Recém-nascido no Serviço de Urgência: casuística do ano 2011 de um Centro
Hospitalar
INTRODUÇÃO
Para os pais, receber um recém-nascido (RN) é enfrentar novos desafios. O
período neonatal é uma fase de sucessivas descobertas, mas simultaneamente de
dúvidas e preocupações acrescidas quer de carácter médico, quer no âmbito da
puericultura. Vários estudos mostram a crescente tendência dos pais para
procurarem respostas às suas múltiplas questões nos Serviços de Urgência (SU)
Pediátrica(1-3).
Alguns dos fatores que parecem contribuir para a insegurança materna neste
período de adaptação são a alta precoce após o parto, com consequente redução
do tempo de esclarecimento das puérperas na maternidade, o atraso na primeira
consulta nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), muitas vezes motivado pela não
atribuição de Médico de Família, a idade materna inferior a 21 anos e a
primiparidade. Do mesmo modo, as alterações sociais das últimas décadas, com
tendência à criação de pequenos núcleos familiares, nomeadamente monoparentais,
sem o apoio e partilha de experiências da família alargada podem favorecer a
sensação de isolamento face a essa nova realidade que é ter um recém-nascido em
casa(1,3,4).
Por outro lado, salientam-se as características particulares desta faixa
etária, em que o RN enfrenta importantes adaptações fisiológicas à vida extra-
uterina. A imaturidade e inespecificidade dos sintomas exige um maior nível de
alerta para a suspeição de doenças potencialmente graves, por parte dos
profissionais de saúde.
No sentido de otimizar os recursos e os serviços oferecidos a esta população e
evitar a exposição desnecessária dos RN a doenças infeciosas transmissíveis
existentes no ambiente hospitalar, é fundamental que os pais estejam
convenientemente informados das características normais de um recém-nascido
saudável, bem como dos sinais de alarme(5).
OBJETIVOS
Caracterizar as admissões de RN no SU num período de 12 meses. Identificar
situações de recurso ao SU que poderiam ser evitadas, adequar estratégias que
permitam reduzir a proporção de atendimentos desnecessários no período neonatal
e rever as condições de atendimento no SU, de forma a minimizar a exposição dos
RN a potenciais agentes infeciosos.
MATERIAL E MÉTODOS
Análise retrospetiva dos episódios de urgência dos RN que recorreram a um
Hospital Nível 2 entre Janeiro e Dezembro de 2011. As variáveis analisadas
foram: idade, sexo, motivo de vinda à urgência, referenciação, meios auxiliares
de diagnóstico, diagnóstico, terapêutica e destino. As informações colhidas
foram registadas numa base de dados utilizando o programa informático Microsoft
Office Excel 2007®. Foi também utilizado o programa estatístico SPSS 20.0,
comparando-se dados qualitativos através do teste de qui-quadrado. Aceitou-se
como nível de significância um valor de p<0,05.
RESULTADOS
Caracterização da população
No período em estudo ocorreram 37479 admissões no SU Pediátrico. Destas, 493
integravam-se no período neonatal. No total foram admitidos 394 RN, no entanto,
79 recorreram ao SU por mais do que uma ocasião (61 RN duas vezes, 16 RN três
vezes e dois RN quatro vezes).
Do total de RN, 329 (84%) nasceram no Centro Hospitalar do Baixo Vouga.
Não se verificou um padrão de distribuição sazonal. Ocorreu um maior número de
visitas no mês de Março (Gráfico_1).
A maioria dos RN era do género masculino (54%). A mediana das idades de recurso
foi de 13 dias. Não se assistiu a uma diminuição progressiva do recurso à
urgênciaao longo do período neonatal. Registaram-se mais admissões (38%) na
segunda semana de vida e menos (26%) na terceira (Gráfico_2).
O tipo de parto foi conhecido em 369 RN, 66% ocorreu por via vaginal (39%
eutócico e 27% por fórceps e/ou ventosa). Os restantes foram por cesariana.
