Novos caminhos para a investigação em saúde I
COMENTÁRIO
Novos caminhos para a investigação em saúde I
Ana Fonseca1, Manuel Cardoso de Oliveira1
1Universidade Fernando Pessoa
A Saúde, como área de enorme complexidade e grande importância humana, social e
política, está sujeita a constantes desafios e nunca como agora esteve em tão
apertado escrutínio.
Para responder a estas novas exigências, e perante este quadro com contornos
realistas, é evidente que a aprendizagem na área da saúde tem de acertar o
passo com este novo tempo. E se a reforma de Flexner mantém ainda aspetos
aproveitáveis, indo a aprendizagem à base de resolução de problemas no mesmo
sentido, torna-se necessário destacar a importância atual da aprendizagem
transformativa conforme se vai salientando em muitos sectores da educação.
Ensinar na área da saúde pressupõe existência de conhecimentos (científicos,
experienciais e organizacionais) e o aproveitamento das melhores condições para
os criar, facilitando a sua translação para as práticas profissionais. Daí a
importância da investigação.
Na avaliação das instituições de saúde deve constar, como é natural, a atenção
que é dedicada à investigação. Os incentivos, porém, são escassos e os suportes
para uma investigação de qualidade insuficientes, e nem sempre os recursos
disponíveis se distribuem de modo justo.
Assiste-se, efetivamente, a uma escalada de problemas e mudanças que têm efeito
direto, muitas vezes negativo, nas experiências dos doentes e nas interações
destes com a área dos cuidados de Saúde. Esta conflitualidade reduz a qualidade
e aumenta os custos dos referidos cuidados, secundarizando os objetivos de
serem efetivos e eficientes.
Melhorar o nível de saúde da população é, em termos simples, o objetivo
principal de qualquer plano nacional de saúde1. Para que esse objetivo seja
mais facilmente atingido é indispensável criar estruturas, melhorar a cultura
organizacional da saúde e disseminar conhecimentos. Apesar da evidência destas
necessidades, a verdade é que a investigação científica na área da saúde em
Portugal continua na maior parte dos casos em plano modesto, sem que às
instituições caiba a maior cota de responsabilidade. É bem sabido, como
salientou Daniel Serrão, que nos estabelecimentos hospitalares a exceção é
que neles se desenvolva investigação sustentada e coerente, ressalvando casos
exemplares que, por serem um exemplo, não são a regra2.
No Plano Nacional de Saúde 2011-2016 o capítulo de investigação elaborado por
João Lobo Antunes passa em revista os vários tipos de investigação, começando
por se referir à investigação básica como dependente das instituições que
tutelam a ciência e a tecnologia, num enquadramento de grande escassez e muitas
exigências burocráticas com pouco reconhecimento académico e afastada, muitas
vezes, das necessidades da clínica. Com a criação do programa da ciência e da
rede de laboratórios associados estas limitações atenuaram-se, mas estamos
ainda longe de ter um plano satisfatório, como muitos vão reconhecendo.
Quanto à investigação clínica, aquele autor considera-a uma investigação
orientada para o doente e terá sempre o clínico como o seu natural
protagonista. É ainda referida a crise instalada do conceito médico-cientista,
entre nós, há dezenas de anos, e as deficiências que continuam a verificar-se
nas estruturas científicas nacionais, o que não permite expectativas otimistas
sobre esta temática. Acresce que é uma investigação cara, que ocupa tempo, pelo
que os clínicos preferem as atividades assistenciais e muitas vezes só fazem
investigação para progredirem na carreira académica. Além disto, o espetáculo
pouco recomendável de alguns professores ignorarem a parte académica dos
curriculade docentes do ciclo clínico leva a que alguns jovens se afastem da
carreira universitária, que, além de exigente, os deixa expostos às maiores
arbitrariedades. É também bem reconhecida a extrema escassez de estruturas e de
financiamentos, o que só agrava este quadro desolador. A investigação de
translação e a investigação de natureza epidemiológica têm uma enorme
importância, sendo indispensável que as unidades de saúde possuam elementos com
formação epidemiológica adequada ou estabeleçam parcerias com centros idóneos.
A área dos ensaios clínicos tem grande especificidade e muita importância
científica e económica, exigindo infraestruturas e quadros que possam permitir
uma maior visibilidade do país a nível internacional.
A investigação de natureza socioprofissional e económica é referida no Plano
Nacional de Saúde 2011-2016 como uma área vastíssima, de um modo geral
conduzida por profissionais com formação sociológica, económica ou de gestão,
devendo argumentar-se que este tipo de investigação ganha naturalmente outra
clarividência quando os profissionais da área da saúde participam ou coordenam
esses projectos, como há já vários anos temos procurado fomentar com evidentes
proveitos.
