A prevalência da tuberculose no estado do Acre
PESQUISA/RESEARCH/INVESTIGACIÓN
A prevalência da tuberculose no estado do Acre*
The prevalence of tuberculosis in the state of Acre
El predominio de la tuberculosis en el estado de Acre
Analdemyra da Costa MoreiraI; Myllianne da Silva SanchezI; Suzianny da Silva
MoreiraI; Creso Machado LopesII
IAlunas do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Acre
IIEnfermeiro. Professor Doutor do Departamento de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Acre
E-maildo autor: creso@ufac.br
1 Introdução
A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium
tuberculosis ou bacilo de Koch, a qual é transmitida predominantemente pelas
vias aéreas, esta acomete principalmente os pulmões, mas pode atingir outros
órgãos e tecidos.
O contágio, quase sempre está relacionado a proximidade com o doente em casa,
ocorrendo também em ambientes fechados como no local de trabalho, salas e
espaços refrigerados.
Atualmente sabe-se que a simples exposição do sadio, ou seja, a sua presença
como receptor no processo de transporte do bacilo, não constitui por si só
condição suficiente para produzir-lhe a doença. Esta para eclodir em um dado
organismo, requer alguns fatores intrínsecos e extrínsecos e cujo conjunto
estrutura a sua suscetibilidade e gravidade. Está, portanto, associada ao
desemprego e ao subemprego, baixo grau de escolaridade, alimentação deficiente
e insuficiente, habitação insalubre e a outros fatores associados à pobreza,
constituindo-se uma enfermidade de condicionamentos sociais(1).
Pode-se dizer que a prevalência da tuberculose será tanto maior quanto mais
precária for a qualidade de vida de uma população, além da deficiência na
alimentação, moradia e saneamento básico.
Desta forma, a tuberculose é um problema prioritário de saúde pública, pois em
1999, três milhões de pessoas, no mundo inteiro, morreram por tuberculose, e
que segundo a Organização Mundial de Saúde OMS, ocorre aproximadamente oito
milhões de novos casos por ano no mundo e existem quase dois bilhões de
indivíduos infectados, a maioria dos quais vivem em países em desenvolvimento.
No Brasil em 1999 foram notificados 78.870 novos casos de tuberculose em suas
diversas formas e estima-se que anualmente ocorram 120 mil casos novos por ano
e destes apenas cerca de 80 a 90 mil são notificados(1).
Em 1941, foi criado o Serviço Nacional de Tuberculose com objetivo de estudar o
problema da tuberculose, sua magnitude e medidas de controle. Em 1946 surgiu a
Campanha Nacional de Tuberculose(2). Em 1970 o serviço se transforma na Divisão
Nacional da Tuberculose -DNT e em 1976 em Divisão Nacional de Pneumologia
Sanitária - DNPS, havendo grande perda da autonomia dos serviços e financeira.
Prosseguindo, no ano de 1981, a execução do controle da tuberculose é
transferida para as Secretarias Estaduais através do convênio INAMPS/Ministério
da Saúde/Secretarias Estaduais da Saúde. Em 1990, ocorre uma desestruturação no
programa de controle da doença, quando o Governo Collor, tendo em vista reduzir
gastos e descentralizar a administração para os estados, extinguiu a Campanha
Nacional da Tuberculose. E em 1994, é proposto um plano emergencial para o
País, que foi implantado apenas em 1996, que selecionava 230 municípios para
implementação das atividades de controle da doença. Este plano causou pouco
impacto. Finalmente em 1998, vem à tona a calamidade da situação epidemiológica
da tuberculose no mundo, e no Brasil. Assim, em outubro desse mesmo ano foi
lançado o Plano Nacional de Controle da Tuberculose, ampliando as ações em todo
o âmbito nacional para os 5.500 municípios, e que está em execução.
A tuberculose constitui-se um problema em saúde pública nos países em
desenvolvimento pelas condições favoráveis que eles apresentam, entre eles as
precárias condições de vida, o surgimento da epidemia de AIDS e fatores
relacionados a programas de controle pouco eficientes, sendo que a epidemia de
AIDS também atinge os países desenvolvidos(3).
Em 1995 cerca de 1/3 dos 15 milhões de indivíduos infectados pelo HIV no mundo
estavam co-infectados pelo M. tuberculosis. Setenta por cento dos indivíduos
co-infectados viviam na África, 20% na Ásia e 8% na América Latina. A infecção
pelo HIV aumenta a suscetibilidade à infecção pelo M. tuberculosis. Em um
indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, o HIV passa a ser um importante co-
fator na progressão da tuberculose infecção para doença. A notificação de casos
de tuberculose tem aumentado em populações onde a co-infecção HIV e M.
tuberculosis é freqüente(4).
