Associação entre força, sarcopenia e obesidade sarcopénica com o desempenho
funcional de idosas
INTRODUÇÃO
Com o avançar da idade observa-se uma perda progressiva de massa livre de
gordura (MLG), particularmente massa muscular, e uma concomitante redução da
força (Goodpaster et al., 2008). Rosenberg (1989) referiu-se a esse fenómeno
como sarcopenia e atualmente a literatura utiliza amplamente essa terminologia
para relatar a perda de força e massa muscular característica do envelhecimento
(Cruz-Jentoft et al., 2010). Relatos prévios fornecem evidência de que a
sarcopenia apresenta relevante implicação nos custos assistenciais em saúde
(Janssen, Shepard, Katzmarzyk, & Roubenoff, 2004). Digno de nota, tem sido
postulado que mulheres possuem menos massa magra quando comparadas aos homens,
e portanto apresentam maior risco para o acometimento das consequências da
sarcopenia (Newman et al., 2003).
Embora a temática seja consistentemente estudada, a identificação de um ponto
de corte para sarcopenia não é consensual. Outra variável importante é o
aumento excessivo de massa gorda em idosos. Pesquisadores norte-americanos
demonstraram que, sem contemplar essa variável, indivíduos obesos não são
definidos como sarcopénicos embora sua massa muscular possa ser insuficiente em
relação ao tamanho corporal total. Esta condição é reconhecida como obesidade
sarcopénica (OS) (Newman et al., 2003), e tem sido associada com piores funções
físicas do que em situações somente de obesidade (Bouchard & Janssen,
2010). A OS é examinada como uma emergente causa de fragilidade entre idosos
(Jarosz & Bellar, 2009; Schrager et al., 2007). No Brasil, pesquisadores
identificaram um ponto de corte para a OS em mulheres brasileiras (Oliveira et
al., 2011). No entanto, estes autores levantaram a importância de se determinar
esta associação com outras variáveis relacionadas à saúde, tais como a força e
função muscular. Especificamente é de grande relevância investigar a relação
entre o supracitado índice com o desempenho funcional, visto que a manutenção
da autonomia constitui um dos principais desafios dos cuidados aos idosos.
Embora a combinação de baixa massa livre de gordura (MLG) e alto percentual de
gordura tenha recebido atenção da comunidade científica, sua associação com
testes funcionais requer mais estudos.
Os níveis reduzidos de força muscular característicos do quadro de sarcopenia
podem ter impacto na mobilidade e na eficiência em realizar as atividades da
vida diária dos idosos. De fato, estudos demonstram que este declínio de força
e MLG característico do envelhecimento tem efeito negativo no desempenho
funcional dos indivíduos desta população (Jette & Branch, 1981). Nessa
mesma direção, estudos clássicos apresentaram associação entre força e
velocidade da marcha (Bendall, Bassey, & Pearson, 1989), e potência de
extensores do joelho com testes de desempenho funcional (Bassey et al., 1992).
Não obstante, os estudos disponíveis na literatura não verificaram a associação
entre pontos de corte para sarcopenia e OS com o desempenho funcional. Além
disso, mensuraram a força muscular por um método apenas. Dessa forma, o
presente estudo teve o objetivo de verificar a associação entre força muscular,
sarcopenia e OS com o desempenho funcional de mulheres idosas.
MÉTODO
Participantes
Após aplicação dos critérios de exclusão, o estudo contou com 137 voluntárias
(67.76 ± 5.67 anos; 64.63 ± 10.79 kg; 154.13 ± 0.06 cm), participantes de um
Programa de Extensão desenvolvido na Universidade, o qual oferece atividades
físicas, assistência médica e psicológica, avaliação nutricional e aulas de
idiomas para a comunidade idosa local. A amostra total foi submetida à
avaliação da composição corporal por meio da Absortometria de Raios-X de Dupla
Energia (DXA) e os pontos de corte disponíveis na literatura para classificação
da sarcopenia (Baumgartner et al., 1998) e OS (Oliveira et al., 2011) foram
adotados. Todas as voluntárias realizaram uma bateria de testes funcionais,
incluindo caminhada de 6 minutos, teste de agilidade, levantar e sentar da
cadeira e flexão de cotovelo (Rikli, 2000; Rikli & Jones, 2012). Ademais, a
força muscular foi avaliada, sendo uma parte da amostra mensurada por meio do
pico de torque (PT) isocinético dos extensores do joelho (n= 51) e o restante
através da força de preensão manual (FPM) (n= 86). Dessa forma, foi possível
investigar a associação da força muscular avaliada por dois métodos distintos,
sendo um laboratorial e outro de fácil acesso clínico.