Desde o fim do século XX, após iniciativa do Instituto de Medicina Norte-
Americano (IoM), e nos anos seguintes, a atenção dedicada à questão da
qualidade clínica teve um desenvolvimento espetacular. Um dos componentes mais
importantes da qualidade é a segurança do doente (patient safety) cujo estatuto
foi ganhando particular evidência. Esta dinâmica veio colmatar muitas
insuficiências dos processos de acreditação das unidades de saúde, inicialmente
subjugados por uma carga burocrática inconveniente e afastados das questões
mais diretamente ligadas aos doentes. Isso mesmo foi reconhecido pelas diversas
agências de acreditação, podendo dizer-se que o panorama mudou completamente.
Mesmo assim é agora conveniente investigar quais as verdadeiras repercussões
das acreditações nas unidades de saúde, sabendo-se que estas sugestões têm
aparecido nalguns sectores, orientação que insistentemente temos defendido3.
Como anteriormente referimos, os incentivos e a tendência para se publicar
artigos nestas áreas emergentes de tão grande importância clínica,
organizacional e científica são escassos e as compensações curriculares tardam
a aparecer. Não surpreende, pois, que mesmo aqueles que esforçadamente vão
tendo iniciativas suscetíveis de serem divulgadas, optem por não as publicar, o
que é mau, ou quando as desejam publicar encontrem obstáculos intransponíveis,
muitas vezes devidos à ignorância dos que julgam, para não falar de outras
insuficiências como, por vezes, parece acontecer. Os cientistas clássicos,
guardiões da ciência e da investigação em áreas importantíssimas da medicina e
da biologia, poderão não estar nas melhores condições para apreciar a
importância da ciência pragmática nestas áreas. Torna-se indispensável dar a
conhecer o que está a acontecer ao mais alto nível nestas áreas, referindo as
contribuições de numerosos e qualificados profissionais que reivindicam
fundamentadamente um lugar próprio para as referidas áreas, com resultados que
começam a ter visibilidade. A verdade é que há já revistas cotadas que adequam
os seus critérios de exigência redatorial, excelentes livros de texto surgem a
um ritmo impressionante e numerosos congressos e outros tipos de reuniões
acontecem em todo o mundo, devendo registar-se até os esforços em países em
desenvolvimento.
Será oportuno lembrar que apesar dos mais diversos constrangimentos na área da
investigação em saúde, a verdade é que os nossos académicos continuam a ver
apreciada a sua produtividade científica para efeitos de progressão na carreira
ou de adequação curricular para atividade docente e acreditação de cursos. Sem
obviamente negar a importância da investigação tradicional para aqueles
efeitos, lamenta-se assistir-se a assimetrias nas exigências, ora porque os
critérios usados só são rigorosos para alguns, ora porque nem sempre os
julgadores possuem a formação adequada para se pronunciarem. A importância do
que está em causa exige que mais detalhadamente analisemos estas questões. Para
o efeito recorremos a um editorial intitulado iconoclasias que um de nós
elaborou em 2010. Então dizíamos que os cientistas da segunda metade do Séc.
XX, iconoclastas e com uma grande devoção pelo método científico, consideraram
este método uma ferramenta essencial para avaliar os desempenhos dos
profissionais da Saúde, o que ganhou ainda mais expressão com o desenvolvimento
da medicina baseada na evidência. Tal, porém, não invalida os métodos de
observação e reflexão que servem para grande parte da aprendizagem humana e,
francamente, na base dos quais muitas indústrias e outras organizações modernas
estão a construir o futuro. Esta ciência pragmática, apesar de viva e bem viva,
está, porém, encurralada por metodologistas com larga influência em vários
sectores pelo que se torna necessário contornar estas dificuldades. Na área da
melhoria da qualidade clínica e na da segurança dos doentes os investigadores
usam métodos diversos dos que são usados na investigação biomédica tradicional,
apontando para a importância da aprendizagem experiencial. Como a ciência não
tem fronteiras, a aposta em áreas emergentes da saúde é irrecusável, tendo de
louvar-se o esforço de todos os que se empenharam em aproximar os dois campos,
oferecendo orientação e princípios para que a comunidade científica se vá
inteirando dos notáveis progressos que conduzem a novos conhecimentos, bem como
da absoluta necessidade de translacionar estes para práticas com evidência
crescente. Neste sentido, em 2005 Davidoffe Batalden5elaboram guidelinespara
publicação de temas na área da melhoria da qualidade e da segurança dos
doentes, procurando estabelecer a teoria subjacente à aprendizagem experiencial
que é central a muita da respetiva investigação. O acrónimo SQUIRE significa
Standards for Quality Improvement Reporting Excellencee constitui uma base
fundamental para o propósito da aproximação referida. Subsequentemente, com o
apoio financeiro da Fundação Robert Wood Johnson, realizou-se uma conferência
de editores e peritos na matéria, tendo o documento original sido revisto. Esta
revisão foi efetuada por 150 líderes de opinião e, após três ciclos de
aperfeiçoamento, foi publicada em 2008 em revista da especialidade6.
