Magnitude da hipotensão pós-exercício aeróbio agudo: Uma revisão sistemática
dos estudos randomizados
INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial sistémica (HAS) tem como aliada ao seu tratamento o
exercício físico aeróbio. Esta terapêutica não farmacológica pode proporcionar
benefícios importantes para os indivíduos hipertensos, não só pela redução dos
níveis pressóricos, mas também pela melhoria nos diversos fatores de risco para
doenças cardiovasculares (Hagberg, Park, & Brown, 2000).
A redução da pressão arterial (PA) obtida a partir da realização de uma sessão
de exercício físico é denominada de hipotensão pós-exercício (HPE), e já foi
observada em indivíduos hipertensos (Corazza, Gobbi, Zago, & Costa, 2003;
Cunha et al., 2006; MacDonald, MacDougall, & Hogben, 2000; Polito, Simão,
Saccomani, & Casonatto, 2009) e normotensos (Christofaro et al., 2008;
Corazza et al., 2003; MacDonald et al., 2000; Pescatello et al., 2004). Em
normotensos sabe-se que uma única sessão de exercício físico aeróbio é capaz de
reduzir os níveis pressóricos no momento pós-exercício (Pescatello et al.,
2004), enquanto, nos hipertensos, essa resposta demonstra ter maior duração
(Corazza et al., 2003) e magnitude (MacDonald et al., 2000), propiciando nessa
população uma terapêutica preventiva, clínica e ambulatorial para a HAS
(Forjaz, Santaella, Rezende, Barretto, & Negrão, 1998; Forjaz et al., 2000;
Lizardo, Modesto, Campbell, & Simões, 2007).
Diversas revisões já foram realizadas sobre o efeito hipotensor do exercício
aeróbio abordando principalmente os mecanismos envolvidos e as diversas
variáveis que podem influenciar a sua resposta (Cardoso Jr et al., 2010;
Casonatto & Polito, 2009; Hagberg et al., 2000; Kenney & Seals, 1993;
MacDonald et al., 2000). Embora o fenómeno da HPE em indivíduos hipertensos
esteja bem estabelecido, acreditamos ser necessário termos um consenso sobre os
valores dessa resposta aguda. Assim, a verificação da magnitude da HPE em
estudos randomizados pode auxiliar no estabelecimento destes valores. Sendo
assim, o objetivo dessa pesquisa é revisar sistematicamente estudos
randomizados que abordaram a magnitude da diminuição pressórica em adultos,
verificando esses valores após uma única sessão de exercício aeróbio.
MÉTODO
A busca dos artigos foi realizada sistematicamente até junho de 2014, nas bases
de dados PubMed, Scielo e Lilacs, utilizando-se os indexadores de forma
combinada “exercise” e “hypotension”, ambos especificados nos Descritores de
Ciências da Saúde (DeCS), não havendo restrição de idiomas.
Posteriormente, os artigos foram selecionados de forma independente,
inicialmente pelo título e em seguida pelo resumo e texto completo, por dois
pesquisadores experientes. Foram incluídos apenas estudos randomizados,
realizados em humanos com idade superior a 19 anos e que abordassem a magnitude
da HPE após a realização de exercício aeróbio agudo. No caso de divergência de
opiniões, um terceiro avaliador foi consultado para solucioná-la. Excluiu-se
desta pesquisa artigos de revisão de literatura ou que estivessem repetidos nas
bases consultadas, como também, os estudos abordando exercício resistido,
isométrico e crónico; e, estudos com animais experimentais, atletas, gestantes,
crianças e adolescentes. Nos artigos que abordavam mais de um protocolo de
exercício, avaliaram-se apenas as informações obtidas a partir do protocolo de
exercício aeróbio contínuo e de intensidade leve, moderada e intensa.
