativa de
elevada morbidade e letalidade. Possui evolução lenta, iniciando-se com
pequenas alterações celulares, que levam, em média, 14 anos para atingir a sua
forma mais grave, com metástases. As lesões precursoras podem ser detetadas
precocemente através do exame de Papanicolau, sendo possível, dessa forma,
reduzir a sua incidência e mortalidade (Teles et al., 2013).
A infeção apresenta-se na maioria das vezes na forma assintomática (infeção
latente) ou como lesões subclínicas (inaparentes). As lesões clínicas, quando
presentes, podem ser planas ou exofíticas (condilomas). Na forma subclínica,
que corresponde a 80% dos casos, são visíveis apenas por meio de magnificação e
após aplicação de reagentes como o ácido acético. Quando assintomático, pode
ser detetável por meio de técnicas moleculares, que consistem na identificação
do DNA viral por meio de testes de hibridização molecular (Gagizi, 2010).
A pesquisa de caso-controle realizada com 248 mulheres com HPV no colo uterino
atendidas na rede pública de saúde de Recife-PE, identificou a infeção em
estádio subclínico em 100% dos casos, em 76,6% das participantes do estudo, o
genótipo viral da infeção cervical foi identificado, predominando genótipos de
alto risco oncogénico (83,4% nos casos e 67,1% nos controles), principalmente
HPV 16 e 31 (Mendonça et al., 2010). Ou seja, são percentagens elevadas de
deteção em estádio subclínico, o que corrobora a estratégia de diagnóstico mais
difundida, a da magnificação após aplicação de ácido acético.
Portanto, entre as medidas de prevenção primária da infeção pelo HPV e
consequentemente do Cancro de Colo Uterino (CCU), estão as medidas de promoção
do comportamento sexual saudável, incluindo o sexo seguro, que consiste no uso
correto de preservativo masculino ou feminino em todas as relações sexuais,
redução do número de parceiros e prática de monogamia pelo casal (Melo, Prates,
Carvalho, Marcon, & Pelloso, 2009). Ressalta-se que a prática do sexo
seguro também compreende o relacionamento sexual sem uso de preservativo, desde
que o casal conviva em monogamia mútua e sem que um dos cônjuges tenha
contraído a infeção antes do início do relacionamento atual.
Nesse sentido, um estudo realizado com 39 mulheres com HPV, no Município de
Fortaleza-CE, encontrou que 13 (33,0%) não usavam preservativo nas relações
sexuais e 10 (26,0%) utilizavam casualmente. Em relação ao número de parceiros
sexuais, 20 (51,3%) tiveram de dois a quatro parceiros no último ano. No que
concerne às práticas sexuais realizadas antes do diagnóstico da infeção pelo
HPV, 21 (53,9%) referiram prática de sexo vaginal, 13 (33,3%) vaginal e anal, e
5 (12,8%) vaginal e oral (Machado, Araújo, Mendonça, & Silva, 2010).
A prevenção secundária do HPV e, portanto, do CCU é efetuada através do exame
preventivo de Papanicolau para a deteção precoce do vírus e das possíveis
alterações iniciadas no órgão genital feminino.
Um estudo descritivo exploratório realizado com 114 mulheres da Estratégia
Saúde da Família (ESF) de Iporá, Goiás, Brasil, revelou que a maior adesão está
na faixa etária de 46 a 50 anos de idade (24%) e a menor nas de 18 a 20 anos e
de 41 a 45 anos (10%). Entre as entrevistadas, 70% realiza o exame a cada dois
anos ou menos e 12% nunca o realizou (Oliveira et al., 2012).
Face ao exposto, percebe-se a relevância de se pesquisar a respeito da infeção
pelo HPV envolvendo as próprias mulheres portadoras do vírus, uma vez que são
corresponsáveis pela prevenção e controle desta infeção.
Questões de Investigação
Face ao exposto, foram elaboradas as questões: Em que estádio clínico o HPV é
diagnosticado no principal serviço de referência para a prevenção do cancro de
colo uterino do Ceará? O acometimento pelo HPV e/ou NIC provoca mudanças no
comportamento sexual dessas mulheres, que sejam conducentes à saúde?
Metodologia
Estudo descritivo, transversal, realizado no Instituto de Prevenção do Cancro
(IPC) de Fortaleza, Ceará, Brasil. A população correspondeu às mulheres com
diagnóstico de HPV e/ou NIC atendidas neste local, que por um processo de
amostragem aleatória consecutiva gerou um total de 100 participantes, a qual
representa um nível de confiança de 95% e um erro amostral absoluto de 10%
considerando uma proporção de 50% das ocorrências de características clínicas e
demográficas a serem analisadas.