Refira-se que, anteriormente a SQUIRE, foram elaboradas orientações concisas
para projetos de melhoria da qualidade7(Quality Improvement Reports-QIR) de
âmbito mais focalizado, ligados ao sucesso ou falhas das iniciativas em causa.
Apesar de SQUIRE e QIR estarem ambos ligados à comunicação de estratégias de
melhoria, há, no entanto, alguma diferença entre eles. Com efeito, SQUIRE tem
um âmbito mais largo e segue o formato clássico -Introduction, methods, results
and discussion(IMRD), enquanto QIR é mais flexível a descrever a implementação
de mudanças8. De qualquer modo, ambos têm contribuído para uma melhor
divulgação das investigações realizadas, prevendo-se que o encorajamento de uma
maior interação com o site SQUIRE possa acarretar avanços mais substanciais.
Dado o carácter muito genérico da sua estrutura em documento posteriormente
elaborado, foram desenvolvidos aspetos relativos à sua explanação e
elaboração9.
As vantagens das publicações nestas áreas são evidentes, permitindo obter dados
sobre desempenhos profissionais e institucionais, referindo estímulos para que
ambos melhorem, mas podem também ter aspetos negativos como o aumento do
consumerismo e da competitividade desenfreada entre profissionais10. Mas para
nós uma das maiores desvantagens poderá ser a tentativa de publicar trabalhos
sem idoneidade científica, confundindo ferramentas de apoio a meras medidas de
gestão com iniciativas cujo recorte científico não ofereça dúvidas.
Ao contrário de dados relativos à área da investigação clínica, a ciência da
melhoria da qualidade e da segurança do doente é essencialmente um processo
social, cujos propósitos imediatos são mudar comportamentos humanos, mais do
que gerar novos conhecimentos11. É uma ciência aplicada mais do que uma
disciplina académica e esta diferença fundamental tem de ser devidamente
ponderada pelos que são responsáveis por decisões relativas à importância
destas matérias. A adesão rígida a planos de melhoria é incompatível com um
elemento essencial desta que é a modificação contínua daqueles planos iniciais
em resposta ao feedbacksobre os resultados que se vão obtendo, como é próprio
das ferramentas dos ciclos PDSA tão usados no sector. As guidelinessão
importantes como auxiliares de memória e têm grande utilidade na gestão de
sistemas complexos como é o caso da saúde12, ainda que se não aconselhe uma
aplicação rígida. Simultaneamente podem servir como importantes driverspara a
criatividade, devendo ser entendidas como pistas de sinalização e não como
algemas13.
O uso conjunto das guidelinesSQUIRE com outras guidelinespara publicação não
está excluído, o que lhes retira um carácter de exclusividade que aliás nunca
reclamaram. É reconhecido que as descrições em SQUIRE são mais detalhadas do
que outras, louvandose todos os esforços para lhes aumentar a utilidade, mas
infelizmente pouco se sabe acerca dos meios mais efetivos para as aplicar na
prática. Como consequência os editores foram forçados a aprender com a
experiência a usar outras guidelinesde publicação, reconhecendo que as
especificidades do seu uso variam de revista para revista. Ainda que SQUIRE
tenha como principal propósito estimular publicações na área da ciência da
melhoria, não pode deixar de se reconhecer as suas potencialidades educativas.
Enquanto floresce a prática da melhoria contínua da qualidade, a evolução da
sua base científica é dificultada pela complexidade e diversidade da informação
necessária para avaliar a sua implementação e efeitos. Apesar do seu corrente
uso, a evidência rigorosa sobre a sua efetividade continua escassa e os
cientistas clássicos questionam se os padrões correntes para avaliar a melhoria
contínua da realidade não serão muito permissivos. Em contraste, muitos
investigadores na área da qualidade bem como certos editores de revistas e
profissionais reconhecem limitações nos tradicionais estudos randomizados
quando usados como padrões para julgar a hipótese de publicação na sua área de
trabalho. Estas limitações foram já abordadas anteriormente por um de nós4.