A avaliação metodológica dos artigos selecionados foi realizada com base nos
componentes individuais de qualidade (Rech, Nóbrega, & Lemos, 2010) que
inclui os itens: randomização, mascaramento, sigilo de alocação e análise por
intenção de tratar. Em cada um destes itens foi atribuído um dos seguintes
escores: adequado, inadequado, não realizado ou não referido. Adicionalmente,
houve a avaliação quantitativa da qualidade dos artigos através do uso da
Escala de Jadad (Jadad et al., 1996). O sistema de Jadad consta de tópicos
centrados na validade interna da pesquisa referentes à randomização,
mascaramento duplo-cego, perda e exclusão de participantes, diretamente
relacionadas com a redução de vieses. Para cada resposta “sim” é atribuído um
ponto na classificação, e um ponto adicional se o método de randomização e
mascaramento forem descritos de forma adequada. Caso sejam citados de forma
inadequada, deve-se reduzir um ponto. O máximo de pontos que pode ser obtido na
escala são 5, sendo considerado de boa qualidade aquele que receber mais de 2
pontos. Para a inclusão dos estudos nessa revisão, os artigos escolhidos
deveriam possuir, no mínimo, pontuação referente ao critério de randomização.
RESULTADOS
Como resultado da busca combinada dos termos indexadores “exercise” and
“hypotension” nas bases de dados, foram catalogados 99 artigos no Lilacs, 40 no
Scielo, e 1197 no Pubmed, totalizando 1336 artigos. Destes, foram excluídos
inicialmente 1268 por título, uma vez que os mesmos não correspondiam aos
nossos critérios de inclusão. Posteriormente, dos 68 artigos selecionados, 37
deles foram excluídos por diversos aspetos: 11 estavam com resumos
indisponíveis nas bases de dados; 2 se tratavam de exercício resistido; 1 com
amostra animal; 14 por não abordarem especificamente sobre a HPE; 2 realizaram
exercício crônico e 2 exercício combinado; 3 eram revisões sistemáticas; 2
tratavam da HPE mas, com suplementação de substâncias ou alimentos. Por fim,
dos 31 resumos restantes, foram obtidos seus textos completos e analisados,
sendo selecionados apenas aqueles randomizados, totalizando no final 21
estudos. No entanto, durante a tabulação dos dados, observou-se a repetição de
resultados de dois estudos que possuíam o mesmo autor principal (Ferreira,
Campos, Rodrigues Junior, Puga, & Brito, 2013; Ferreira, Ferreira, Campos,
Samy, & de Morais, 2011), visto que eles se tratavam da mesma amostra do
protocolo aeróbio. Estes artigos se diferenciavam apenas por um deles ter o
acréscimo do protocolo de exercício resistido, sendo desta forma, considerado
apenas o artigo mais recente (Ferreira et al., 2013), restando assim, 20
estudos (Figura_1).
Dos 20 artigos selecionados, um deles (Casonatto, Tinucci, Dourado, &
Polito, 2011) citou o método utilizado para a organização da sequência de
randomização de forma adequada. Apenas um estudo (Pescatello et al., 2004)
citou a execução do mascaramento, mas não referiu como este foi realizado. O
mesmo ocorreu para o sigilo de alocação, citado por dois estudos (Casonatto et
al., 2011; Pescatello et al., 2004), mas não foi possível verificar a sua
adequação. A análise por intenção de tratar não foi realizada pelos estudos
(Tabela_1), no entanto, justificamos este fato por serem pesquisas cuja
intervenção com exercício foi feita de forma aguda e não crónica.
De acordo com a Escala de Jadad, todos os 20 artigos selecionados são
randomizados, e um deles expôs seu método de randomização de forma adequada
(Casonatto et al., 2011). Apenas 1 estudo era duplo-cego (Pescatello et al.,
2004), mas não descreveu seu método de mascaramento. Um estudo (Santana et al.,
2011) citou se houve perdas e retiradas (tabela_2). Foi possível observar ainda
que 14 dos 20 artigos selecionados são randomizados-controlados (Casonatto et
al., 2011; Christofaro et al., 2008; Ferreira et al., 2013; Forjaz et al.,
2000, 2004; Forjaz, Matsudaira, et al., 1998; Forjaz, Santaella, et al., 1998;
Jones et al., 2007; Mota et al., 2009; Pescatello et al., 1999, 2003, 2004;
Santana et al., 2011, 2013).
