Caso dermatológico
QUAL O SEU DIAGNÓSTICO?
Criança do sexo feminino, com dois anos de idade, sem antecedentes pessoais e
familiares relevantes. Vive com os pais e uma irmã em meio urbano, com boas
condições sócio-económicas. Sem animais domésticos. Segunda a mãe, a criança
apresentava uma lesão anular ligeiramente pruriginosa localizada na região
vulvar, com quatro semanas de evolução. A criança foi inicialmente observada em
Pediatria sendo medicada para uma dermatite irritativa das fraldas. Por aumento
progressivo da lesão a criança foi referenciada à consulta de dermatologia
(Figura_1).
Ao exame objetivo observava-se uma placa eritematosa, policíclica com centro
claro e bordo elevado ocupando toda a área vulvar. O restante exame objetivo
era normal.
Qual o seu diagnóstico?
DIAGNÓSTICO
A observação de uma placa eritematosa anular com centro mais claro e
crescimento centrífugo sugere o diagnóstico de uma tinha do corpo.
COMENTÁRIOS
A dermatite irritativa das fraldas é realmente uma das afeções cutâneas mais
frequentemente observada em crianças da primeira infância, sobretudo nos países
desenvolvidos. Estima-se que afeta entre 25-65% das crianças(1,2). Embora possa
ocorrer em qualquer idade é mais frequente entre os 6 e os 12 meses de idade e
clinicamente caracteriza-se por um eritema confluente de aspeto brilhante, que
varia de intensidade ao longo do tempo. Atinge sobretudo as áreas de maior
contato com as fraldas, poupando carateristicamente as pregas, esboçando uma
imagem em W. Existem vários fatores que parecem estar implicados na sua
fisiopatologia (hiperhidratação, fricção, temperatura elevada, irritantes
químicos, a urina e as fezes), podendo por vezes originar quadros clínicos
graves, recorrentes e resistentes à terapêutica(3). São esses os casos que
realmente devem ser referenciados para a Dermatologia. A melhoria na qualidade
do material das fraldas têm contribuído nos últimos anos para uma diminuição da
dermatite irritativa das fraldas e por essa razão existem várias hipóteses de
diagnósticos diferenciais que devem ser colocados, como a dermatite de contacto
alérgica, candidose, dermatite seborreica, dermatite atópica, psoríase e as
dermatofitoses. A dermatitte de contato alérgica é pouco comum em crianças com
menos de dois anos de idade(4). Clinicamente caracteriza-se por lesões
simétricas nas faces laterais das nádegas, padrão em Lucky Luke (coldre das
pistolas). A candidose é uma infeção fúngica por Candida albicans,provocada
pelo ambiente húmido e quente da fralda(5). Caracteriza-se por um eritema
vermelho vivo brilhante e lesões em colarete satélites localizadas nas pregas.
A dermatite seborreica é mais frequente no 1 º mês de vida e geralmente
observamos um eritema com descamação, mas ausência de lesões satélites. A
Dermatite atópica raramente afeta a área das fraldas, no entanto deve ser
considerada em crianças com lesões crónicas e história pessoal de dermatite
atópica. A psoríase é rara em crianças. O aparecimento de lesões na área da
fralda sugere geralmente uma resposta a um traumatismo crónico (fenómeno de
Koebner).
Nesta caso em particular, a clínica sugere o diagnóstico de uma dermatofitose.
As infeções fúngicas estão entre as doenças infeciosas mais frequentes
observadas na prática clínica de um Dermatologista(6). A constante modificação
dos hábitos sociais em meio urbano, como maior acessibilidade a piscinas e
balneários, o aumento do número de animais domésticos têm contribuído para um
aumento das infeções fúngicas em crianças e adolescentes.
As dermatofitias, ou tinhas, são causadas por fungos que crescem em estruturas
queratinizadas da epiderme, cabelos e unhas.
As infeções fúngicas são contagiosas e podem ser transmitidas por contato
direto, pelo solo ou por objetos como por exemplo, pentes, roupas e superfícies
de chuveiros ou piscinas. Também podem ser transmitidas pelo contato com
animais domésticos portadores do fungo ou infetados.
A apresentação clínica das dermatofitias varia com a localização anatómica, mas
também com o estado imunológico do hospedeiro, fatores ecológicos e
epidemiológicos dos dermatófitos. Pode variar desde uma descamação discreta até
reação inflamatória exuberante no local da infeção.
As lesões cutâneas de uma tinha do corpo geralmente caracterizam-se por manchas
eritematosas, arredondadas, anulares ou policíclicas, de tamanho variável, bem
delimitadas e cobertas por descamação branca fina. O bordo geralmente é mais
eritematoso e elevado, e as lesões têm geralmente um crescimento centrífugo. O
prurido é muito variável.
Apesar do diagnóstico ser clínico, a resposta ao tratamento com antifúngicos
corrobora o diagnóstico clínico, que em caso de dúvidas pode ser confirmado por
exame microscópico direto e cultura.
Na ausência de tratamento adequado a infeção pode ter uma evolução clínica
persistente. O tratamento com antifúngicos tópicos, como ostriazóis, imidazóis
e alilamina, geralmente são eficaz(7). Os antifúngicos sistémicos (itraconazol,
terbinafina), devem ser reservados para casos com lesões extensas e resistentes
aos antifúngicos tópicos, com as dividas reservas específicas para este grupo
etário.