Os trabalhos sobre a investigação na área da melhoria da qualidade em saúde são
escassos, especialmente em países ditos menos desenvolvidos. Apesar desta
escassez, deve salientar-se um claro aumento de publicações, especialmente
estudos observacionais, sendo ainda de salientar o grande número de iniciativas
que lamentavelmente não têm conduzido à elaboração de trabalhos. No entanto,
quer a WHO quer outras instituições de referência mundial na área da saúde
chamam a atenção para a necessidade de fortalecer novos caminhos da ciência de
modo a implementar o que já sabemos mas não praticamos, o que passa por saber
como promover práticas baseadas na evidência. A possibilidade de nos trabalhos
a publicar estarem referidos a identificação do problema, o processo de
melhoria, as intervenções testadas e os métodos de avaliação usados, conferir-
lhes-á a consistência necessária para publicação. Estes conceitos foram
recentemente discutidos com extrema elegância14. Efetivamente existe uma
considerável lacuna entre o que sabemos com base na investigação e o que é
feito na prática clínica15. A Evidence Based Medicine(EBM) e a Quality
Improvement(QI) têm globalmente objectivos semelhantes mas focam-se em partes
diferentes do problema. A EBM centra-se mais no doing the right things (ações
informadas pela melhor evidência disponível) enquanto QI se foca mais no
doing things right (as ações desenvolvidas são-no meticulosa, eficiente e
fiavelmente). Contudo ambas (EBM e QI) são complementares e em combinação
conduzemnos para o do the right things right16. Neste excelente e oportuno
artigo os autores examinaram as diferenças e as semelhanças entre os dois tipos
de metodologias e propõem a sua integração na prática clínica, concluindo que o
desenvolvimento e o treino de ambas trarão benefícios mútuos. Dado que a
epistemologia de ambas as disciplinas está a evoluir, é de esperar que estes
avanços conjuntos nos conduzam a resultados cada vez mais interessantes. Mais
do que esforços isolados torna-se indispensável reconhecer que a aprendizagem
experiencial é um processo cíclico de PDSA e que novas técnicas generalizáveis
estão a evoluir. Por isso uma nova geração de clínicos deve estar preparada em
ambas as disciplinas17. Os curriculamédicos aos diversos níveis e as unidades
de saúde devem atender à importância de encarar globalmente a EBM e a QI14.
Manda o senso comum que atendendo a que os cuidados de saúde são, na sua
essência, um dar e receber de sentimentos dos seres humanos, quer
individualmente quer em grupos, o poder real da melhoria apoia 'se
consequentemente no domínio das complexas realidades que comandam e inibem os
desempenhos humanos, os comportamentos profissionais e a mudança social. É bem
verdade que mesmo nos seus mais científicos e técnicos momentos, a provisão de
cuidados de saúde é sempre, mas sempre, um ato social18. Esta tónica
multidisciplinar teve, como era de esperar, repercussões nos curriculados
profissionais, pressões para investigações adequadas e colaborações centradas
nos sistemas sociotécnicos. É, pois, necessário que também os líderes se
consciencializem da importância destes novos caminhos, tocados pelo espírito de
pesquisa e pelo domínio das ferramentas intelectuais necessárias para melhorar
os cuidados de saúde. Esta não é uma ciência dos recônditos dos laboratórios, é
antes uma ciência altamente aplicada, que tem a ver com os intricados atoleiros
do mundo real, mais que com as bem formuladas hipóteses do mundo académico18.
Esta é uma diferença que nos parece oportuno acentuar e que exige a todos
clareza de pontos de vista e transparência nas atuações. Os cientistas
clássicos têm de reconhecer que esta é uma área emergente com aplicações
práticas de vulto, não só em termos de saúde como de educação e investigação.
Em muitos países18um número apreciável de profissionais encontrou o caminho da
ciência pragmática mais por acidente do que por orientação preconcebida e
muitos deles têm contribuído decisivamente para o desenvolvimento sustentado
destes conceitos com tão grandes implicações práticas. Não tem sido fácil este
trabalho multidisciplinar de angariação de talentos; o desafio é grande, mas os
potenciais benefícios serão maiores18.