Neste estudo, a randomização foi um critério de entrada para seleção dos
artigos elegíveis, porém, a maioria não citou quais os métodos utilizados, não
sendo possível verificá-los quanto a sua adequação. Resultado similar foi
observado numa revisão com mais de 80 relatórios de ensaios clínicos
randomizados encontrados em quatro importantes revistas da área médica. Nessa
foi observado que o relato da metodologia de randomização foi sempre inadequado
(Altman & Dore, 1990). Verificou-se num estudo (Moher et al., 2010) que,
nos ensaios indexados no PubMed em 2006, o método para a randomização
predominante foi a utilização de um gerador de números aleatórios num
computador ou numa tabela de números aleatórios.
Uma avaliação metodológica de 519 ensaios indexados no PubMed e publicados em
dezembro de 2000, demonstrou que 60% deles eram “cegos” e que o poder de
cálculo, resultados primários, geração de sequência aleatória e o sigilo da
alocação de cada um deles só foram adequadamente descritos em menos de 50%
(Chan & Altman, 2005). De todos os ensaios clínicos randomizados indexados
no PubMed, apenas 18% deles relataram algum mecanismo de sigilo de alocação,
sendo alguns deles inadequados (Moher et al., 2010).
A randomização tem a vantagem de que quando devidamente implementada eliminar o
viés de seleção na atribuição dos tratamentos (Moher et al., 2010). Sendo
assim, a avaliação da qualidade dos ensaios clínicos randomizados tem grande
importância, visto que nos fornece uma probabilidade de que os resultados seja
uma estimativa válida da verdade (Moher et al., 1995). Por isso, independente
de outros fatores avaliados, a randomização foi o critério principal exigido
para a inclusão dos artigos nesta revisão, visto que, pela natureza da
intervenção do exercício, ela pode ser de grande importância na eliminação de
vieses. Assim como a sessão controle, cuja maioria dos estudos, no total de
70%, a citou (Christofaro et al., 2008; Forjaz et al., 2000, 2004; Forjaz,
Matsudaira, et al., 1998; Forjaz, Santaella, et al., 1998; Lizardo et al.,
2007; Mota et al., 2009; Pescatello et al., 1999, 2003, 2004). Incluímos os
estudos não-controlados e também com ausência dos outros critérios de avaliação
a fim de aumentar a possibilidade de comparação dos resultados. Além disso,
esta realidade foi semelhante à encontrada em outros estudos realizados a
respeito da qualidade metodológica dos artigos publicados na área médica
(Altman & Dore, 1990; Chan & Altman, 2005; Moher et al., 2010).
A magnitude da HPE foi obtida calculando a diferença dos valores de pressão
obtidos entre a condição pós-exercício e pré-exercício (Cal Abad, da Silva,
Mostarda, da Silva, & Irigoyen, 2010; Casonatto et al., 2011; Christofaro
et al., 2008; Cunha et al., 2006; Forjaz et al., 2004; Forjaz, Matsudaira, et
al., 1998; Forjaz, Santaella, et al., 1998; Lizardo et al., 2007; MacDonald,
MacDougall, & Hogben, 1999; MacDonald et al., 2000; Mota et al., 2009;
Pescatello et al., 1999, 2003, 2004; Rossow et al., 2010; Santana et al., 2011,
2013) ou entre a sessão exercício e a sessão controle (Ferreira et al., 2013;
Forjaz et al., 2000; Jones et al., 2007), citadas como estatisticamente
significante nos artigos (p= 0.05).