Inicialmente, foi aplicado um questionário para obtenção de informações
concernentes a histórico médico e tratamento de reposição hormonal. Brevemente,
o questionário colheu informações sobre doenças previamente diagnosticadas, uso
de medicamentos, cirurgias realizadas, queixas de saúde e se faz ou já fez
tratamento de reposição hormonal. As voluntárias passaram ainda por uma
avaliação médica prévia. Os critérios de exclusão adotados foram: incapacidade
de locomoção sem assistência, existência de prótese unilateral ou bilateral de
quadril, existência de prótese metálica, desordem metabólica ou endócrina que
sabidamente afeta o sistema muscular esquelético, anormalidade de condução ou
perfusão cardíaca que contraindique a realização das avaliações propostas no
estudo. Esses critérios foram identificados na aplicação do questionário
supracitado e no exame médico previamente realizado. O presente estudo foi
aprovado pelo comitê de ética da Universidade sob o protocolo CEP 108/2011.
Adicionalmente, todas as participantes assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido.
Instrumentos e Procedimentos
Para verificar os níveis habituais de atividade física foi utilizado a versão
curta do International Physical Activity Questionaire (IPAQ). O IPAQ foi
desenvolvido como um instrumento para monitorar, de forma padronizada, a
atividade e inatividade física em diversos países do Mundo (Craig et al.,
2003). O modelo usado no presente estudo foi a tradução oficial em português da
versão curta, previamente validada para a população brasileira (Matsudo et al.,
2001; Pardini et al., 2001). A avaliação leva em consideração a duração e
frequência das atividades físicas realizadas numa semana, considerando-se
apenas sessões superiores a 10 minutos contínuos. O questionário foi
administrado em entrevistas individuais conforme recomendação de uso em países
em desenvolvimento.
A massa corporal foi mensurada por uma balança digital da marca Filizolla, com
resolução de 0.1 kg. Para a avaliação da estatura foi utilizado um estadiómetro
de parede (CARDIOMED, Brasil), com resolução de 0.1 cm. O Índice de Massa
Corporal (IMC) foi calculado (kg/m²).
A composição corporal foi mensurada através do DXA (General Electric-GE modelo
8548 BX1L, ano 2005, tipo Lunar DPX, programa Encore 2010). Após a retirada de
assessórios metálicos, as voluntárias foram posicionadas em decúbito dorsal
sobre a mesa do equipamento, totalmente centralizadas em relação às laterais da
mesa. As participantes foram orientadas a se disporem com os membros inferiores
e superiores estendidos. Os membros superiores foram posicionados lateralmente
ao longo do corpo. Após análise de toda a área corporal, os tecidos foram
fracionados em Massa de Gordura (MG) e Massa Livre de Gordura (MLG). O
esqueleto apendicular foi isolado do tronco e da cabeça por meio de linhas
geradas pelo programa, as quais, em seguida, foram manualmente ajustadas com
precisão. Desta forma, foi possível encontrar o valor de MLG Apendicular, a
qual foi representada pelo somatório da MLG dos membros inferiores e
superiores. Um único indivíduo foi escaneado por seis dias consecutivos e seu
coeficiente de variação foi de 0.9% e 1.9% para MLG e MG, respetivamente.
O cálculo para identificação da sarcopenia utilizado foi determinado a partir
da MLG apendicular dividido pela estatura ao quadrado (kg/m²). As voluntárias
que apresentaram o resultado desta equação = 5.45 kg/m² foram consideradas
sarcopénicas (Baumgartner et al., 1998).
