Força de preensão da mão: quantificação, determinantes e utilidade clínica
INTRODUÇÃO
O estado nutricional condiciona o estado de saúde e a sua avaliação implica
várias abordagens como a recolha de informação relativa à situação
sócioeconómica, alimentar e clínica do indivíduo, a realização do exame físico,
a avaliação antropométrica e da composição corporal, e a quantificação de
parâmetros laboratoriais e do estado funcional. A American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition, entidade multidisciplinar internacionalmente
reconhecida na área da nutrição, recomendou recentemente um conjunto
padronizado de seis características para o diagnóstico de desnutrição, entre as
quais se inclui a perda de massa e de força muscular.1A quantificação da força
de preensão da mão (FPM) é por isso um dos métodos de avaliação do estado
nutricional e um determinante de resultados clínicos associados ao mesmo.1,2
Este trabalho teve como objectivo rever e sumariar de forma descritiva a
literatura relacionada com a utilidade clínica da FPM. Foi realizada uma
revisão narrativa, estruturada de forma a explorar os métodos para a
quantificação da FPM, os seus principais determinantes e a sua relação com o
estado nutricional em particular e com o estado de saúde em geral.
QUANTIFICAÇÃO DA FORÇA DE PREENSÃO DA MÃO
A força muscular é proporcional ao número de sarcómeros presentes no músculo,
recrutados durante uma contracção e à forma como estes se dispõem. Existem
diversos factores que a influenciam, como por exemplo, o sexo e a idade, as
características antropométricas e factores relacionados com a fisiologia do
tecido muscular, tais como as alterações do pH, da temperatura, do fluxo
sanguíneo e a acumulação de produtos do metabolismo celular, entre outros.3,4
No início do século XX, em consequência dos efeitos devastadores provocados
pela poliomielite, alguns investigadores padronizaram métodos dinâmicos para
quantificar a força muscular com o recurso a dispositivos isocinéticos.5o
estudo da produção de força através de equipamentos isocinéticos pode ser feito
com o recurso a força isotónica ou isométrica. Os dispositivos utilizados
pressupõem a acção de uma resistência que se vai adaptando à amplitude do
movimento, a velocidades específicas, até se igualar à força aplicada pelo
indivíduo.6
Paralelamente a este desenvolvimento, muitos autores estudaram outros métodos
de avaliação da força muscular, baseados exclusivamente em contracções de tipo
isométrico, recorrendo à utilização de dinamómetros manuais.5A utilização de
dinamómetros manuais justificou-se pelo facto de a FPM reflectir não só a força
do membro superior e a amplitude articular escolhida para a articulação
envolvida, mas também a força de outros músculos e depender da estrutura de
outros segmentos corporais, além da mão e do braço, sendo variável de acordo
com a posição global do corpo.7Este método demonstrou uma baixa variabilidade
intraindividual,8além de ser de aplicação simples e pouco dispendiosa.
Aspetos técnicos da dinamometria da mão
Os dinamómetros podem ser mecânicos ou hidráulicos, com mostradores analógicos
ou digitais. As unidades de medida utilizadas são o newton (n), no sistema
internacional, ou o Quilograma -Força (KgF), mais habitual nos dinamómetros
disponíveis no mercado. A ergonomia dos dinamómetros manuais, bem como a
posição do indivíduo avaliado pressupõem alguma variabilidade consoante os
instrumentos e a metodologia utilizada e poderão por isso constituir limitações
à determinação do valor real de força.
O dinamómetro Jama R® Hydraulic Handé recomendado pela American Society of Hand
Therapistspara quantificação da FPM pela sua elevada precisão.9Outros
dinamómetros, como o Smedlay's® Hand,o Sammons Preston Rolyan® Bulbeo
Eisenhut®demonstraram-se também bastante precisos quando testados em
laboratório, mas foram encontradas diferenças estatísticas consideráveis entre
as médias dos valores de força obtidos pelo Jamar® Hydraulic Hande por cada um
destes instrumentos, num grupo de pessoas idosas.10uma vez que estes
dinamómetros apresentam diferenças referentes aos seus pesos e dimensões, a
influência de características ergonómicas no desempenho do teste deverá ser
considerada (Figura_1). Contudo, estes não são os únicos instrumentos
disponíveis no mercado, existem outros, entre os quais o dinamómetro
computorizado E-Link (Biometrics)que para além do valor da força máxima,
fornece outras variáveis como a taxa de fadiga e as suas medições demonstraram
ser concordantes com as do Jamar® Hydraulic Hand.11
Foram também estudadas diferentes posturas do indivíduo avaliado com a
finalidade de se estabelecer uma metodologia clinicamente relevante e
reprodutível. A posição padronizada e proposta pela American Society of Hand
Therapistspressupõe a realização do teste com o indivíduo sentado numa cadeira
com encosto vertical recto e sem suporte para os braços, com o cotovelo
flectido a 90º e o antebraço em posição neutra.9,12Em estudos efectuados com o
indivíduo em posição ortostática a FPM foi sobrestimada.13,14Posteriormente, a
posição corporal foi adaptada ao contexto clínico e realizouse o teste com o
doente sentado e com o cotovelo apoiado e com o doente em decúbito dorsal numa
cama flectida a 30º, também com o cotovelo apoiado sobre a mesma.15Não se
observou uma diferença significativa entre a FPM avaliada com o doente em cada
uma destas duas posições.