Como insistentemente temos referido, os cuidados de saúde estão a mudar muito e
nunca como agora o sector esteve em tão apertado escrutínio. Com o espantoso
desenvolvimento científico e tecnológico a que vimos assistindo não surpreende
que as opções diagnósticas e terapêuticas tenham aumentado muito, tornando
necessário um conhecimento apurado dos benefícios e dos riscos de cada uma
delas. Como é óbvio, muitas das opções disponíveis são motivadas por resultados
da investigação. Todavia muitos clínicos e a maior parte dos doentes acham este
um processo um tanto misterioso, tendo dificuldade em selecionar na volumosa
disponibilidade da evidência médica a informação que é fiável e acionável para
as suas necessidades19.
A investigação sobre os outcomescentrados nos doentes ' Patient Centered
Outcomes Research(PCOR), também conhecida como Comparative Effectiveness
Research(CER), prometeu aumentar a capacidade dos gestores para decidir e pesar
alternativas. Por isso torna-se necessário dispor de uma orientação
sistematizada para o uso apropriado dos métodos deste novo tipo de
investigação, sem a qual se corre o risco de alguma confusão. CER é um conceito
surgido desde 1970 com vários nomes. Inicialmente como avaliação tecnológica da
saúde, em 1980 como effectiveness research, em 1990 como outcomes
research'', nos últimos anos até como evidence based medicine20. Embora este
tipo de investigação não seja novo, a sua importância foi fortalecida mediante
a criação de legislação e investimentos indispensáveis.
Os aspetos únicos deste tipo de investigação são o seguimento longitudinal dos
doentes, a inclusão de resultados por estes referidos, e a interacção com os
stakeholdersao longo de todas as fases de investigação. Os investimentos
ligados a este tipo de investigação devem esforçar-se por explorar meios
inovadores que permitam intensificar a translação de resultados para a prática
clínica, deste modo aumentando a precisão desta.
Embora importante, a CER tem de defrontar enormes desafios pois difere da
investigação biomédica e da investigação clínica tradicionais no seu tipo
global de gestão, métodos, mecanismos de financiamento e impacto na cultura
académica21.
Todos os profissionais relacionados com a saúde devem estar interessados em
participar neste tipo de investigação. As parcerias com certos grupos
populacionais (crianças, idosos, minorias étnicas) são cada vez mais
encorajadas assim como com certas áreas da medicina (medicina clínica, melhoria
da qualidade, operações clínicas).
Por várias razões é importante conhecer, pelo menos no essencial, os achados
deste tipo de investigação. Como vimos os problemas de saúde são crescentemente
complexos e o número e os tipos de opções terapêuticas aumentaram muito. Sabe-
se também que os sistemas de prestação de serviços estão a mudar rapidamente em
resposta a pressões económicas e preocupações com a qualidade. Finalmente, a
promessa de uma medicina individualizada lançou uma vultuosa investigação para
explorar os caminhos da genética, da epigenética e outras características
pessoais que influenciam as respostas à terapêutica19.
Em Julho de 2012 a comissão metodológica do Patient Centered Outcomes Research
Institute(PCORI) publicou padrões selecionados para a condução de investigações
que levem a intervenções baseadas na evidência e centradas nos doentes. Na
agenda desta instituição estão incluídas fundamentalmente cinco áreas:
avaliação das opções terapêuticas, da prevenção e das opções de diagnóstico;
melhoria dos sistemas de saúde; comunicação e disseminação; identificação de
disparidades; aceleração da investigação metodológica centrada nos doentes22.
Sabe-se que os ensaios randomizados e controlados (RCTs) são o gold
standardpara determinar a eficácia e a segurança dos fármacos, mas também têm
algumas limitações. Os dados da CER derivados dos RCTs podem não permitir
comparações efetivas entre tratamentos, havendo quem acredite que a CER poderá
identificar as características clínicas que predizem qual a intervenção que
poderá ser mais benéfica num doente23, assim como as subpopulações de doentes
que mais provavelmente beneficiam de uma intervenção e não de outra. Sendo uma
área em grande desenvolvimento a CER tem, como seria de esperar, benefícios e
prejuízos. E se é verdade que pode permitir eliminar intervenções que não
tenham benefícios, e tem impacto na inovação de fármacos, há opiniões díspares
quanto à sua influência na medicina personalizada. Nesta área debatemo-nos com
a dificuldade de mudar o comportamento de médicos e doentes e, por vezes, com a
ausência de lideranças esclarecidas. Parece-nos, no entanto, claro que a CER,
em íntima relação com a epidemiologia, tem potencialidades para melhorar
outcomes e diminuir custos o que é uma garantia para o seu natural
desenvolvimento.