O índice de OS foi definido com base na medida descrita anteriormente (Newman
et al., 2003). O ponto de corte adotado foi o descrito na literatura proposto
para mulheres brasileiras (Oliveira et al., 2011). A equação de predição da MLG
apendicular gerada no estudo supracitado foi:
MLGA = -14.529 + (17.989 × estatura em metros) + (0.1307 × massa gorda total em
kg)
Desta forma, as voluntárias que apresentaram valor residual menor ou igual a -
3.4 foram classificadas como portadoras de MLG inadequada para a superfície
corporal, condição denominada de OS.
Para a avaliação do desempenho funcional, foi utilizado um protocolo composto
por 4 testes (Rikli, 2000; Rikli & Jones, 2012). Os testes utilizados
foram: levantar e sentar da cadeira, flexão de cotovelo, agilidade e caminhada
de 6 minutos. Antes de dar início à bateria de testes foi feito aquecimento
prévio de 5 minutos, assim como uma alimentação 2 horas antes. As voluntárias
foram orientadas ao uso de roupas leves e confortáveis. Os testes foram
realizados no Centro Olímpico da Faculdade de Educação Física da Universidade.
O teste de levantar da cadeira iniciou com a voluntária sentada na cadeira de
43 cm de altura. Ao sinal de início, a avaliada levantava e retornava a posição
inicial e repetia esses movimentos durante 30 segundos, sendo registrada a
quantidade máxima de repetições completas. O teste de agilidade adotado foi o
Timed Up & Go, no qual a avaliada levanta de uma cadeira, caminha o mais
rapidamente possível, contorna um cone a três metros de distância e retorna à
posição inicial, sendo registado o menor tempo de três tentativas. O teste de
caminhada foi implementado num circuito de 45.7 metros, sendo registrada a
distância percorrida durante seis minutos. O teste de flexão de cotovelo era
iniciado com as voluntárias sentadas numa cadeira, coluna ereta, com o braço
dominante segurando um haltere de 5 libras, sendo registado o número de flexões
de cotovelo realizadas em 30 segundos.
As participantes submetidas à avaliação de FPM, foram instruídas a sentarem,
confortavelmente, se posicionarem com o cotovelo fletido a 90º, antebraço em
posição neutra e, assim, pressionavam um dinamómetro hidráulico JAMAR.
Para a avaliação do PT dos extensores do joelho do membro dominante, foi
utilizado um dinamómetro isocinético (Biodex Medical System 3, Shirley, NY). As
avaliadas realizaram um aquecimento prévio de 5 minutos em um cicloergómetro
com baixa carga. O protocolo consistiu de três séries de contrações de extensão
do joelho em 60º.s-1, com 30 segundos de intervalo de recuperação (Bottaro,
Russo, & Oliveira, 2005). O equipamento foi calibrado de acordo com as
especificações do fabricante antes de cada sessão de avaliação.
Análise Estatística
Os dados foram expressos em média e desvio padrão. O coeficiente de correlação
de Pearson foi utilizado para verificar a relação entre as variáveis. Os
valores de força muscular foram divididos em quartis e o desempenho nos testes
funcionais foi comparado entre o quartil inferior e superior por meio do teste
t de Student. O software utilizado para as análises foi o SPSS versão 13.0,
sendo o nível de significância adotado de p< 0.05.
RESULTADOS
A Tabela_1 apresenta as variáveis de acordo com a classificação da sarcopenia e
da OS. A prevalência de sarcopenia e de OS foi de 13.9% e 23.4%,
respetivamente. Em relação à sarcopenia, foi observado que as voluntárias
classificadas como sarcopénicas apresentaram menor massa corporal, IMC, MLG e
PT. Nenhuma das variáveis funcionais diferiu significativamente entre as
sarcopénicas e não sarcopénicas. Em relação à OS, as voluntárias classificadas
como OS apresentaram massa corporal e percentual de gordura significativamente
maiores enquanto a MLG foi significativamente inferior. Ademais, foi observado
tendência para diferença significativa entre OS e não OS no teste de caminhada
de 6 min (p= 0.09) e na avaliação de força por meio do PT isocinético (p=
0.07).