No Brasil, a tuberculose é a terceira infecção oportunista mais freqüente no
momento do diagnóstico de casos de AIDS. Em 1984, esta associação correspondia
a 13,3% dos casos de AIDS, em julho de 1993, a associação elevou-se para 18,9%.
Havia uma projeção do Ministério da Saúde de que no período de 1993 a 1995,
apareceriam 87.000 casos novos de AIDS, dos quais 20 a 40% poderiam desenvolver
tuberculose(5).
O abandono do tratamento, a subnotificação e o alcance de casos novos serve de
indicadores para avaliação do Programa de Controle da Tuberculose.
Desta forma, acredita-se que poucas são as pesquisas realizadas sobre a
tuberculose no Acre, especificamente, a não ser trabalhos acadêmicos. Mas,
presume-se que, como em todo o país, a incidência da tuberculose tende a
aumentar devido também à presença de outros fatores agravantes. E por ser,
atualmente, a tuberculose uma doença que se alastra no mundo e pela importância
da verificação de sua incidência como método de avaliação do Programa de
Controle da Tuberculose do Acre - PCT é que a mesma foi tomada como tema desta
pesquisa, para se verificar como esta realidade se apresenta, e que de posse
dos dados propor medidas conjuntas de ação.
2 Objetivos
2.1 Geral
Estudar a prevalência da tuberculose no Estado do Acre, no período de 1995 a
2001.
2.2 Específicos
Verificar a evolução da ocorrência de casos notificados de tuberculose e
coeficiente por 100.000 habitantes; levantar as formas clínicas da tuberculose
e co-infecção TB/AIDS e HIV/TB; identificar a distribuição dos casos
notificados da tuberculose segundo a faixa etária; analisar a cobertura,
sintomáticos e tratamento dos casos notificados de tuberculose; e ampliar os
conhecimentos sobre a tuberculose e o Programa de Controle da Tuberculose do
Ministério da Saúde, no Estado do Acre.
3 Material e método
Os dados foram levantados de forma manual junto aos formulários do Serviço de
Arquivo da Coordenação do Programa de Controle da Tuberculose no Acre - PCT,
integrado ao Departamento de Ações Básicas de Saúde - DABS da Secretaria de
Saúde e Saneamento do Estado do Acre - SESSACRE.
De acordo com os dados coletados foi feita a análise dos níveis de incidência
de tuberculose no Acre no período de 1995 a 2001, sua distribuição quanto a
forma clínica, divisão por faixa etária, número de óbitos, tratamento,
abandono, cobertura populacional do PCT e coeficiente de incidência. Também foi
estabelecido a relação entre o surgimento de casos de tuberculose com a
epidemia de AIDS e verificado a ocorrência no período.
A coleta dos dados foi realizada nos meses de março e abril de 2002. O trabalho
é de caráter descritivo, fazendo-se uma análise quantitativa, com apresentação
de gráficos, tabelas com distribuição de freqüência e percentual dos dados
numéricos.
4 Análise e discussão dos resultados
A incidência de uma patologia refere-se à proporção de casos novos em uma
população delimitada durante um período determinado de tempo. A análise dos
dados obtidos acerca da tuberculose, mostra que a incidência dessa doença no
Estado do Acre tem se mantido em um nível quase constante com uma média de
343,7 casos novos por ano no período de 1995 a 2001. Os anos de 1998 e 1999
foram os que apresentaram o maior número de casos notificados com um certo
decréscimo nos dois anos subsequentes, cujos casos notificados e coeficiente
por 100.000 habitantes, podem ser observados na Tabela_1 e a evolução dos casos
na Figura_1.
O ano de 1996 apresentou o maior coeficiente 82,2, seguido dos anos de 1998
(73,5) e 1999 (71,4). Se considerar o coeficiente de incidência dos anos de 95,
96, 97 e do ano de 99 e comparar com o coeficiente de incidência do Brasil para
os mesmos anos, encontrou-se 58,6; 54,7, 51,7 e 48,0 respectivamente, onde
nota-se que os percentuais encontrados no Acre são bem superiores ao do Brasil
(2).