DISCUSSÃO
Os momentos pós-exercícios verificados foram distintos nos vários estudos. Um
deles avaliou a HPE até 15 minutos (Cal Abad et al., 2010) e outro até 20
minutos após o exercício (Jones et al., 2007). Outros avaliaram até 60 minutos
(Casonatto et al., 2011; Christofaro et al., 2008; MacDonald et al., 1999,
2000; Rossow et al., 2010; Santana et al., 2011, 2013), até 90 minutos (Forjaz,
Matsudaira, et al., 1998; Forjaz, Santaella, et al., 1998; Lizardo et al.,
2007) e até 120 minutos (Cunha et al., 2006) após o exercício. Outros estudos
verificaram a resposta ambulatorial da HPE, observando essa em até 7 horas
(Mota et al., 2009; Pescatello et al., 1999) ou em 24 horas (Ferreira et al.,
2013; Forjaz et al., 2000, 2004; Pescatello et al., 2003, 2004). Neste último,
algumas pesquisas apresentaram seus resultados de forma que o período de 24
horas foi dividido em day time e nigth time ou a seja, as médias das reduções
da PA foram obtidas nos momentos diurnos e noturnos, respetivamente.
Todos os estudos aferiram a PA em situação basal com métodos validados, sendo
eles auscultatório, oscilométrico ou intravenoso, após manter os indivíduos em
repouso durante 5 (Forjaz et al., 2000), 10 (Casonatto et al., 2011; Cunha et
al., 2006; Rossow et al., 2010), 15 (Cal Abad et al., 2010; Christofaro et al.,
2008; Ferreira et al., 2013; Pescatello et al., 1999, 2003), 20 (Forjaz et al.,
2004; Forjaz, Matsudaira, et al., 1998; Forjaz, Santaella, et al., 1998;
Lizardo et al., 2007; Mota et al., 2009; Pescatello et al., 2004) e 30 minutos
(MacDonald et al., 1999, 2000).
A média ± desvio-padrão das magnitudes das quedas pressóricas sistólicas,
diastólicas e médias obtidas nos estudos selecionados foram -9.4 ± 4.2, -5.0 ±
2.1 e -6.2 ± 3.2 mmHg, respetivamente, considerando os protocolos e tempos de
recuperação para ocorrência da HPE que obtiveram maiores reduções da pressão
arterial e que a expressou em dados numéricos.
Nos artigos selecionados (Tabela_3), as maiores quedas pressóricas observadas
foram para pressão sistólica de -19 mmHg, diastólica -9.0 mmHg e média -13
mmHg, cuja amostra era de indivíduos hipertensos (Cunha et al., 2006).
Observou-se de uma forma geral que, nos normotensos, o cálculo das médias das
magnitudes da HPE sistólica e da HPE média foi menor do que nos hipertensos (-
9 ± 3 vs. -11 ± 6 mmHg e -5 ± 2 vs. -8 ± 6 mmHg, respetivamente), e a magnitude
da HPE diastólica foi semelhante (-5 ± 2 vs -5 ± 3 mmHg).
Os momentos de observação da PA pós-exercício que registraram valores
significativos da HPE nos diferentes protocolos de exercício físico foram de 5,
15, 30, 45, 60, 75, 90 minutos, 9 horas e nigth-time. A maior incidência de
registros das quedas sistólicas (Lizardo et al., 2007; MacDonald et al., 2000),
diastólicas (Forjaz, Santaella, et al., 1998; MacDonald et al., 2000; Mota et
al., 2009) e média (Forjaz, Santaella, et al., 1998; MacDonald et al., 2000)
foi aos 45 minutos de recuperação (tabela_3). Alguns estudos citam que as
reduções pressóricas ocorreram durante todo o período de recuperação, na PA
sistólica (Cunha et al., 2006; Ferreira et al., 2013; Forjaz, Matsudaira, et
al., 1998), diastólica (Ferreira et al., 2013; Forjaz, Matsudaira, et al.,
1998; Lizardo et al., 2007) e média (Cunha et al., 2006; Forjaz, Matsudaira, et
al., 1998).
Em relação ao sexo da amostra, 40% dos estudos incluíram homens e mulheres
(Forjaz et al., 2000, 2004; Forjaz, Matsudaira, et al., 1998; Forjaz,
Santaella, et al., 1998; MacDonald et al., 1999, 2000; Mota et al., 2009;
Rossow et al., 2010) sendo que em apenas dois deles (Forjaz et al., 2000;
Rossow et al., 2010) houve distinção entre os resultados de HPE de homens e
mulheres. Forjaz et al. (2000) demonstrou que em normotensos, a resposta
pressórica pós-exercício foi maior nas mulheres do que nos homens. (Rossow et
al., 2010). Por outro lado, o estudo realizado por Rossow et al. (2010)
concluiu que, independente da intensidade do exercício, a hipotensão pós-
exercício ocorre de forma semelhante em homens e mulheres normotensos, não
havendo influência nem da intensidade do exercício e nem do sexo.