O relacionamento entre as variáveis de performance funcional e ambas as
avaliações de força é apresentado na Tabela_2. Em relação à FPM, foi possível
observar correlação positiva e significativa com o teste de caminhada. As duas
medidas de força, tanto PT isocinético quanto FPM, apresentaram correlação
inversa e significativa com o teste de agilidade. A flexão de cotovelo
correlacionou-se significativamente com o PT isocinético.
A Tabela_3 apresenta a comparação do desempenho funcional entre as
classificadas com baixa e alta força muscular. Após a divisão dos valores de
força em quartis, foi realizada uma comparação do desempenho na bateria de
testes funcionais entre os quartis inferiores e superiores dos níveis de força.
Neste sentido, foram incluídas no quartil PT isocinético inferior as
participantes que apresentaram um valor abaixo de 92.51 Nm, enquanto as do
quartil PT isocinético superior foram aquelas com valores maiores que 121.49
Nm. A FPM inferior contemplou as participantes que apresentaram valores iguais
ou inferiores a 19.00 kgf e FPM superior os valores iguais ou acima de 28.00
kgf. De forma geral, as voluntárias classificadas nos quartis superiores
demonstraram melhor desempenho nos testes funcionais (Tabela_3), entretanto,
essas diferenças atingiram significância estatística para o teste de caminhada
e agilidade, além de uma tendência para a flexão de cotovelo (p= 0.07).
DISCUSSÃO
Consistente com achados prévios (Bassey et al., 1992; Bendall et al., 1989;
Bottaro et al., 2005; Oliveira et al., 2009), os resultados do presente estudo
sugerem que ambas as avaliações de força muscular estão associadas ao
desempenho funcional de idosos. Adicionalmente, os pontos de corte utilizados
para a classificação de sarcopenia e OS não se associaram aos resultados dos
testes funcionais.
Estudos prévios demonstraram uma associação entre a FPM e a capacidade
funcional de mulheres idosas (Cooper, Kuh, & Hardy, 2010; Krause, McIntosh,
& Vallis, 2012). Pesquisadores ingleses encontraram forte correlação entre
as atividades instrumentais da vida diária e a FPM de idosos, além de um risco
elevado de incapacidade funcional para os sujeitos que apresentaram baixos
valores desta mensuração de força (Seidel, Brayne, & Jagger, 2011). Além
dos testes que simulam as atividades da vida diária, outros fatores como o
equilíbrio podem influenciar a performance funcional desta população (Krause et
al., 2012). O mesmo estudo apresentou relação direta entre FPM e força de
extensores do joelho, MLG e variáveis relacionadas ao equilíbrio de sujeitos
com idade maior que 65 anos (Krause et al., 2012). Adicionalmente, a medida de
FPM apresentou capacidade de predição para a mortalidade em indivíduos idosos
(Cooper et al., 2010).
Na avaliação do PT isocinético, foi observada relação entre alguns testes
funcionais, reforçando os achados obtidos na medida de FPM. Em conjunto, os
resultados indicam que a força muscular de indivíduos idosos merece atenção e
deve ser mantida em níveis adequados, consequentemente, levando a uma melhor
capacidade funcional e contribuindo para a promoção da autonomia desta
população. Os níveis de força muscular do quadríceps apresentaram correlação
negativa e significativa com os resultados do teste de agilidade. Portanto, os
resultados indicam que quanto maior a força muscular, menor será o tempo de
realização do teste. Adicionalmente, correlações positivas foram encontradas
com os testes de levantar e sentar e flexão de cotovelo. Essas tarefas
mensuradas são compostas por gestos normalmente realizados diariamente por
idosos, e o presente resultado sugere que as mulheres que envelhecem com força
preservada desempenham atividades quotidianas com maior facilidade. Não
obstante, a amostra do presente estudo foi composta por mulheres, portanto é
importante que futuros estudos também examinem esta associação em homens.