Ao discorrer sobre as formas clínicas da tuberculose, a pulmonar excede
significativamente os casos de tuberculose extrapulmonar, representando cerca
de 90% e 10% dos casos, respectivamente, no período em questão. Tais dados
podem ser visualizados na Tabela_2 e a evolução dos casos na Figura_2.
Os 237 casos de tuberculose extrapulmonar distribuem-se entre meningite e
outras - que incluem as formas óssea, urinária, ocular, ganglionar, cutânea,
miliar, pleural, apresentadas na Tabela_3.
No decurso de 1995 a 1998 foram 39 casos de tuberculose pleural, 40 casos de
localização ganglionar periférica, 14 casos de tuberculose urinária e 11 casos
de tuberculose óssea. Essa distribuição só foi possível nesses quatro anos, já
que os dados restantes conseguidos não especificavam a localização.
De acordo com dados de análise multivariada geradas pela Coordenação Nacional
de Pneumologia Sanitária CNPS-FNS em 1996 indicam que não foi observado na
Região Norte recente aumento da incidência de tuberculose, observado nas área
urbanas das Regiões Sul e Sudeste, devido provavelmente à piora das condições
sócio-econômicas e a eventos associados à pesquisa de AIDS(6). Em 1995, a
macrorregião norte continuava a apresentar coeficientes estáveis, porém altos,
de ocorrência de tuberculose, mostrando a maior incidência de tuberculose
pulmonar bacilífera (40 casos por 100.000 habitantes) entre as macrorregiões.
Esse coeficiente se encontra bem acima da média nacional para o mesmo período
(29/100.000 habitantes).
Prosseguindo nas descrições, o Estado do Amazonas apresentou os maiores
coeficientes de incidência de tuberculose pulmonar e extrapulmonar da região em
1995. Salientamos, ainda, que no mesmo período a ocorrência de tuberculose
pulmonar nesse estado foi superada apenas pelos Estados do Rio de Janeiro e do
Piauí. No caso da tuberculose extrapulmonar, o mesmo coeficiente foi superado
apenas por São Paulo, Rio Grande do Sul e pelo Distrito Federal.
Em virtude disto, o Plano Emergencial de Controle da Tuberculose- PECT
selecionou municípios de "alto risco", os quais são necessários à implementação
deste programa, onde todas as capitais dos Estados da Região Norte e da
Amazônia Legal fizeram parte dos municípios prioritários.
Com relação aos Estados do Acre e de Rondônia, cerca de 1/3 foram incluídos
entre os prioritários (27% e 30%, respectivamente).
Dos dados obtidos, ainda foi possível fazer a distribuição dos casos novos,
notificados nesses sete anos dentro das diversas faixas etárias, conforme
demonstrados na TABELA_4, onde pode-se observar que a maior incidência de
tuberculose foi na faixa de 20-29 anos com 570 (23,7%) dos casos, e que se
somar as faixas de 20-49 anos, totalizam 1.347 (56,0%) dos casos no período
estudado.
Vale ressaltar também o número de casos na faixa etária de 60 anos e mais, onde
obteve-se 412 (17,1%), o que mostra que esta faixa necessita ser melhor
trabalhada, identificar suas possíveis causas, implementar a imunização contra
gripe prevenindo assim as possíveis complicações pulmonares.
Diante desses dados, nota-se que essa doença foi representativa na faixa da
população economicamente ativa, com graves reflexos no trabalho, na produção,
na economia e no consumo do País. Assim, esses dados nos faz pensar na
necessidade de se intensificar as ações tanto nesta faixa, como na dos idosos.
Com os dados obtidos foi possível a distribuição quanto à faixa etária, forma
clínica e sexo, no entanto, apenas no período de 1998 a 2001, de acordo com a
Tabela_5. Verifica-se que o sexo masculino é o mais acometido pela doença
sempre com um número maior de casos, chegando no ano de 2000 a representar
58,2% dos casos, em relação ao sexo feminino.
O resultado do tratamento da tuberculose no Brasil é preocupante, pois nos anos
de 1994 e 1995 a taxa de cura esteve em torno de 76,0% e de abandono 15,0%(3).
Através dos dados obtidos pelo Programa de Controle da Tuberculose do Acre,
verificou-se a situação no nono mês após o diagnóstico dos casos notificados no
período de 1995 a 2001, conforme Tabela_6.
De acordo com os dados constantes na Tabela_6 o ano de 1995 apresentou o menor
número de casos de tratamento encerrado nos sete anos estudados (91 casos com
percentual de 94,8%). O ano de 2001 registrou maior percentual de cura, 77,3%.