Contudo, quando a FPM foi quantificada de acordo com a posição padronizada pela
American Society of Hand Therapists, com o doente sentado sem o apoio dos
cotovelos, esta foi significativamente superior à força avaliada com o doente
sentado ou deitado com os cotovelos apoiados.15
A American Society of Hand Therapistsrecomenda também a escolha da mão não
dominante, mas esta opção poderá originar valores de força inferiores. Foi
descrita uma diferença de 10% entre a força da mão dominante e não
dominante16que pode variar de acordo com a actividade física que o indivíduo
exerce habitualmente.17Também se demonstraram valores de força superiores na
mão direita independentemente da dominância. Isto foi justificado pelo facto de
indivíduos não destros possuírem uma organização funcional dos dois hemisférios
cerebrais mais simétrica e viverem entre uma maioria de pessoas destras,
acabando por realizar muitas das funções com a mão direita.13,18
Na maioria dos estudos realizados a técnica utilizada consistiu na realização
de três medições, em intervalos de um minuto, de modo a evitar a fadiga
muscular e onde a medição de maior valor é assumida como resultado.13,15,19,20
Valores de referência
Estudos realizados em países como a Espanha, a Alemanha e o Brasil que
incluíram indivíduos saudáveis com idades compreendidas entre os 17 e os 97
anos, indicaram valores médios de força da mão não dominante compreendidos
entre os 22,9 KgF e os 27,0 KgF nas mulheres e os 35,2 e os 47,0 KgF nos
homens.19,21,22A altura parece ser um dos factores mais consistentemente
associados à FPM (19), contudo um estudo realizado na população dinamarquesa
com idade superior a 45 anos, referiu que a força pode variar entre países,
independentemente da altura dos indivíduos, assumindo porém que a população
dinamarquesa sobre a qual o estudo incidiu poderá não ser totalmente comparável
a outras populações.23A variação da FPM entre países poderá estar relacionada
com as origens étnicas dos indivíduos, mas permanece por explicar de forma
cabal.23Para a população Portuguesa não existem valores de referência
específicos.
Em estudos clínicos e de base populacional, a FPM tem sido classificada como
força elevada, intermédia ou baixa de acordo com quantis da distribuição das
amostras estudadas.24,25Alguns autores têm classificado a força recorrendo a um
ponto de corte de valor igual a 85% do valor médio de FPM observado em
indivíduos saudáveis, embora sem base em plausibilidade biológica.26-28Em
doentes cirúrgicos, valores de força inferiores a 85% do valor médio
padronizado de voluntários saudáveis demonstraram sensibilidades variáveis
entre 74% e 87% relativamente à previsão de complicações pós-operatórias nos
respectivos doentes.26-29
Seria importante a realização de estudos multicêntricos que envolvessem
populações de diferentes origens étnicas, para que se possam definir valores de
referência de FPM com recurso a dinamómetros e técnicas comuns. Será também
necessária a criação de critérios que permitam classificar o nível de força num
indivíduo, quando a ele está associado um estado de doença.