Como critérios de inclusão foram adotados: mulheres com idade maior ou igual a
18 anos, por representar maioridade civil, e com diagnóstico de HPV e/ou NIC
registado no processo. A respeito deste último critério, ressalta-se que foram
considerados com diagnóstico de HPV, tanto os casos que continham o respetivo
termo HPV descrito no processo, quanto áqueles que continham descrição de NIC,
pois a infeção por subtipos oncogénicos do HPV é fator determinante ao
surgimento dessas lesões precursoras, visto que estudos demonstram que a
infeção pelo vírus precede o início das lesões intraepiteliais (Fonseca,
Tomasich, & Jung, 2012).
A colheita de dados deu-se através da identificação dos processos das mulheres
que se ajustassem aos critérios de inclusão, onde posteriormente, quando se
encontravam na sala de espera para a consulta, eram convidadas a participar da
pesquisa. As entrevistas ocorreram em sala privativa, previamente preparada de
acordo com a gerência do serviço. Estas seguiram um formulário que foi
elaborado e testado previamente com cinco mulheres, que não fizeram parte da
amostra. O formulário continha perguntas acerca de dados demográficos e
socioeconómicos, como idade, escolaridade, renda familiar e número de pessoas
que compunham o agregado familiar; estádio clínico do HPV ao diagnóstico;
medidas terapêuticas e preventivas voltadas ao HPV e/ou NIC, extensivas ao
parceiro; e mudanças no comportamento sexual dessas mulheres após o
diagnóstico. Um diário de campo foi utilizado para o registo de situações
pertinentes ao tema, que não eram contempladas no formulário de entrevista.
Os dados foram digitados no Programa Excel for Windows e exportados para o
Software Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS-
PC), versão 11.0, onde foram organizados e apresentados em tabelas. Foi
realizada análise estatística descritiva pelo cálculo de frequências absolutas
e relativas, média e desvio padrão.
As mulheres foram informadas sobre os objetivos da pesquisa e a estas foi
garantido o anonimato e o direito de retirar-se da pesquisa quando assim
desejassem. A pesquisa obteve parecer favorável conforme protocolo no. 196.840.
Resultados
A idade das participantes variou entre 18 e 75 anos, com uma média de 32,8
(±13,1), predominando a faixa etária dos 25 aos 35 anos (43,0%), seguida pela
faixa dos 20 aos 24 anos (21%). Quanto à escolaridade, o ensino médio
(incompleto ou completo) foi o prevalente (57,0%). A maior parte das mulheres
não trabalhava fora do lar (57,0%), e a renda per capita familiar mensal média
foi de 2,6 (±0,7) salários mínimos brasileiros, destacando uma concentração
maior no ganho de até ½ salário mínimo (52,0%). Ressalta-se que no momento da
realização desta pesquisa, o valor do salário mínimo brasileiro era de R$
678,00.
No que diz respeito ao estádio clínico da infeção pelo HPV ao diagnóstico,
59,0% correspondeu ao estádio clínico (condiloma), seguindo-se pelo estádio
subclínico (37,0%) e assintomático (4,0%).
O grupo de mulheres pesquisado apresentou tempo de diagnóstico de HPV e/ou NIC
que variou de menos um mês a 11 anos, com uma média de 2,5 (±4,3), resultado
que pode demonstrar a permanência de mulheres diagnosticadas no sistema de
saúde, pela necessidade de seguimento a longo prazo cujo controlo da infeção o
exige.
Houve a predominância (58,0%) da aplicação do ácido tricloroacético (ATA),
seguido por 25,0% que realizaram conização. No que diz respeito às medidas
terapêuticas e preventivas realizadas, 46,0% recaiu sobre a colposcopia, 42,0%
realizaram citologia e 36,0% tiveram os seus parceiros convocados e receberam
orientações de Enfermagem (Tabela_1).
Após o diagnóstico do HPV e/ou NIC, 20 (55,5%) mulheres referiram diminuição da
libido e 15 (41,7%) ausência; 27 (60,0%) relataram diminuição da frequência
sexual e 17 (37,8%) optaram pela abstinência sexual; 15 (46,9%) afirmaram
anorgasmia e 14 (43,7%) disfunção orgásmica; 16 (40,0%) aboliram o sexo oral e
12 (30,0%) o anal (Tabela_2).
Discussão
A elevada concentração de casos de HPV e/ou NIC na idade reprodutiva (43,0%)
conduz à discussão quanto à relação entre HPV, gestação e saúde do recém- -
nascido. Sabe-se que o HPV tem relação com a papilomatose laríngea e pulmonar
no recém-nascido, em que esta última é de grave evolução e, apesar de rara,
caracteriza-se como uma infeção incontrolável e fatal (Reis, Paula, & Cruz,
2010).