Com esses índices a taxa de cura dos casos notificados não atinge o preconizado
pelo Ministério da Saúde, que é de 85,0%(3). A média da taxa de cura do total
dos anos estudados, foi de 71,0%.
Quanto ao abandono do tratamento, esse apresentou elevado percentual: 32,3% no
ano de 1995 e em 2001 registrou-se a menor taxa que foi de 14,8%, mas que mesmo
assim, este período apresentou um considerável decréscimo.
Com relação ao óbito, o menor percentual foi no ano de 1995 com 1,0% e o maior
no ano de 1997 com 7,0%.
A tuberculose é a única enfermidade ligada ao HIV que é transmissível à
população como um todo. A infecção pelo HIV causa uma progressiva redução na
resposta unicelular do indivíduo tornando-o predisposto a adquirir uma gama de
infecções ditas oportunistas. Nas regiões com alto risco anual de infecção e
prevalência da tuberculose também é descrito que a infecção causada pela
tuberculose primária, deverá ter um curso mais agressivo em pacientes
soropositivos para o HIV. Com a imunodepressão induzida pelo HIV, os casos de
tuberculose vem aumentando e os esforços de controle desta enfermidade tem sido
afetados negativamente(5).
Na Tabela_7 foi possível estabelecer a ocorrência de co-infecção entre TB/AIDS
e HIV/TB no Acre segundo grupo etário nos anos de 1998 e 2001.
Durante esse período foram notificados apenas cinco casos de co-infecção, o que
pode demonstrar falhas no serviço de notificação.
Através do levantamento dos dados sobre a tuberculose no Acre, foi possível
analisar as ações do Programa de Controle da Tuberculose PCT, bem como a
cobertura do programa na população acreana, como mostra a Tabela_8.
Observa-se que em todos os anos a cobertura da população esteve dentro da faixa
de 90% (variando entre 91,0% a 94,0%). Nota-se também que ao longo dos anos o
número de municípios com atividades de controle da tuberculose foi aumentando
muito timidamente, tendo um decréscimo em 1998, sendo que dos 22 municípios
existentes no Estado do Acre, 6 (27,3%) ainda não possuem nenhuma ação de
controle da tuberculose, o que mostra que a meta do Plano Nacional de Controle
da Tuberculose - 1998 (a de implementar a cobertura do programa para 100% dos
municípios) ainda não foi alcançada no estado.
Prosseguindo, pode-se dizer que o maior objetivo do Programa de Controle da
Tuberculose é identificar e tratar os casos de pulmonares bacilíferos já que
esta é a única forma de interromper a cadeia de transmissão com diminuição do
número de casos. Anualmente o programa local estabelece metas de alcance dos
sintomáticos respiratórios e de acordo com essas metas programam suas ações.
A Tabela_9, por sua vez, mostra as metas estabelecidas para cada ano estudado e
demonstra o nível de alcance das mesmas.
Anualmente o número estimado de sintomáticos respiratórios tem crescido. No
entanto, apenas no ano de 96 o programa teve êxito em suas ações ultrapassando
a meta de examinados alcançando um percentual de 131,6%. O ano de 97 foi o de
menor desempenho do programa evidenciando falha nas ações, com 43,2%.
Contrariamente, o número de casos novos estimados tem diminuído no decorrer dos
anos o que não condiz com a situação emergente da tuberculose. De acordo com a
tabela apesar de no ano de 1999 o número de casos examinados encontrar-se
abaixo do estimado foram encontrados 100,1% dos casos novos estimados
ultrapassando a meta.
Fazendo-se uma análise mais ampla dos dados, pode-se dizer que a tuberculose no
Acre, como em todo o mundo constitui-se um problema que tende a agravar-se com
o passar dos anos. A epidemia de AIDS, as condições sócio-econômicas da
população, o abandono do tratamento e a conseqüente obtenção e transmissão de
bacilos resistentes ao medicamento, representam fatores agravantes que
desencadeiam o aumento da incidência.
A análise dos dados sobre a tuberculose nos anos estudados não indica controle
da tuberculose no Acre, mas sim uma possível falha no desempenho do programa,
pois a baixa divulgação de conhecimentos a respeito da doença e a diminuição da
busca de casos novos reduzem o nível de sua eficácia e não permitem que suas
metas, programadas de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde, sejam
alcançadas. Isto pode ser exemplificado no ano de 1997 que apresentou o menor
índice de alcance dos casos novos estimados, mostrando também que foi o ano
onde o programa apresentou menor grau de eficácia, havendo assim, redução no
alcance de bacilíferos positivos.