DETERMINANTES DA FORÇA DE PREENSÃO DA MÃO
O sexo e a idade são os principais determinantes da FPM em indivíduos
saudáveis.19, 21-22, 30-31Para a mesma idade, a FPM foi, em média, 40% inferior
nas mulheres, relativamente aos homens.21As diferenças relativas ao sexo
justificam-se, pelo menos em parte, pelo facto de as mulheres possuírem menor
massa muscular e estão na base da estratificação dos valores de força por sexo
na maioria dos estudos.19, 21-22, 30-31
A FPM atinge o seu máximo em ambos os sexos aos 35 anos de idade, decrescendo
de forma contínua a partir daí e mais acentuadamente após os 40 anos nas
mulheres e após os 50 anos nos homens.21
O processo de envelhecimento associa-se à perda de massa e de força muscular,
denominada de sarcopenia.32A sarcopenia é comum em homens e em mulheres com
idades superiores a 65 anos, com uma prevalência entre 9% e 18%.32A perda
progressiva de tecido muscular com o envelhecimento é o principal factor
causal. Esta perda foi relacionada com o aumento de factores inflamatórios com
a idade. As citocinas pró-inflamatórias, IL-1, IL-6 e TNF-α podem estimular a
perda de aminoácidos e consequentemente a perda de proteínas das fibras
musculares.33A carência no aporte proteico implica também uma diminuição da
formação de massa muscular e nos idosos é devida essencialmente a estados de
doença, à má dentição e a factores económicos e sociais. Com o envelhecimento a
inactividade física torna-se mais frequente contribuindo igualmente para uma
menor massa muscular e uma maior incapacidade física.34-36Em relação a factores
hormonais, estudos epidemiológicos mostraram uma relação entre a diminuição de
síntese de testosterona e o declínio da massa e da força muscular.37Os níveis
baixos de vitamina D plasmática, de massa óssea e de força muscular geral foram
também consistentemente associados entre si.38A suplementação de Vitamina D foi
sugerida como vantajosa em idosos de ambos os sexos, de forma a atingirem o
limiar sérico compatível à manutenção de um bom desempenho físico e
particularmente da FPM. Estima-se que este limiar seja cerca de 100 nmol por
litro da forma sérica 25-hidroxivitamina D.38-39
Enfatizou-se recentemente a distinção entre a perda de massa muscular e a perda
de força muscular associadas ao avanço da idade, tendo sido sugerido que a
perda de força nem sempre é proporcional à perda de massa muscular e que outros
factores são também determinantes, como por exemplo, a redução gradual do
número de neurónios motores da medula espinhal, a disfunção mitocondrial e a
diminuição da actividade neuronal.40-42Assim, mesmo compensando alguns dos
parâmetros relacionados com a diminuição de massa muscular, a perda de força
muscular poderá ser inevitável devido ao seu relacionamento com a função
nervosa.40-41
O estado cognitivo está associado à FPM. Indivíduos idosos de ambos os sexos,
com um mau estado cognitivo revelado pela aplicação do teste Mini-mental State
Examination, demonstraram valores de FPM inferiores quando comparados com
indivíduos idosos em iguais condições de saúde, mas sem alterações do estado
cognitivo.43O mesmo foi reportado num estudo caso-controlo conduzido em
indivíduos com doença de Alzheimer.44Uma investigação exploratória sugeriu que
a demência em geral está associada à perda de força, que por sua vez contribui
para a incapacidade funcional, apesar de os mecanismos subjacentes não estarem
totalmente esclarecidos.45
O índice de massa corporal (IMC) é outro factor associado à FPM, obtido através
da divisão da massa corporal do indivíduo (Kg) pelo quadrado da sua altura
(metros).19, 21-22,30 Os resultados da força foram inferiores em indivíduos com
baixo peso (IMC < 18,5 kg/m2)22 e com excesso de peso (IMC > 25,0 kg/m2).19 Nos
indivíduos com baixo peso, os resultados de força inferiores devem-se
provavelmente à menor quantidade de massa muscular presente enquanto naqueles
com excesso de peso pode ser explicado pela incapacidade em diferenciar o
tecido adiposo e não adiposo pelo IMC, embora este índice seja frequentemente
utilizado para categorização do estado nutricional.19, 21 Relativamente aos
dois parâmetros utilizados no cálculo do IMC, massa corporal e altura, a altura
foi o mais consistentemente associado com a FPM, de forma directa em ambos os
sexos como já referido anteriormente.19
A circunferência muscular do braço, calculada a partir da prega tricipital e do
perímetro do braço, associou-se de forma positiva com os valores de FPM.21 A
prática regular de exercício físico e determinadas ocupações laborais que
exigem, por exemplo, uma actividade intensa dos membros superiores, levam a um
maior desenvolvimento do tecido muscular do braço e consequentemente a um
aumento da FPM.46 Uma revisão sistemática recente mostrou que a força muscular,
o equilíbrio e a resistência podem ser melhorados pela actividade física em
pessoas com idades entre os 40-65 anos. Em programas onde o treino de
resistência foi privilegiado, verificou-se um aumento significativo da força
muscular dos participantes.47
O tamanho da mão, especificamente o seu comprimento, demonstrou também
influenciar em ambos os sexos os resultados da dinamometria 21,48 e este é um
factora considerar futuramente no estudo das características ergonómicas
dosdinamómetros. Em doentes agudos ou crónicos, a gravidade da doença, as
comorbilidades, o tipo de tratamento médico e a imobilização contribuem para a
diminuição de força muscular.2 Está descrito que os estados de infecção ou
inflamação, a hipóxia, o desequilíbrio hidroelectrolítico e o stress
oxidativo,49 a presença de patologia osteoarticular ou neurológica e a
sintomatologia de dor,50 bem como a utilização de fármacos corticosteróides e
relaxantes musculares, têm efeitos adversos sobre a função muscular.49 Foi
também sugerido que uma maior ou menor motivação do doente relativamente ao seu
próprio desempenho no teste de quantificação de FPM pode influenciar a
magnitude do valor obtido.51
A existência de uma quantidade considerável de factores que influenciam a FPM
dificulta a definição de valores de referência da mesma. Contudo, o sexo e a
idade parecem ser os principais determinantes a considerar, assim como o estado
de saúde do indivíduo.