No que se refere à idade das participantes, resultado semelhante foi encontrado
numa pesquisa realizada também no Município de Fortaleza-CE, com 39 mulheres
que apresentaram lesões cervicais por HPV, na qual a faixa etária predominante
foi entre 20 a 29 anos (56,4%) (Machado et al., 2010). Outro estudo realizado
nas cidades de São Paulo-SP e Campinas-SP, com 2300 mulheres que procuraram
rastreamento para o CCU, encontrou uma média de idade superior à encontrada em
Fortaleza-CE, de 35,7 anos (Rama et al., 2008).
A escolaridade também foi pesquisada por outros autores com um público-alvo
similar, encontrando-se escolaridade inferior à do presente grupo, no qual
prevaleceu o ensino médio. Pesquisa realizada no Município do Rio de Janeiro-RJ
com 120 mulheres com diagnóstico de Lesões Precursoras de Cancro do Colo do
Útero (LPCCU) e resultados sugestivos de HPV identificaram uma prevalência do
ensino fundamental entre as participantes (Carvalho & Queiroz, 2011).
A percentagem de participantes que não realizavam trabalho fora do lar (57,0%),
pode ter influenciado a baixa renda per capita detetada. Um estudo realizado
com 299 mulheres de Vitória-ES, com o objetivo de descrever as taxas de
prevalência e o perfil clínico e comportamental para infeções genitais em
mulheres atendidas numa unidade básica de saúde, identificou percentagem menor
de donas de casa, isto é, de 35,7% (Barcelos, Vargas, Baroni, & Miranda,
2008).
Assim, os resultados referentes à escolaridade e à renda familiar do grupo
pesquisado corroboram a literatura, que aponta o baixo nível socioeconómico e
de escolaridade como fatores de risco para o desenvolvimento do CCU e,
consequentemente, para a infeção pelo HPV e/ou NIC.
No que se refere ao estádio clínico da infeção foi elevada a percentagem de
diagnóstico tardio, ou seja, na fase clínica do HPV (condiloma) (59,0%). Este
resultado pode estar relacionado a aspetos culturais que venham determinar a
procura das mulheres pelo serviço de saúde apenas quando os sinais e sintomas
das doenças aparecem, bem como pelo medo e a vergonha em lidar com o próprio
corpo.
Tratando-se especificamente do HPV, um estudo realizado com mulheres portadoras
desse vírus, em Fortaleza-CE, afirmou que conceções erróneas fundamentadas em
elementos culturais, como mitos e tabus, têm grande significado para os
indivíduos, o que pode representar uma barreira ao acesso dos mesmos ao serviço
de saúde, assim como para a atuação dos profissionais na promoção da saúde e
prevenção de doenças (Sousa, Pinheiro, & Barroso, 2008).
O estádio assintomático correspondeu a 4,0%, quando este deveria corresponder à
maior parte dos diagnósticos, uma vez que a deteção precoce do HPV e/ou NIC
deve constituir a meta dos serviços de prevenção do CCU.
O levantamento estatístico realizado em 106 exames citológicos emitido pelo
Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital Universitário Sul Fluminense
(HUSF), 77,4% tiveram associação com a ocorrência de infeção pelo HPV em
estádio subclínico e 2,8% corresponderam ao carcinoma invasivo (Monte &
Peixoto, 2010).
As medidas terapêuticas disponíveis para a forma condilomatosa do HPV são: ATA,
podofilina, crioterapia, eletrocoagulação e exérese cirúrgica. Tratando-se
especificamente do ATA, este constitui um agente cáustico que promove a
destruição dos condilomas através da coagulação química do seu conteúdo
protéico (Gagizi, 2010).
Estudo coorte retrospetivo realizado no Centro de Saúde-Escola de Porto Alegre
- RS com 372 mulheres com lesão intraepitelial, encontrou uma prevalência de
70,2% de lesões de baixo grau e 29,8% de lesões de alto grau e cancro invasor.
No total, 68,2% passaram por colposcopia, 48,1% chegaram à biopsia e 8,8% das
orientadas a repetir o CP, fizeram-no em menos de um ano. No seguimento, 20,7%
chegaram à conização, 1,9% sofreram histerectomia e 78,2% das alterações de
baixo grau tiveram citologia normal à recolheita (Peres, Menezes, &
Oliveira, 2011).
Ainda sobre esse aspeto, sabe-se que garantir um tratamento oportuno e um
seguimento adequado às pacientes com HPV gera um impacto positivo no perfil
epidemiológico do CCU ao reduzir as suas taxas de morbidade e mortalidade
(Albuquerque et al., 2009).
Constatou-se que 10% dos parceiros das mulheres pesquisadas realizaram
peniscopia, apesar de 36,0% terem sido convocados a comparecer ao serviço de
saúde.