Quando os dados da HPE foram estratificados por nível de atividade física para
aqueles estudos que a identificou em sua amostra, observamos que os indivíduos
ativos apresentaram maiores diminuições de pressão arterial quando comparados
aos sedentários, tanto no grupo de normotensos quanto no de hipertensos. A
média das diminuições pressóricas dos hipertensos ativos vs. sedentários foi de
-16 ± 4 vs. -9 ± 2 mmHg para a pressão sistólica, -7 ± 4 vs. -5 ± 3 mmHg para a
pressão diastólica. Já as HPE dos normotensos ativos vs sedentários foram -10 ±
4 vs. -8 ± 1 mmHg para a pressão sistólica e -5 ± 1 vs. -4 ± 1 mmHg para a
pressão diastólica.
Três dos artigos selecionados verificaram a influência dos níveis pressóricos
iniciais sobre a magnitude da HPE (Casonatto et al., 2011; Forjaz et al., 2000;
Pescatello et al., 1999). Em dois deles, os indivíduos com maiores níveis de PA
iniciais apresentaram a magnitude da HPE mais significativa (Casonatto et al.,
2011; Forjaz et al., 2000). No outro estudo (Pescatello et al., 1999),
analisando uma amostra de mulheres pré-menopáusicas, foi demonstrado que 40
minutos de exercícios de intensidade moderada diminuíram as pressões
sistólicas, diastólicas e médias em hipertensas, o que não ocorreu nas
normotensas. Alguns autores afirmam inconsistência na ocorrência da HPE nos
normotensos (Floras & Wesche, 1992; MacDonald, 2002; Pescatello et al.,
1999) outros (Cardoso Jr et al., 2010; Somers, Conway, Coats, Isea, &
Sleight, 1991) citam que uma sessão de exercício agudo pode promover a redução
da pressão arterial clínica durante o período pós-exercício tanto em indivíduos
hipertensos quanto em normotensos. Essa informação concorda com um dos artigos
selecionado nesta revisão, cuja magnitude HPE sistólica em normotensos foi
semelhante aquela observada nos hipertensos (Jones et al., 2007). Apesar da
dúvida sobre a ocorrência de HPE em normotensos, há um ponto em comum entre os
dados encontrados no presente estudo e outras revisões que abordam este tema
(Casonatto & Polito, 2009; Kenney & Seals, 1993; MacDonald, 2002) em
que todos afirmam que, indivíduos hipertensos geralmente apresentam maiores
reduções pressóricas que os normotensos nos momentos pós-exercício.
Seis artigos selecionados verificaram a influência da intensidade do exercício
sobre a magnitude da HPE (Casonatto et al., 2011; Ferreira et al., 2013; Forjaz
et al., 2004; Forjaz, Matsudaira, et al., 1998; MacDonald et al., 1999;
Pescatello et al., 2004). No único deles com indivíduos hipertensos, concluiu-
se que o exercício a 40% do VO2 máximo foi tão eficaz quanto a 60% para
provocar HPE, sendo essa intensidade considerada um estímulo suficiente para
promover uma queda significativa da PA (Pescatello et al., 2004). Noutros
quatro estudos selecionados, foram comparados: exercícios com intensidades de
30, 50 e 80% do VO2 de pico (Forjaz, Matsudaira, et al., 1998); exercícios com
intensidades de 50 e 75% de VO2 de pico (MacDonald et al., 1999); exercícios
com intensidades de 80%, 60% e 40% de VO2 pico, com a duração das sessões que
variavam de 30 a 60 minutos (Casonatto et al., 2011); exercícios com
intensidades de 50% (com duração acima de 30 minutos) e de 70% (com duração de
30 minutos) da FC de reserva. Nestes não foi detetada influência das diferentes
intensidades dos protocolos sob a magnitude da HPE em normotensos. No entanto,
outro estudo selecionado (Forjaz et al., 2004) apontou que uma maior HPE é
obtida nos normotensos a partir de exercícios de maiores intensidades. Assim,
podemos conjeturar que não há um consenso sobre a intensidade do exercício e
sua influência na HPE em normotensos entre os estudos selecionados, mas a sua
maioria indica que este fenómeno independe desta variável.