FORÇA DE PREENSÃO DA MÃO E DESNUTRIÇÃO
A FPM é um dos critérios de diagnóstico de desnutrição. Em estados de
desnutrição observa-se uma redistribuição funcional de proteínas musculares
para que se disponibilize o azoto necessário à síntese de proteínas teciduais e
à formação de corpos cetónicos posteriormente utilizados pelo cérebro e outros
órgãos na felevada de glicose.52Observam-se também alterações morfológicas como
a degeneração das linhas Z que delimitam os sarcómeros e que originam mudanças
nas taxas de contractilidade, relaxamento e resistência dos músculos.53Estas
alterações morfológicas podem relacionar-se com o défice de produção de certos
elementos como o lactato e por isso não só a proteína, mas também outros
compostos ricos em energia são responsáveis pelas alterações que ocorrem na
função muscular durante estados de desnutrição.54
Valores baixos de FPM associaram-se a estados de desnutrição em doentes com
cirrose hepática55e com insuficiência renal crónica.56Estudos efectuados em
doentes com diagnóstico de tuberculose e em doentes cirúrgicos desnutridos, que
receberam suplementação nutricional oral por períodos de tempo variáveis entre
as 6 e as 12 semanas, demonstraram que a FPM foi sensível a alterações a curto
prazo no estado nutricional, observando-se um aumento de força após a
intervenção nutricional.57-59A FPM demonstrou ser um método válido para o
rastreio da desnutrição em doentes hospitalizados, quando comparada com o
Nutritional Risk Screening2002.25
FORÇA DE PREENSÃO DA MÃO COMO DETERMINANTE DO ESTADO DE SAÚDE
Além de um indicador do estado nutricional, a FPM foi referida como um
potencial indicador de saúde global, pois a forte associação entre força e
mortalidade não é explicada apenas pela baixa massa muscular, sendo a força por
si um factor importante.60,61
Nos idosos, esta associação é citada frequentemente pela sua relação com o
conceito de fragilidade e implicação sobre o estado funcional.62Em indivíduos
saudáveis com idades superiores a 70 anos, valores baixos de FPM associaram-se
a um aumento de risco de mortalidade superior a 40%, durante um período médio
de seguimento de 5 anos.60Em indivíduos mais novos, com idades superiores a 40
anos,
O aumento de risco de morte associado a uma força baixa foi ainda superior, de
aproximadamente 90% durante um período de tempo semelhante,63embora esta
diferença possa ser explicada pela utilização de dinamómetros diferentes nos
referidos estudos.
Em doentes hospitalizados, valores de força baixos associaram-se a um declínio
do seu estado funcional2,50,61e ao aumento de complicações pós-operatórias em
doentes sujeitos a cirurgia abdominal major e a cirurgia de cabeça e
pescoço.26-29
O estado nutricional é um determinante do tempo de internamento hospitalar.64A
FPM em particular também se relaciona com uma maior duração do internamento e é
por isso um indicador potencial de evolução do estado do doente. A associação
entre FPM e tempo de internamento foi especificamente observada em grupos de
doentes cirúrgicos,27,65-66de doentes com diagnóstico de pneumonia67e em
doentes com idades iguais ou superiores a 75 anos e com diagnósticos médicos
diversos.68Em doentes hospitalizados com pneumonia a FPM associou-se
negativamente com a duração de internamento (R = -0,269)58e em um outro estudo,
verificou-se que a maioria dos doentes que tiveram mais rapidamente alta médica
para as suas residências habituais foram aqueles que apresentaram uma FPM
elevada no momento da admissão hospitalar.68Seria importante verificar se esta
associação é independente de outros possíveis confundidores além do sexo e da
idade dos doentes, como por exemplo, a gravidade da doença e a presença de
complicações inerentes à própria hospitalização, bem como o suporte familiar e
social fornecido ao doente em caso de alta clínica.
CONCLUSÃO
Relativamente ao método de quantificação da FPM, este parece ser responsável
pela introdução de algum viés na informação obtida. É por isso necessário,
uniformizar a técnica de avaliação utilizada, assim como as características
ergonómicas dos vários instrumentos disponíveis no mercado. É também necessário
existirem critérios que permitam classificar com maior rigor o nível de força
quando ocorrem alterações no estado de saúde. Contudo, é hoje evidente que a
FPM tem utilidade clínica na identificação de desnutrição e de implicações
importantes no estado de saúde do indivíduo.