Quanto a apresentação da doença por sua forma clínica e por faixa etária,
percebe-se a prevalência da tuberculose pulmonar em relação às suas outras
formas. No entanto, a tendência ao surgimento da forma extrapulmonar não é de
diminuição. E nota-se também, que a maior incidência de tuberculose no Acre é
em adulto jovem, sendo que no estado a doença não atinge muito às crianças.
5 Conclusões
Pelo conhecimento obtido através do estudo sobre a tuberculose para a
realização deste trabalho pode-se afirmar que esta é uma doença muito
preocupante. Não há como eliminar o bacilo de todos os indivíduos infectados.
Das pessoas infectadas, 10% que desenvolvem a doença funcionam como
multiplicadores da infecção, contribuindo para a manutenção dos índices da
enfermidade. Um caso de tuberculose sempre vem de um outro caso de tuberculose,
por isso as ações de controle devem ser voltadas a descoberta e tratamento
correto e completo dos casos positivos, interrompendo assim a cadeia de
transmissão.
No Estado do Acre, assim como nos demais, existe o Programa de Controle de
Tuberculose - PCT responsável pelas atividades de controle que incluem a busca,
a descoberta e o tratamento da doença. No entanto, as precárias condições de
vida, o desemprego, a deterioração dos serviços de saúde e outros fatores, não
permitem um alcance de 100% na atuação do programa. No Acre, muitos são os
casos de abandono de tratamento, representando um fator agravante para a
proliferação da doença e surgimento de bacilos resistentes.
Pelos dados apresentados, apesar de saber-se que o número de casos tende a
aumentar, o desempenho do plano não consegue registrar todos os casos. No ano
de 1998, o programa teve um melhor desempenho e foi quando conseguiu registrar
um número maior de casos 378. Foi verificado também um índice reduzido de
tuberculose nas crianças de 0-4 anos com 52, enquanto que nos adultos jovens,
de 20-49 anos, encontrou-se 1.347 casos, representando 56,0% dos pacientes
acometidos no Estado do Acre. Quanto as formas clínicas da tuberculose,
verificou-se grande prevalência da forma pulmonar na população em relação a sua
forma extrapulmonar.
No período de 1998 a 2001 verificou-se que o sexo masculino foi o mais
acometido pela doença sempre com um número maior de casos, chegando no ano de
2000 a representar 58,2% dos casos notificados.
Há que se fazer também considerações a respeito da incidência de tuberculose na
faixa etária de 60 e mais anos, onde encontrou-se 412 casos, representando
17,1%.
Com relação ao tratamento, a média da taxa de cura do total de casos
notificados nos anos estudados foi de 71%, sendo que o Ministério da Saúde
estabelece que essa taxa deve atingir 85% dos casos notificados. Quanto ao
abandono de tratamento pode-se identificar a menor e a maior taxa (14,8% em
2001 e 32,3% no ano de 1995). Com relação ao óbito o menor percentual foi no
ano de 1995 (1,0%) e o maior, no ano de 1997 (7,0%).
Á respeito da ocorrência de co-infecção entre TB/AIDS e HIV/TB, durante o
período estudado foram notificados apenas cinco casos de co-infecção, o que
pode demonstrar falhas no serviço de notificação.
Em se tratando da cobertura populacional, no que diz respeito às atividades do
Programa de Controle da Tuberculose, observou-se que em todos os anos a
cobertura da população esteve dentro da faixa de 90,0%, sendo que dos 22
municípios existentes no estado 6 (27,3%) ainda não possuem nenhuma ação de
controle da doença.
No País, o Plano Nacional de Controle da Tuberculose tem como metas implementar
a cobertura do PCT para 100,0% dos municípios; em três anos 2001 diagnosticar
pelo menos 92,0% dos casos esperados e tratados com sucesso, pelo menos 85,0%
dos casos diagnosticados e em nove anos 2007 reduzir a incidência, no mínimo a
50,0% e a mortalidade em 2/3(1).
Para atingir tais metas, é preciso que haja a participação de todos, inclusive
da comunidade e uma intensificação dos programas de controle, de pesquisas, de
informações, de educação, de prevenção da doença e sobretudo na formação e
qualificação de recursos humanos.