Obteve-se informação relativa à idade gestacional em 372 RN. Destes, 91,2% eram
de termo. Quanto à alimentação, conseguiu apurar-se em 350 RN e 75% faziam
leite materno em exclusivo na data de admissão no SU.
Relativamente às características maternas, foi conhecida a idade em 363 mães,
sendo a mediana de 30 anos (mínimo 16, máximo 46 anos) e 8,6% tinham idade
inferior a 21 anos. Cinquenta e oito por cento das mães eram primíparas (217/
371). Apenas se obteve informação acerca da escolaridade em 238 mães, sendo que
52,9% apresentavam habilitações superiores ao 9º ano de escolaridade (Tabela
1).
Referenciação ao SU
A iniciativa da visita ao SU foi dos pais em 80% (394/493) das admissões. Os
restantes casos foram referenciados por profissionais de saúde: centro de saúde
(49), reavaliação de crianças já observadas previamente no hospital (30),
pediatra assistente(9) e outro profissional de saúde, incluindo a linha Saúde
24 (11).
Motivo de recurso ao SU
Os motivos de admissão foram divididos em sete grupos: gastro-intestinais
(29%), cutâneo-mucosos (18%), icterícia (16%), respiratórios (14%), choro
(6%), febre (2%), outros motivos (14%), (Tabela_2).
Exames auxiliares de diagnóstico
Não foi realizado qualquer exame auxiliar de diagnóstico (EAD) em 56% das
admissões.
As restantes crianças realizaram: avaliação de bilirrubina transcutânea (24%),
análise de urina (23%), análises de sangue (19%), pesquisa de Vírus Sincicial
Respiratório (VSR) nas secreções respiratórias (16%), cultura de exsudato
ocular (5%), radiografia torácica (2,5%), análise de líquido cefalo-raquidiano
(1,5%), entre outros (9%).
Verificámos que foi realizado maior número de EAD nos RN referenciados por
profissionais de saúde do que nos levados por iniciativa dos pais (p<0,05).
Diagnósticos (Tabela_3)
Os principais diagnósticos aquando da alta foram icterícia (37,9%), sendo que
18/77 necessitaram de fototerapia. Seguiram-se as infeções respiratórias:
rinofaringites (29,1%) e infeções respiratórias das vias aéreas inferiores
(10,3%). Posteriormente salientam-se as cólicas do primeiro trimestre (19,7%),
falsa diarreia/obstipação do RN (16,5%), alterações não patológicas do coto
umbilical (13,7%), incluindo granulomas e aspeto exsudativo após a queda, sem
sinais inflamatórios e refluxo gastro-esofágico (12,9%).
Os 11 RN que foram admitidos por febre tiveram os seguintes diagnósticos na
alta: Pielonefrite aguda por E. coli(4), Sépsis (3), Infeção vírica provável
(2), Meningite (1) e Bronquiolite (1).
Terapêutica
Foi instituída terapêutica em 18% dos RN, da qual se destaca: fototerapia,
antibioterapia, antivírico (aciclovir), oxigenoterapia e fluidoterapia.
Nos restantes casos salientam-se os conselhos de puericultura dados aos pais,
nomeadamente tranquilização da família, ensino da técnica de aleitamento
materno e medidas anti-refluxo.
Orientação
Dos RN observados, 76% tiveram alta para o domicílio. Foram internados 18%
pelos seguintes motivos: 29 por infeção respiratória (20 dos quais com pesquisa
positiva para VSR nas secreções respiratórias), icterícia com necessidade de
fototerapia (18), ALTE/engasgamento (9), vómitos/refluxo gastro-esofágico
(RGE) (8), dificuldades alimentares (7), pielonefrite (6), sépsis (3), má
progressão ponderal (1), gastroenterite aguda por rotavírus (1), varicela (2),
meningite (1), traumatismo crânio-encefálico
(1), abcesso sacrococcígeo (1), hipotermia (1) e fissura anal (1). Dezoito RN
(5%) foram reavaliados no SU, dois foram referenciados à Consulta de Pediatria
por fratura da clavícula e diminuição da mobilidade do membro superior, um para
a Consulta de Fisiatria por paralisia do plexo braquial, um para a Consulta de
Cirurgia por hérnia inguinal e um para a Consulta de ORL por otite média aguda.