A sarcopenia e a OS são reportadas como um problema de saúde pública e uma
importante causa de fragilidade entre os idosos (Jarosz & Bellar, 2009);
porém, pouco se estudou acerca de sua relação com a performance funcional dessa
população. Os pontos de corte propostos para classificação da sarcopenia e da
OS não apresentaram associação significativa com os testes de performance
funcional. A falta de consenso para identificação dessas condições dificulta a
compreensão da sua relação com uma bateria de testes funcionais específica. A
análise da composição corporal, em especial o excesso de MG advinda do processo
de envelhecimento, tem sido apontada como variável determinante na mensuração
da OS em idosos (Waters & Baumgartner, 2011). O consenso Europeu em
definição e diagnóstico para a sarcopenia (Cruz-Jentoft et al., 2010) reconhece
também a importância da qualidade muscular no diagnóstico da OS, pois a
infiltração de gordura no tecido muscular pode induzir uma redução na
performance de trabalho (Visser et al., 2002). Portanto, é pertinente que para
a identificação da OS, bem como para a sarcopenia, devem-se incluir variáveis
como a massa corporal, a força muscular e performance física (Cruz-Jentoft et
al., 2010); porém os métodos de identificação ainda requerem estudos futuros.
Os resultados do presente estudo reforçam a necessidade da avaliação da função
muscular na identificação da sarcopenia e da OS, visto que apenas medidas
baseadas na composição corporal não apresentaram associação com os testes
funcionais. Esses resultados podem ser comparados a um estudo britânico em que
a FPM foi significativamente associada à mortalidade por todas as causas,
enquanto o volume muscular e outros índices da composição corporal não
apresentaram associação (Gale, Martyn, Cooper, & Sayer, 2007). Os dados
apresentados demonstraram que a avaliação da força muscular constitui uma
mensuração a ser incorporada nas avaliações de rotina clínica dos profissionais
de saúde direcionados a idosos.
Visto essas consequências negativas e o impacto que a sarcopenia impõe aos
custos assistenciais em saúde (Janssen et al., 2004), fica clara a importância
de intervenções que minimizam a perda de força muscular comumente observada com
o avançar da idade. Reduzida massa e força muscular verificadas nos idosos tem
sido em parte atribuídas aos menores níveis de atividade física observados
nessa população (Carmeli, Reznick, Coleman, & Carmeli, 2000). De facto, foi
demonstrado anteriormente que um programa de atividade física pode alterar
favoravelmente fenótipos relacionados à sarcopenia e a OS (Goodpaster et al.,
2008). Em particular, o treino resistido vem sendo consistentemente apontado
como eficaz intervenção para o aumento de força muscular de indivíduos idosos
(Evans, 1996; Rabelo et al., 2011). De forma interessante, foi previamente
demonstrado que um programa de treino resistido promoveu melhoria no desempenho
funcional de idosos (Rabelo, Oliveira, & Bottaro, 2004). Esses autores
encontraram evidências de que exercícios resistidos de baixa e alta intensidade
realizados durante 12 semanas foram capazes de melhorar a força muscular e a
capacidade de realizar atividades que simulam a vida diária, resultados
corroborados posteriormente na literatura (Ikezoe, Tsutou, Asakawa, &
Tsuboyama, 2005). Dessa forma, um programa de atividade física que contemple o
treino resistido parece ser uma intervenção interessante, não só por aumentar
os níveis de força, mas também por atuar positivamente em fatores de risco para
perda de autonomia.
CONCLUSÕES
Com base nos resultados observados, conclui-se que não houve associação entre
sarcopenia e OS com a bateria de testes de desempenho funcional. Entretanto,
tanto o PT isocinético dos extensores do joelho como a FPM, apresentaram uma
relação positiva com o desempenho funcional de idosas. Portanto, em mulheres
idosas a força muscular constitui um melhor preditor do desempenho funcional em
comparação à composição corporal.
Implicações para a Prática
A presente investigação apresenta importantes implicações práticas,
especialmente pelo fato de que os resultados indicam que a análise das
consequências funcionais da sarcopenia e da OS deve considerar a avaliação da
força muscular em conjunto com a composição corporal. Ademais, o estudo indica
a relevância de se manter a força muscular em níveis adequados durante o
envelhecimento, favorecendo a realização das atividades diárias e
consequentemente a autonomia funcional da população idosa. Neste sentido,
programas de atividade física para idosas que contemplem o treino resistido
constituem intervenção interessante, não só por aumentarem os níveis de força,
mas também por atuarem positivamente em fatores de risco para perda de
autonomia.