Quatro artigos selecionados verificaram a influência da duração do exercício
sobre a magnitude da HPE em normotensos (Casonatto et al., 2011; Christofaro et
al., 2008; Forjaz, Santaella, et al., 1998; MacDonald et al., 2000) e dois
deles concluíram que a duração do exercício parece influenciar na magnitude da
resposta hipotensiva (Christofaro et al., 2008; Forjaz, Santaella, et al.,
1998). Sendo os exercícios de curta e longa duração capazes de promover HPE
(Christofaro et al., 2008), porém, o de maior duração, evocando uma HPE maior e
mais prolongada (Forjaz, Santaella, et al., 1998). Opostamente aos estudos
anteriores (MacDonald et al., 2000), foi demonstrado que a duração do exercício
não desempenha um papel importante na determinação da ocorrência ou da
magnitude da HPE, uma vez que ela pode ocorrer de forma significativa após
exercícios de variadas durações. Diferentemente desses achados, um artigo
(Casonatto et al., 2011) verificou que independente da duração da sessão do
exercício,sujeitos normotensos não apresentaram HPE.
CONCLUSÕES
As variedades e as qualidades metodológicas dos artigos selecionados e
avaliados não permitiram conclusões definitivas sobre o tema da HPE. Contudo,
de acordo com as observações individuais dos artigos podemos afirmar que as
menores quedas pressóricas ocorridas foram de -4 mmHg para a sistólica
(Christofaro et al., 2008; Santana et al., 2011), -2 mmHg para a diastólica
(Forjaz et al., 2000; Pescatello et al., 1999), -1 mmHg (Santana et al., 2011)
e -2 mmHg para a média (Forjaz et al., 2000). Já as maiores magnitudes da HPE
ocorreram em estudo com amostra de hipertensos (Cunha et al., 2006), sendo de -
19 e -18 mmHg para a sistólica e de -13 e -10 mmHg para a média. Para a
diastólica a redução pressórica foi de -9 (Cunha et al., 2006) e -8 mmHg
(Pescatello et al., 2003).
Neste estudo também observamos que a magnitude da HPE depende de vários fatores
como as características do exercício realizado, sua intensidade e duração, e o
perfil da amostra, sendo algumas delas o sexo, estágios pressóricos iniciais,
presença ou não da HAS e o nível de atividade física. Não foi observada
concordância entre os resultados obtidos nos estudos selecionados sobre a
influência da intensidade e duração do exercício sobre a HPE, pois, em alguns
se observou diferenças significativas (Christofaro et al., 2008; Forjaz et al.,
2004; Forjaz, Santaella, et al., 1998), ao contrário de outros em que não foram
encontradas diferenças significativas nas reduções pressóricas (Casonatto et
al., 2011; Ferreira et al., 2013; Forjaz, Matsudaira, et al., 1998; MacDonald
et al., 1999, 2000; Pescatello et al., 2004). Com relação à presença de homens
e mulheres na amostra dos estudos avaliados, entendemos que a presença do sexo
nas pesquisas e suas diferenças não foi um fator analisado, deste modo, não
podemos concluir sobre a sua real interferência na HPE. Com relação aos níveis
pressóricos iniciais verificamos que os hipertensos possuem uma magnitude mais
significativa da HPE em relação aos normotensos. Ao se comparar os indivíduos
ativos com os sedentários, os ativos foram mais beneficiados por esta redução.
As investigações científicas a respeito da HPE são necessárias a fim de
enriquecer as informações a respeito deste tema de grande importância clínica,
como também para esclarecer contradições ainda existentes sobre os fatores que
influenciam a ocorrência das quedas pressóricas após exercício físico.