Foi necessária a transferência para Hospital Nível 3 de 1% dos casos: três RN
por apresentarem hérnia inguinal encarcerada, um por apneias em contexto de
infeção respiratória por VSR, um por convulsões e outro RN com fenda palatina,
por hemorragia bucal.
Comparando as admissões dos RN por iniciativa dos pais, com os que foram
referenciadas por profissionais de saúde, verificámos que não houve diferença
estatisticamente significativa no número de internamentos.
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
O recurso à urgência hospitalar no período neonatal muitas vezes não tem
justificação clínica, podendo a maioria das situações ser orientada nos CSP.
Neste estudo, a afluência de RN ao SU representou cerca de 1% do total de
crianças admitidas.
Os principais motivos de consulta foram relacionados com a puericultura e
patologia benigna do RN, em 57% das visitas, o que está de acordo com outros
estudos nacionais e internacionais(1,2,4,5).
Dos RN observados, 76% tiveram alta para o domicílio e em 82% não houve
necessidade de instituir terapêutica, o que mais uma vez reforça o facto de não
corresponder a patologia com necessidade de resolução num SU. Foram internados
18% dos RN, número ligeiramente superior aos 11% obtidos por Cunha et alnoutro
estudo publicado no nosso país.
A percentagem de internamentos foi semelhante nos referenciados e nos não
referenciados. No entanto, o número de EAD foi muito superior nos referenciados
(67%/38%), obtendo-se uma relação estatisticamente significativa, o que parece
apoiar a utilidade de uma triagem pré-hospitalar (nomeadamente nos CSP). O
facto de ocorrer este elevado número de recursos desnecessários, coloca o RN em
risco de contrair doenças infeciosas e consome tempo aos profissionais de
saúde, que em contexto de urgência deveriam estar disponíveis para resolução de
situações clinicamente mais graves.
As razões desta afluência ao SU podem ser várias. Contudo, a inexperiência
parental parece ser uma das possíveis justificações. A maioria das crianças
(66%) nasceu por via vaginal, o que determina menor duração do internamento na
maternidade, podendo implicar menos oportunidades de esclarecimento.
Constatámos também que a maioria das mães são primíparas, mas têm idade
superior a 21 anos e um nível de escolaridade médio/alto, ao contrário de
outros estudos(1,2).
Salientamos as limitações desde estudo inerentes à análise retrospetiva não
tendo sido possível recolher informação para a totalidade dos RN acerca das
características da população, o que o torna menos preciso.
Apesar de tudo, a inespecificidade de sintomas nesta faixa etária exige um
nível de alerta especial para as situações potencialmente graves. Neste
sentido, foram reavaliados vários RN (8%) que tinham sido observados
inicialmente na maternidade ou no SU. Podemos questionar este número
considerável de reavaliações no SU, tendo em conta o risco de doenças
nosocomiais num grupo etário tão vulnerável. No entanto, é de referir que nos
casos de icterícia, as crianças seguem imediatamente para a Unidade de Cuidados
Intermédios Neonatais onde é avaliada a bilirrubina transcutânea. Nos restantes
RN tenta-se que o tempo de permanência no SU seja o mínimo e que fiquem mais
resguardados das patologias infeciosas.
Assim, salientamos a importância de investir no esclarecimento e apoio dos pais
durante a gravidez e no período neonatal, em ambulatório, nomeadamente através
de visitas domiciliárias e aconselhamento telefónico.
É também importante apostar na formação dos profissionais de saúde que intervêm
de forma ativa nos primeiros tempos de vida da criança (maternidade, CSP, entre
outros). Consideramos fundamental uma boa articulação entre os CSP e os
hospitalares.