Tratando-se da infeção pelo HPV na população masculina, estima-se que no Brasil
haja de 3 a 6 milhões de homens infetados pelo vírus. Dentre as três formas
pelas quais o HPV se pode manifestar, a forma subclínica é a mais frequente no
homem. O diagnóstico, por sua vez, deve considerar dados do histórico do
paciente e um exame físico minucioso, podendo fazer uso de exame complementar,
como a peniscopia e a inspeção pelo ácido acético a 5%, que realizados em
conjunto identificam as lesões com um aumento entre 14 e 16 vezes (Chaves,
Vieira, Ramos, & Bezerra, 2011).
O comportamento sexual pode ser entendido como atividades sexuais praticadas
pelo indivíduo que envolve aspetos relacionados com o desejo, frequência e
prazer sexual. Quando se trata da sexualidade feminina, esta envolve muito mais
do que o intercurso sexual, pois pode sofrer influência de componentes
psicológicos, emocionais e socioculturais (Minotto, 2009).
Um estudo realizado com 78 mulheres, portadoras de NIC I, II, III e condiloma
acuminado, do Hospital das Clínicas de São Paulo, encontrou que 60,2% das
participantes não apresentaram mudanças na libido, porém 36,5%, percentagem
inferior à encontrada no presente estudo (55,5%), relataram redução da libido
após o diagnóstico do HPV (Minotto, 2009).
No que se refere à interferência do diagnóstico de HPV na frequência sexual,
uma pesquisa realizada em ambulatório de Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DST) com 12 mulheres, em Fortaleza-CE, com o objetivo de conhecer os
sentimentos vivenciados pelas participantes ao serem submetidas ao tratamento
de lesões por HPV, encontrou resultado semelhante ao do presente estudo, no
qual 60,0% das mulheres apresentaram diminuição na frequência sexual como
consequência do diagnóstico de infeção pelo HPV (Carvalho et al., 2007).
No que se refere à mudança no prazer sexual (orgasmo), 46,9% das participantes
referiram anorgasmia e 43,7% disfunção orgásmica, ou seja, praticamente todas
as mulheres tiveram mudanças negativas no orgasmo. O mesmo estudo citado
anteriormente constatou 36,0% de suas participantes com redução do orgasmo
(Minotto, 2009).
Em relação às mudanças no tipo de prática sexual, 16 (40,0%) mulheres deixaram
de praticar sexo oral, 12 (30,0%) deixaram de praticar sexo anal e outras 12
(30,0%) optaram pela abstinência sexual. A pesquisa recém citada encontrou
resultado inferior, visto que apenas 11,7% das mulheres referiram deixar de
praticar sexo oral após o diagnóstico da infeção pelo HPV (Minotto, 2009). A
ausência de mudanças nas práticas sexuais pode ter relação com a falta de
conhecimento das participantes acerca das formas de transmissão do HPV, visto
que o vírus também pode ser transmitido por sexo anal e oral, através do
contato direto dos órgãos genitais durante as relações sexuais sem uso do
preservativo (Rosa et al., 2009). Outro aspeto, diz respeito às relações
sociais de género, nas quais o poder masculino sobressai, impedindo as mudanças
nas práticas sexuais das mulheres.
Ressalta-se como limitações do estudo o subregisto no processo, bem como os
registos ilegíveis por parte dos médicos.
Conclusão
O grupo de mulheres portadoras de HPV e/ou NIC pesquisado é predominantemente
de baixa renda, sem atividade fora do lar, com ensino médio e que teve
diagnóstico tardio da infeção, sendo a aplicação do ácido tricloroacético a
terapêutica mais recomendada. Parte das mulheres refere apresentar alteração da
libido, frequência sexual, orgasmo e das práticas sexuais após conhecer o
diagnóstico. Poucos parceiros são convocados e praticamente não há registo do
seguimento masculino nos processos das mulheres.
Portanto a contribuição do estudo consiste, em alertar para uma assistência em
Enfermagem dessas mulheres, que englobe a escuta e o aconselhamento voltado à
sexualidade, bem como inclua o parceiro dessas mulheres como sendo de risco
potencial para manifestar a infeção pelo HPV e, portanto, convoque a todos para
avaliação diagnóstica, terapêutica se pertinente e educativa.
Para que pessoas com HPV e/ou NIC sejam capazes de alcançar a saúde é
fundamental que adquiram conhecimentos voltados para a promoção de
comportamentos de vida saudáveis e práticas sexuais seguras.
Pesquisas futuras devem ser realizadas com o intuito de intervir no
empoderamento destas mulheres quanto à atividade sexual após o tratamento, e
também podem ser desenvolvidas em serviços privados e com outros grupos
populacionais.
